Akut veseelégtelenség

1. Akut veseelégtelenség Székely Andrea

2. Célkitűzések • Az akut veseelégtelenség definíciója • Esetek megbeszélése • Az AVE diagnosztikája és kezelése • A krónikus veseelégtelenség jellemzői • Esetbemutatásokat felhasználó technikák

3. 1. Eset • 24 éves egyetemista a Dublin maraton után összeesett • A verseny alatt izomgörcsökre panaszkodott és ezek folytatódtak • A kórházi felvételkor kis mennyiségű vörös színű vizeletet ürített • Fizikális vizsgálatnál normális vérnyomás és pulzus • Vizeletvizsgálat 2+ fehérje, 4+ vér • Fénymikroszkóposan vese tubulus öntvények

4. Esetleírás folytatás • Urea 20 mmol/L • Kreatinin 350 micromol/L • Nátrium 140 • Kálium 6.1 • Kálcium 2.01 mmol/l • Foszfát 2.4 mmol/l • Urát 500 micromol/l • Bikarbonát 17 mmol/l • Kreatinin Kinázjelentősen emelkedett

5. Diagnózis • Emelkedett izomenzimek • Feltételezetten a vizeletben myoglobin • Normál méretű és alakú vesék mkét oldalon • Akut veseelégtelenség • Rhabdomyolysis okozta akut tubuláris nekrózis

6. Akut veseelégtelenség kezelése • A veseelégtelenség okának felderítése, más okok kizárása • Intrinsic vesebetegség szepszis okozta elzáródás a háttérben krónikus veseelégtelenség • A Rhabdomyolysis okozta AVE erőteljes volumennövelést igényel (Minek a segítségével?) az acidózis korrekciójával, a vizelet kiválasztásának, vérnyomás, pulzus,légzés és vérgázok, elektrolitok és vesefunkció szoros ellenőrzésével • Még a későn felismert és diagnosztizált ATN is meggyógyul és a normális funkció helyreáll

7. Mi a vese feladata? • Extracelluláriskörnyezet fenntartása • Kiválasztja az anyagcsere melléktermékeit, mint pl. az ureát, kreatinint és a húgysavat • Só, víz és H+ háztartás a tubuláris reabszorpció és kiválasztás segítségével • Hormonal function Ca PO4 via 1,25 cholecalciferol • Szisztémás és vesére ható anyagok: renin angiotenzin 2 prosztaglandin, bradykinin • Vörösvértest-termelés az erythropoetin képzése révén • A lehetséges diszfunkció a vesebetegség ajtájától és kiterjedésétől függ

8. A vesefunkció felmérése • Vér urea • Szérumkreatinin • GFR: a vesefunkció megítélésére használják a klinikumban, de a kiváltó okot nem lehet vele meghatározni • GFR minden nefron filtrációs arányának összege • A változás monitorozására a GFR változása vagy a stabil kreatinin használatos • Kreatinin clearance UCr* V(mls) / PCr, mértékegység: ml/nap • Krómium EDTA gyermekekeben • MAG 3 izotópdetektálás

9. Az urea és a kreatinin mint a veseműködés jelzői • Az urea emelkedhet prerenális veseelégtelenségeben a térfogatváltozás miatt -fokozott tubuláris reabszorbció • Vérveszteség a gasztrointesztinális traktusba • A fehérje katabolizmus túlzott mértékű csökkenése • A kreatinin kevesebb kisebb testtömeg esetén, kis mennyiségű izomszövet • A kreatinin magasabb ha az izomszövet lebomlik • A kreatitinin szabadon filtrálódik a vesében és nem reabszorbeálódik vagy bomlik le, 15% szekretálódik a proximális tubulusba

10. Akut veseelégtelenség

11. 3 A veseelégtelenség fajtái • Prerenális • Olyan okok, amelyek a vese véráramlását csökkentik • Az alacsony hidrosztatikai nyomás a glomerulusokban csökkenti a filtráció mértékét • Postrenális • Vizelet elfolyási akadály • A Bowman tokban emelkedett hidrosztatikai nyomás csökkenti a filtráció mértékét • Intrarenális • A vesék közvetlen károsodása, különösen a glomerulusoké • A kevésbé hatásos felület csökkenti a filtráció mértékét

12. Postrenális Prerenális Intrarenális Szívinfarktus Uréterkő Streptococcus pharyngitis Csoportosítsa az okokat!

13. Postrenális: uréterkő • A követ felépítő anyag gyakran tartalmaz kálcium maradványokat, más anyagok mellett • Ezek a vizelet elakadását okozhatják • A vizelet visszafolyik a vesébe ami a nefronok elzáródásához vezet a nyomás emelkedése miatt

