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Laurea in Infermieristica Corso integrato cronicità-disabilità

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Laurea in Infermieristica Corso integrato cronicità-disabilità. DIAGNOSTICA E PROGETTO TERAPEUTICO (LEZIONE 2). PROGRAMMA DELLE LEZIONI. DIAGNOSTICA - Parte 1° A. Principali segni e sintomi: interessamento articolare e viscerale in corso di malattia cronicamente evolutiva

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laurea in infermieristica corso integrato cronicit disabilit

Laurea in InfermieristicaCorso integrato cronicità-disabilità

DIAGNOSTICA E PROGETTO TERAPEUTICO

(LEZIONE 2)

diagnostica parte 1 a
DIAGNOSTICA - Parte 1° A
  • Principali segni e sintomi: interessamento articolare e viscerale in corso di malattia cronicamente evolutiva
  • Ruolo delle indagini strumentali e di laboratorio: tempistica di esecuzione e interpretazione
caratteri dell infiammazione
Caratteri dell’infiammazione

INFIAMMAZIONE

dolor

calor

rubor

tumor

dolor

slide5

dolor

spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata ad un danno tissutale effettivo o potenziale, o descritta in termini di un simile danno

(Merskey, IASP 1979)

slide6

Spiacevole esperienza

  • sensoriale ed emotiva
slide7

Spiacevole esperienza

  • sensoriale ed emotiva
  • associata ad un danno tissutale
      • effettivo
      • o potenziale
slide8

Spiacevole esperienza

  • sensoriale ed emotiva
  • associata ad un danno tissutale
      • effettivo
      • o potenziale
  • o descritta in termini di un simile danno
determinanti del dolore in corso di malattia reumatica
Determinanti del dolore in corso di malattia reumatica
  • Artriti
  • Artrosi
  • Connettiviti
  • R.abarticolari
  • Lesioni ossee
  • …………….….
  • Fibromialgia
  • R.psicogeno
  • …………….….

PLASTICITY

GATE CONTROL

slide11

percezione

modulazione

trasmissione

trasduzione

FISIOLOGIA DEL DOLORE

slide12

percezione

Gatecontrol

modulazione

trasmissione

trasduzione

FISIOLOGIA DEL DOLORE

slide13

percezione

modulazione

NEURONALPLASTICITY

trasmissione

trasduzione

FISIOLOGIA DEL DOLORE

slide14

Autosensitization and Wind-up

Peripheral and Centralsensitization

PersistentPathologicalPain

Clifford J. Woolf, et al. Neuronal Plasticity: Increasing the Gain in Pain.Science 2000;288 :1765 -8

peripheral sensitization

PeripheralSensitization (autosensitization)

Peripheral sensitization

Activation

Heath

Mechanical

Chemical

VR1

Ca2+

Externalstimuli

mDEG

voltagegatedsodiumchannels

P2X3

generatorpotentials

actionpotentials

Preattivazione

PeripheralSensitization (heterosensitization)

Modulation

VR1

Externalstimulus

Heath

PKA

PKCε

Sensitizingstimulus

SNS/PN3

PGE2 & Bradykinin

EP BK

Abbassamento della soglia di eccitazione

modification
Modification
  • Modificazioni periferiche
    • Aumento, a seguito di uno stimolo flogistico, della sintesi di proteine transduttrici (VR1, SNS) e della sintesi di sostanza P e del BDNF (brain-derivedneurotrophicfactor)
    • Aumento dell’espressione di geni costitutivi e induzione di nuovi geni
    • Ristrutturazione delle fibre A e C, (in particolare nel dolore neuropatico)
  • Modificazioni centrali
    • Aumento, a seguito dello stimolo flogistico periferico, dei recettori neuronali del corno posteriore deputati alla trasmissione dello stimolo algogeno
    • Riduzione degli interneruoni inibitori per perdita di attività o lesione strutturale

SNS/PN3

 gene expression

Abnormalsensitivity

VR1

Substance P

BDNF

Expression in A-fibersofC-fibermarkers

Phenotypeswitching

epidermis

C-fiber loss

Denervation

vie ascendenti del dolore
Vie ascendenti del dolore

Talamo

Nuclei

Posterori

Nuclei

InterLaminari

Nucleo

VentroPosteroLaterale

Sostanza reticolare

VIE ASCENDENTI MONOSINAPTICHE

VIA ASCENDENTE POLISINAPTICA

Fascio paleospinotalamico

Fascio neospinotalamico

AFFERENZA NOCICETTIVA

controllo discendente inibitorio
Controllo discendente inibitorio
  • Gli oppiacei endogeni (endorfina, enkefalina, dinorfina) esplicano un azione selettiva sulla neurotrasmissione centrale a livello pre-sinaptico e post-sinaptico.
  • • L’inibizione pre-sinaptica blocca il rilascio di sostanza P nelle lamine delle corna posteriori, mentre a livello post-sinaptico, in altre strutture del SNC, innalzano la soglia di stimolazione determinando iperpolarizzazione.
fattori di attivazione periferica
Fattori di attivazione periferica

Il danno tissutale determina

  • Rilascio di mediatori della flogosi
    • Tessuti (bradichinina, metaboliti dell’ac. arachidonico, NO, istamina, serotonina, protoni)
    • Cellule immunitarie (NGF, citochine: IL1β,TNF-α)
    • Fibre nervose (sostanza P, neurochinine A e B, CGP)
  • Infiammazione neurogenica
  • Attivazione diretta o indiretta dei nocicettori
controllo farmacologico del dolore nocicettivo
Controllo farmacologico del dolore nocicettivo

Oppiacei

α2-agonisti

Anestetici locali Oppiacei

α2-agonisti

Anestetici locali Antinfiammatori

Anestetici locali

dolore neuropatico non nocicettivo
Dolore neuropatico (non-nocicettivo)

6.7.3 Dolore neuropatico

Il dolore neuropatico, che si verifica quando è presente un danno al tessuto nervoso, comprende nevralgia post erpetica, dolore dell’arto fantasma, sindrome dolorosa regionale (causalgia e distrofia simpatica riflessa), neuropatie da compressione, neuropatie periferiche (dovute per esempio a diabete, tumori ematologici maligni, artrite reumatoide, etilismo, abuso di farmaci), traumi, dolore centrale (per esempio in seguito a infarto, danni al midollo spinale e siringomielia) e dolore idiopatico. Il dolore compare in un’area con deficit sensitivo e può essere descritto come bruciante, a fitte e con sensazione di scottatura, inoltre è accompagnato spesso da dolore non associato a stimoli nocivi (allodinia).

origine del dolore neuropatico non nocicettivo
Origine del dolore neuropatico(non-nocicettivo)

Dolore neuropatico periferico

3° neurone

midollo

Dolore neuropatico periferico - centrale

2° neurone

  • Lesione a carico del 1° neurone da:
  • sensibilizzazione dei nocicettori
  • neurinoma
  • dismielinosi

1° neurone

Dolore neuropatico centrale

origine del dolore neuropatico non nocicettivo1
Origine del dolore neuropatico(non-nocicettivo)

Dolore neuropatico periferico

3° neurone

midollo

Dolore neuropatico periferico - centrale

2° neurone

  • lesione tra il ganglio della radice dorsale ed il rispettivo terminale centrale (dolore da deafferentazione).

1° neurone

Dolore neuropatico centrale

origine del dolore neuropatico non nocicettivo2
Origine del dolore neuropatico(non-nocicettivo)

Dolore neuropatico periferico

3° neurone

midollo

Dolore neuropatico periferico - centrale

2° neurone

  • lesione a livello del SNC ovvero ad un livello compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla corteccia

1° neurone

Dolore neuropatico centrale

dolore psicogeno
Dolore psicogeno

E’ un dolore dovuto ad una anomala interpretazione di messaggi percettivinormalmente avviati e condotti