14. Hasonlat • A hasonlatban az uréter a patak • A hódok gátat építenek (uréterkő), ami akadályozza a víz elfolyását • A gát visszafelé tereli a vizet, ami károsítja a környezet lakóit (vesék)

15. Preranális: Miokardiális Infarktus • A szív ereje meggyengül és nem tud elég vért pumpálni a vesékbe • A glomeruláris filtrációs ráta csökken (fellép a veseelégtelenség) • A vesék kompenzálnak azáltal hogy több sót és vizet tartanak vissza, hogy emelkedjék a vérnyomás

16. Hasonlat • A hasonlatban a vért a víz szimbolizálja • Szárazság van (miokardiális infarktus) • A vesék gátként viselkedve tartják meg vizet (vér), amely a túléléshez elegendő vízmennyiséggel látja el az embereket (vagyis vérellátó szövetek)

17. Intrarenális: Glomerulonefritisz • A torok vagy a bőr Streptococcus fertőzése akut posztstreptococcális glomerulonefritiszhez vezethet • A Streptococcus antigének és antitestek komplexet képeznek, amelyek a glomerulushoz kötődnek • A gyulladás gyengíti a vese filtrációs és eliminációs képességét amely kevesebb vizelet kiválasztásához vezet

18. Hasonlat • A hasonlatban a folyó jelképezi a veséket • Az olaj az akut posztstreptococcális glomerulonephritist • A folyó nem tudja kiszűrni a ragadós olajat illetve az olaj szétoszlik • Ezáltal az olaj a folyó körüli természetes élőhelyet megzavarja ami emiatt nem tud megfelelően működni

19. Mi az ami elromolhat (ok)Akut = órák ,napok, hetek • A veseartériából származó vér a glomerulosokba jut -Perfúzió • A glomerulusok ultrafiltrátumaa tubulusokba jut-Glomeruláris betegségek • A tubulusok az ultrafiltrátumból a vizet és a sókat reabszorbeálják és szekretálják -ATN • A vizelet elhagyja a vesét és a vesemedencébe jut, onnan az uréterbe és a húgyhólyagba-Obstrukció

20. Prerenálisbetegség • Prerenális • Bármi ami a vese véráramlását befolyásolja-a keringő térfogat csökkenése okozta hipotenzió vagy tényleges vérveszteség Mennyire hidratált a beteg? Anamnézis és fizikális vizsgálat Családi anamnézis Az akut veseelégtelenségre vonatkozó kockázat Ha a perfúzió tartós, súlyos és nem kezelik akkor a prerenális veseelégtelenség akut tubuláris nekrózisba megy át

21. Postrenális veseelégtelenség • A kiválasztó rendszer elzáródása okozta vesekárosodás • Tumorok • Fibrózis • Vérrögök • Kövek • Papillák

22. 2. eset • A háziorvos vizelési panaszokkal egy inkontinens, 76 éves férfitkárosodott vesefunkciók miatt kórházba utal • A fő panaszok a kétszer gyakoribb vizelés nappal és az éjszakai vizelés valamint a gyenge vizeletsugár • Anamnézisében szívinfarktus és TIA • Fizikális vizsgálaton:hipertónia 180/95 ödémával, emelkedett juguláris nyomás, szívmegnagyobbodás, szakrális és lábszár ödéma • A has vizsgálata során a medencéből kiemelkedő nagy rezisztenciát lehetett tapintani ami tömörnek bizonyult kopogtatással • Proktológiai vizsgálaton rectálisan kóros nem tapintható de a prosztata megnagyobbodott és kisé göbös tapintatú

23. Vizsgálatok • Urea 20 • kreatinin 600 • Na 136 • K 6.0mmol/l • Bikarbonát 18 mmol/l • Vese ultrahang: súlyos bilaterális hidronefrózisdómszerű húgyhólyag megnagyobbodással • Mellkas rtg:szívmegnagyobbodás felsőlebeny kiszélesedéssel • EKG: sátor alakú T hullám

24. Kezelés • Veseelégtelenség • Tisztázatlan, mennyi idő telt el a károsodás és a tünetek megjelenése között, hetek óta gyengélkedett ++ • A fizikális vizsgálat obstrukciót valószínűsít amit feltehetőleg prosztata megnagyobbodás okoz • A katéter felhelyezése erős vizelést indított meg • A húgyhólyag kiürülése vérzést okozott, ez a vizeletben is megjelent • Az urológusok a kórházba kerülést követően 4 héttel TURP-ot végeztek

25. Intrinsic vesebetegség • Szisztémás megbetegedések SLE, Amiloidózis, Wegener Granulomatózis, Diabetes mellitus • Elsődleges vesebetegség Glomerulonefritisz, Akut intersticiális nefritisz, Akut tubuláris nefritisz