Dolore psicosomatico dolore muscolo-tensivo

Dolore psicogeno propriamente detto

Conversion pain

Hallucinatory pain

caratteristiche del dolore
Caratteristiche del dolore
  • Andamento del dolore
    • Durata
    • Variazioni circadiane
  • Localizzazione del dolore
    • Sede
    • Irradiazione
andamento nel lungo termine
Andamento nel lungo termine

artrite

artrosi

sciatica

catameniale

gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic gen feb mar apr mag

slide28

Tumor

Rubor

Calor

cause della tumefazione
Cause della tumefazione

Versamento articolare

slide32

Cause della tumefazione

Noduli reumatoidi

Tofi gottosi

distribuzione del sintomo
Distribuzione del sintomo
  • Localizzazione per sede (grandi-piccole articolazioni)
  • Distribuzione (simmetrica-asimmetrica)
  • Numerosità
diagnostica parte 1 b
DIAGNOSTICA - Parte 1° B
  • Principali segni e sintomi: interessamento articolare e viscerale in corso di malattia cronicamente evolutiva
  • Ruolo delle indagini strumentali e di laboratorio: tempistica di esecuzione e interpretazione
comorbidit in corso di artrite reumatoide
Comorbidità in corso di artrite reumatoide

Diabete

Mal.cardiovascolari

7%

35%

8%

Tireopatie

Ipertensione

9%

15%

Ulcere GI

17%

19%

BPCO et al.

App.genitourinario

80% dei pazienti ricoverati

per AR presenta comorbidità

M.Parodi et al., 2005

imaging
imaging

Sindrome di Caplan

Artrite reumatoide + pneumoconiosi (antracite, silice, asbesto)

imaging1
imaging

Dermatomiosite con Ac.anti-sintetasi

imaging2
imaging

Honeycomb

in corso di Sindrome da Ac.anti-sintetasi

interessamento renale
Interessamento renale
  • Artriti
    • Gotta (39%)
  • Connettiviti
    • LES (50%)
    • Sindrome sclerodermica (5-47%)
  • Vasculiti
    • Granulomatosi di Wegener (15%)
    • Panarterite nodosa (35%)
    • Porpora di Shonlein-Henoch (40%)
    • Poliangioite microscopica (79-100%)
il rene gottoso
Il rene gottoso
  • Esito tardivo, dovuto alla deposizione dei cristalli di urato monosodico nell’interstizio
  • Si manifesta con una modesta proteinuria, con ridotta capacità di concentrare le urine e può evolvere verso l’insufficienza renale
  • La nefrolitiasi è conseguente più all’incapacità di escrezione del rene, che alla iperuricemia
  • Il rischio di formazione di calcoli renali è nel gottoso 1000x rispetto al normale
evoluzione del danno articolare in corso di artrite reumatoide
Evoluzione del danno articolare in corso di artrite reumatoide

Fig. A: Articolazioni normali (3/1989);Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli spazi articolari (11/1990);Fig. C: Numerose piccole erosioni e chiaro restringimento degli spazi articolari (3/1992);Fig. D: Erosioni multiple con marcata riduzione degli spazi articolari (11/1993);Fig. E: Erosioni multiple con alterazioni distruttive. Rimangono piccole parti delle superfici articolari (1/1995);Fig. F: Completa distruzione delle superfici articolari prossimali e distali (6/1996).

diagnostica parte 2
DIAGNOSTICA – Parte 2°
  • Principali segni e sintomi: interessamento articolare e viscerale in corso di malattia cronicamente evolutiva
  • Ruolo delle indagini strumentali e di laboratorio: tempistica di esecuzione e interpretazione
slide49

Quando fare gli esami ?

Che esami fare ?

quando fare gli esami
Quando fare gli esami ?
  • In un paziente che presenta un’artrite (tumefazione persistente, senza causa scatenante)
  • Nel sospetto di una connettivite – vasculite
che esami fare
Che esami fare ?
  • VES
  • PCR
  • Fibrinogeno
  • ………
  • Emocromo
  • Elettroforesi proteica

Infiammazione ?

che esami fare1
Che esami fare ?
  • Uricemia e uricuria
  • RA test
  • Ac. anti-CCP
  • HLA di 1° e 2° classe
  • ANA, ENA, ANCA
  • Complementemia

Artrite microcristallina?

Artrite primaria ?

Connettivite ?

che esami fare2
Che esami fare ?
  • Funzionalità epatica
  • Funzionalità renale
  • Funzionalità cardiovascolare
  • Rischio infettivo

Diagnosi → Valutazione del rischio iatrogeno

quale indagini fare
Quale indagini fare ?
  • Imaging
    • RX tradizionale
    • Ecografia
    • Risonanza Magnetica
    • TAC
    • Scintigrafia ossea
    • Capillaroscopia
ecografia
Ecografia

Liquido

sinoviale

Ipertrofia

sinoviale

diagnostica per immagini rnm
Diagnostica per immagini: RNM
  • È uno strumento utile nella diagnostica della sacroileite
  • Consente di valutare le prima fasi flogistiche (frecce bianche)
  • Fornisce una maggiore definizione del danno erosivo (freccia gialla)
diagnostica per immagini scintigrafia ossea
Diagnostica per immagini: scintigrafia ossea
  • Utilizzata frequentemente nel sospetto di spondiloartrite
  • Seppure non sia uno strumento diagnostico validato
  • È importante considerare un rapporto SI / S > 1.6
quando fare gli esami1
Quando fare gli esami ?
  • Per monitorare la malattia o la terapia
evoluzione del danno rx
Evoluzione del danno RX
  • Alla diagnosi
  • All’inizio della terapia
  • A distanza di 1-2 anni
  • Al momento della modifica del progetto di cura
controlli di laboratorio
Controlli di laboratorio
  • Alla diagnosi
  • Alla programmazione della cura
  • Nel follow up della cura
terapia parte 1
TERAPIA – Parte 1°

PROGETTO TERAPEUTICO

  • La rete assistenziale per il malato reumatico
  • Programmazione e gestione del programma terapeutico: terapia medica e fisica
  • Economia articolare
identificazione degli obiettivi
Identificazione degli obiettivi

L’obiettivoprimariosi identifica nel miglioramento della qualità della vita del malato reumatico

perch una rete integrata assistenziale per l artrite reumatoide
Perché una Rete Integrata Assistenziale per l’artrite reumatoide

Assistenza continua

Frequenti visite ambulatoriali

Ripetute ospedalizzazioni

Malattia a carattere rapidamente evolutivo

Diagnostica precoce

Programmi terapeutici articolati

Monitoraggio della malattia e del trattamento

conseguenze economiche di una gestione non coordinata

Spese reiterate

per la diagnostica

Diagnosi tardiva

Programma terapeutico

non ottimale

Spese inutili

per interventi non mirati

Spese maggiorate

per la gestione di un

handicap evoluto

Evoluzione del danno

Conseguenze economiche di una gestione non coordinata
necessario uno strumento che
… è necessario uno strumento che:
  • garantisca un’assistenza integrata del malato
  • mirato alla soluzione del problema nella sua interezza
  • con un follow-up continuo del paziente nell’arco dell’intera malattia

… non più come sommarsi di momenti isolati di intervento terapeutico

slide69

Assistenza a domicilio

Ospedalizzazione

In Reumatologia

Area

sociale

Chirurgia

ortopedica

Riabilitazione

Altre

specialità

Rete Integrata di Assistenza

MALATO e

MALATTIA

REUMATICA

CRONICA

… la RIA si pone tra il malato e coloro che devono

prestargli assistenza nelle varie fasi della malattia

le figure coinvolte nell assistenza

Medico di

Medicina Generale

Ortopedico

Reumatologo

Altri specialisti

Fisiatra

Le figure coinvolte nell’assistenza
ruoli del tutor
Ruoli del tutor
  • Coordinatore dei rapporti tra i referenti sanitari
  • Programmatore della tempistica degli interventi assistenziali
  • Gestore del primo intervento di verifica
le singole problematiche nei diversi momenti di malattia
Le singole problematichenei diversi momenti di malattia
  • Rete Integrata di Assistenza a domicilio
  • Rete Integrata di Assistenza riabilitativa
  • Rete Integrata di Assistenza ortopedica
  • Rete Integrata di Assistenza specialistica
  • Rete Integrata di Assistenza sociale
gli obiettivi della rete integrata di assistenza a domicilio
Gli obiettivi della Rete Integrata di Assistenza a domicilio
  • Ridurre i tempi di attesa
  • Ridurre il ricorso all’ospedalizzazione
  • Omogeneizzare gli interventi medici ed assistenziali
  • … contenimento della spesa sanitaria
slide74