26. Haematuria súlyos proteinuria diszmorfiás vörösvértestek Pyuria fehérvérsejt csomókkal, nincs proteinuria Pyuria önmagában Kevés sejt, kismértékűproteinuria –bakétriummal nem fertőzött vizelet üledék Haematuria önmagában Glomerulárisbetegség vagy vasculitis Tubuláris vagy intersticiálisbetegség vagy obstrukció Vesefertőzés vagy TBC Prerenális betegésg, veseischémia az ATN néhány este, tubuláris intersticiális betegség IgA vagy vékony BM (bazálmembrán) proteinuriát okozhat, vese tumor és kő, papilla elhalás Vizeletvizsgálat és vizelet elemzés mikroszkóppal

27. 3. eset • 59 éves férfi jelentkezik felvételre, hogy fogy és éjszaka izzad. Visszatérő szinuszitszre, izületi fájdalmakra és fülfájásra panaszkodik. Négy nappal ezelőtt nehézlégzése volt és kevés vért köpött. • Vizsgálatkor a sinus maxillaris érzékeny és a bal fül kissé gyulladt. Sápadt, vérnyomása magas:190/100 Hgmm, kétoldali krepitáció a tüdők felett és a véna juguláris nyomása kissé emelkedett volt. Kismértékű lábszárödémája volt és minden perifériás ere tapintható, femorális vagy aorta zörej nélkül. Alsó végtagjain vörhenyes kiütés néhány hólyaggal.

28. Vizsgálatok • A vizeletvizsgálat 3+ proteinuriátés 3+ vér, mikroszkóppal néhány dysmorphás vvt • Vizelet csepp fehérje 8g/24 hours • Kevés hemoglobin 8.8g/dl • Urea 35 mmol/l, kreatinin 480 micromol/l • Mellkas rtg intersticiális infiltrátumot mutatott • Auto antitesteket kiküldték • ANCA ANA dsDNA komplement Anti GBM antitestek • Végleges tesztet kiviteleztek

29. ANCA-hoz kapcsolt betegségekAnti-neutrophil cytoplasmic antibodies • A neutrofil citoplazmatikus antigén ellenes antitestek a vaszkulitiszek 90%-ában megtalálhatók • C-ANCA diffúz citoplazmikus PAN, jelenleg anti myeloperoxidázantitestként ismert • P-ANCA perinucleáriselhelyezkedésű Wegener jelenleg anti proteináz 3-ként ismert • Kezdetben az indirekt immunfluoreszcenciával, most az ELIZA-val jóval pontosabban határozható meg

30. Multiszisztémás megbetegedésWegener Granulomatosis • Fertőzött vizeletüledék hematuriával és glomeruláris proteinuriával • Biopsziával igazolt epidan progrediáló fokális szegmentális nekrotizáló GN félhold képződéssel. Immunofluoreszcencia negatív lelet vagy csaknyomokban IgG és C3 Vesebiopsziával igazolt gyenge immunitás??? • Kisér gyulladás miatti szisztémás betegség granulóma képződéssel fokális nekrózishoz vezet

31. Kezelés • Felmérni a szervi érintettséget • Más okokat kizárni • A betegséget folyamatában kezelni • Immunszupresszió metilprednizolon lökésterápiával és ciklofoszfamid alkalmazásával, ezzel a Wegener kezelését forradalmasították

32. RIFLE az AVE általános leírása • R- rizikó a vesekárosodás rizikója kreatinin >1.5 x Normal UO <0.5 mls/kg/óra6 órán át • I-Injury vesekárosodáskreatinin>2 x Normal UO <0.5 mls/kg/óra12 órán át • F – Failure kreatinin > 3 x Normal vagy>350 Anuria 12 órán át • L –Loss több mint 4 hétig tartó teljes veseműködés leállás (vesepótló kezelést igényel) • E ESRF teljes veseműködés leállás, ami 12 héten át pótlást igényel

33. Összefoglalás • A veseelégtelenség lehet akut és krónikus • A kezdeti állapot és a változás mértéke lényeges • A prerenális elégtelenség a csökkent veseperfúzióval egyenlő • Intrinsic vesebetegség abból a szempontból fontos hogy kezelhető vagy lehet egy szisztémás betegség része • Az obstrukció a veseelégtelenség lfontos oka különösen idősekben • A RIFLE kritériumrendszeraz AVE meghatározása

34. Gyógyszeres kezelés • Perctérfogat optimalizálása (CVP, CvO2) • Nefrotoxikus gyógyszerek(NSAID, kontrasztanyag) elhagyása • Furosemid infúzióban • Nem adunk dopamint • Megfelelő perfúziós nyomás