Struttura accreditante

REGIONE

Ambulatorio

reumatologico

Assistenza

a domicilio

Ricovero

ospedaliero

ITER PER GRAVITA’ DI MALATTIA

COORDINATO DAL REUMATOLOGO

la necessit di una rete integrata di assistenza riabilitativa

È necessaria una somministrazione

adeguata, da parte di personale

dedicato

La necessità di una Rete Integrata di Assistenza riabilitativa
  • I malati di AR necessitano di un supporto fisioterapico
  • Il ricorso alla FKT consente un risparmio di farmaci
  • Un programma terapeutico integrato comporta una riduzione dei costi sociali di malattia
slide76

Struttura

Riabilitativa

Autonoma

Terapista

Struttura

Riabilitativa

Dedicata

Terapista dedicato

Ortopedico

Fisiatra

Medico di

Medicina

Generale

Reumatologo

ITER PER FASE DI MALATTIA

COORDINATO DAL TUTOR

terapia parte 2
TERAPIA – Parte 2°

PROGETTO TERAPEUTICO

  • La rete assistenziale per il malato reumatico
  • Programmazione e gestione del programma terapeutico: terapia medica e fisica
  • Economia articolare
la cura globale dell artrite reumatoide
La cura globale dell’artrite reumatoide

CONTROLLO

INFIAMMAZIONE

RECUPERO

FUNZIONALE

BENESSERE

DEL

PAZIENTE

ATTENZIONE AI

PROBLEMI PSICOLOGICI

SOCIALI e LAVORATIVI

PREVENZIONE

DEFORMITA’

CONTROLLO

DOLORE

il trattamento dell artrosi
Il trattamento dell’artrosi

Physicians need to help patients appreciate that the diagnosis of osteoarthritis (OA) does not imply inevitable progressive disabilityand declining mobility. A wide variety of treatments are availablefor people with OA. They range from simple educational help to highly technical and skilled physical, medical or surgical procedures. … Several recent publicationshave reviewed the treatment of OA, and …

Dieppe P and Buckwalter JA

in Rheumatology, 1998

linee guida eular 2003 tollerabilit dei diversi trattamenti

Acupuncture

Acetaminophen

NSAID’s

Opioid analgesic drugs

Psychotropic drugs

Chondroitin

Diacerein

Education

Electromagnetic

Exercise

Glucosamine

Herbal remedies

IA-CS injections

IA HA injections

Joint lavage

Laser treatment

Nutrients

Orthotics-knee bracing

Orthotics

Orthotics-insoles

Sex hormones

Spa /hydrotherapy

Topical capsaicin

Topical NSAID’s

Transcutaneous electrical

Telephone contact

Ultrasound treatment

Vitamins and minerals

Weight loss

Arthroscopy

Osteotomy

Total joint replacement

Cartilage transplantation

Linee guida EULAR 2003 tollerabilità dei diversi trattamenti
terapia parte 3
TERAPIA – Parte 3°

PROGETTO TERAPEUTICO

  • la rete assistenziale per il malato reumatico
  • Programmazione e gestione del programma terapeutico: terapia medica e fisica
  • Economia articolare
centralit dell ea
Centralità dell’EA

CONTROLLO

INFIAMMAZIONE

TERAPIA

RRFF

TERAPIA

MEDICA

TERAPIA

DI

SOSTEGNO

RECUPERO

FUNZIONALE

CONTROLLO

DOLORE

ECONOMIA

ARTICOLARE

ATTENZIONE AI

PROBLEMI PSICOLOGICI

SOCIALI e LAVORATIVI

PREVENZIONE

DEFORMITA’

gli obiettivi dell economia articolare
Gli obiettivi dell’economia articolare
  • Miglioramento della qualità della vita
      • LIMITARE L’EVOLUZIONE DEL DANNO
      • UTILIZZARE CORRETTAMENTE L’ARTICOLAZIONE
economia articolare
Risparmio

evitare gli effetti nocivi del movimento

Efficiente utilizzo

movimenti corretti

utilizzo di strumenti all’uopo costruiti

Economia articolare ?

… economia articolare è risparmioed efficiente utilizzodelle risorse articolari residue

fattori che determinano le deformit
Fattori che determinano le deformità
  • Proliferazione della membrana sinoviale
  • Alterazioni del liquido sinoviale
  • Lesioni della cartilagine
  • Lesioni dell’osso
  • Lesioni delle strutture abarticolari
          • capsula
          • muscoli e tendini
          • legamenti
le metacarpo falange
Articolazioni condiloidee

Mobilità omnidirezionale

Contenimento capsulo-ligamentoso e dei tendini dei muscoli interossei, flessori ed estensori

Le metacarpo-falange
le interfalangee
Articolazione di tipo trocleare

Puleggia  solchi glenoidei

Mobilità secondo un solo asse

Contenimento delle strutture osteocartilaginee

Le interfalangee
meccanismi d azione
Profilassi primaria del danno: evitare uno scorretto carico di lavoro articolare

Profilassi secondaria del danno: utilizzo di movimenti e prese corrette

Meccanismi d’azione

Presa

termino-terminale

Presa

subtermino-laterale

quali malattie come e quando
Quali malattie, come e quando
  • Quasi tutte le malattie reumatiche possono trarre beneficio dall’economia articolare
  • Il programma terapeutico deve essere personalizzato
  • Prima è meglio, ma non sempre è conveniente iniziare all’esordio della malattia
come si attua l economia articolare
Come si attua l’economia articolare
  • Strumenti
      • tutori
      • attrezzi facilitanti
  • Scuola di economia articolare (educazione alla gestualità)
come si attua l economia articolare1
Come si attua l’economia articolare
  • Strumenti
      • tutori
      • attrezzi facilitanti
  • Scuola di economia articolare (educazione alla gestualità)
gli strumenti gli attrezzi facilitanti
Gli strumenti: gli attrezzi facilitanti
  • Funzioni
      • semplificare il movimento
      • renderlo più efficiente: riducendo il carico e modificando le linee di forza
  • Applicazione in rapporto alle necessità ed alle possibilità
  • Classificati in funzione dell’attività da svolgere
l utilizzo degli attrezzi facilitanti
L’utilizzo degli attrezzi facilitanti
  • Per la cura della persona
    • lavarsi, vestirsi, ecc.
  • Per il nutrimento
    • cucinare, mangiare e bere, ecc.
  • Per le attività domestiche
    • pulsanti, lavare e stirare, pulire
  • Per la vita di relazione
    • bastoni, sedie, riposo, serrature, hobby, ecc.
l utilizzo degli attrezzi facilitanti1
L’utilizzo degli attrezzi facilitanti
  • Per la cura della persona
    • lavarsi, vestirsi, ecc.
  • Per il nutrimento
    • cucinare, mangiare e bere, ecc.
  • Per le attività domestiche
    • pulsanti, lavare e stirare, pulire
  • Per la vita di relazione
    • bastoni, sedie, riposo, serrature, hobby, ecc.
l utilizzo degli attrezzi facilitanti2
L’utilizzo degli attrezzi facilitanti
  • Per la cura della persona
    • lavarsi, vestirsi, ecc.
  • Per il nutrimento
    • cucinare, mangiare e bere, ecc.
  • Per le attività domestiche
    • pulsanti, lavare e stirare, pulire
  • Per la vita di relazione
    • bastoni, sedie, riposo, serrature, hobby, ecc.
l utilizzo degli attrezzi facilitanti3
L’utilizzo degli attrezzi facilitanti
  • Per la cura della persona
    • lavarsi, vestirsi, ecc.
  • Per il nutrimento
    • cucinare, mangiare e bere, ecc.
  • Per le attività domestiche
    • pulsanti, lavare e stirare, pulire
  • Per la vita di relazione
    • bastoni, sedie, riposo, serrature, hobby, ecc.
come si attua l economia articolare2
Come si attua l’economia articolare
  • Strumenti
      • tutori
      • attrezzi facilitanti
  • Scuola di economia articolare (educazione alla gestualità)
il programma di insegnamento
Il programma di insegnamento
  • Selezione del paziente
  • Nozioni di anatomia e di fisiopatologia
  • Gruppi di lavoro
      • per attività da svolgere
      • per gravità di malattia
  • Verifica dell’apprendimento
  • Confronto di esperienze
feed back rapporto docente malato
Feed back (rapporto docente-malato)

insegnamento

apprendimento

apprendimento

cultura

esperienza

la scuola di economia articolare1
La scuola di economia articolare

Scuola

“permanente”

di economia articolare