35. M The EDUWAY To Care For Patients Célkitűzések • Meghatározni a CRRT különféle alkalmazási lehetőségeit • Klinikai esetek ahol a CRRT alkalmazandó • Meghatározni a gyógyszeres kezelést igénylő eseteket a CRRT vonatkozásában • Az ápoló személyzetre vonatkozó információk a CRRT-vel kapcsolatban

36. M The EDUWAY To Care For Patients Az RRT indikációi • K > 6.5 • Hipervolémia: diuretikumra refrakter. • Súlyos Acidózis • Az urémia szövődményei:Pericarditis • Gyógyszer-túladagolás • UN emelkedés >16-20 mmol/l/die • Kreatinin emelkedés >100 umol/l/d • Kreatinin 300-600 umol/l

37. M The EDUWAY To Care For Patients A CRRT alapelvei • Oldott anyag eltávolítás • Diffúzió • Konvekció

38. M The EDUWAY To Care For Patients Diffúzió Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.

39. M The EDUWAY To Care For Patients to waste Dialysate Out Blood In (from patient) Dialysate In Blood Out (to patient) HIGH CONC LOW CONC Hemodialízis

40. M The EDUWAY To Care For Patients Konvekció Convection: The movement of solutes with a water-flow,“solvent drag”, e.g., the movement of membrane-permeablesolutes with ultra filtered water. Szemipermeábilis membrán, ahogy áthalad a folyadék a koncentráltból a másikba (csak amit pórus átenged)

41. M The EDUWAY To Care For Patients Blood In to waste (from patient) Helyettesítő oldat. Blood Out (to patient) HIGH PRESS LOW PRESS Hemofiltráció A helyettesítő folyadék normál plazmára jellemző értékekkel rendelkezik, a vért higítja és nagy vízvolumeneket képes eltávolítani dehidrálás nélkül és a rendszerben uralkodó nyomás regulálja az ultrafiltrátum mennyiségét

42. M The EDUWAY To Care For Patients Hemodiafiltráció • Diffúz clearance (hemodialízis) + Konvektív clearance (hemofiltráció) • A dializáló folyadékot a filter egyik oldalána a helyettesítő folyadékot a vérrel érintkező oldalon kell használni.

43. M The EDUWAY To Care For Patients to waste Blood In (from patient) Dializáló folyadék Helyettesítő folyadék Blood Out (to patient) HIGH PRESS LOW PRESS HIGH CONC LOW CONC Hemodiafiltráció

44. M The EDUWAY To Care For Patients Dialízis típusai • Arteriovenózus (AV) • Két katéter 1 artéria1 véna • Nem kell pumpaszisztémás RR • Komplikáció: embolizáció, vérzés, pszeudoaneurizma • Nem használják

45. M The EDUWAY To Care For Patients Dialízis típusai • Venovenózus (VV) • Egy vénás dialízis kanül • Kevesebb komplikáció • A véráramlás jobban szabályozható, mióta van külső pumpa+ • Technikailag bonyolultabb • Széles körben használatos

46. M The EDUWAY To Care For Patients A CRRT típusai SCUF -Slow Continuous Ultra Filtration CVVH -Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD -Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF -Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration

47. M The EDUWAY To Care For Patients A CRRT típusai CAVH -Continuous Arterio-Venous Hemofiltration CAVHD -Continuous Arterio-Venous HemoDialysis CAVHDF –Continuous Arterio-Venous HemoDiaFiltration

48. M The EDUWAY To Care For Patients SCUF • Elsődleges terápiás cél: • Folyadék eltávolítás biztonságos módonAz ultrafiltrációs arány akár 2 L/óra is lehet • Nincsdializátum • Nincshelyettesítő folyadék • Az ultrafiltráció miatt nagy folyadékkicserélődés • Véráramlás aránya = 10-180 ml/min

49. M The EDUWAY To Care For Patients CVVH • Elsődleges terápiás cél: • Konvektív oldott anyag eltávolítás • Biztonságos folyadék kicserélés • Az ultrafiltráció aránya12-20 L/24 óra (>500 ml/ó) • Helyettesítőfolyadék szükséges a konvekcióhoz • Nincsdializátum

50. M The EDUWAY To Care For Patients CVVHD • Elsődleges terápiás cél: • Oldott anyag eltávolítás diffúzióval • Biztonságos folyadék kicserélődésRequires dialysate solution • Ultrafiltráció aránya 2-7 L/24 óra (~300 ml/ó) • Dializátum áramlási arány = 15-45 ml/min (~1-3 L/ó) • Véráramlási arány = 10-180 ml/min • Nincs helyettesítő folyadék • A dializátum áramlása határozza meg az oldott anyag eltávolítását