Asistent universitar - Dr. Liliana Profire

1. “Ginecologia infantilă şi a adolescenţei” Asistent universitar - Dr. Liliana Profire

2. Planul prelegerii: 1.Actualitatea 2.Etapele biologice ale vieţii femeii şi etapele asistenţei medicale 3.Particularităţile examinării în ginecologia infantilă şi a adolescenţei: • examenul special • examenul instrumental 4.Morbiditatea ginecologică 5.Structura morbidităţii ginecologice 6.Simptomatologia maladiilor ginecologice 7.Ginecopatiile inflamatorii la fetiţe 8.Anomaliile de dezvoltare ale OG 9.Tumorile genitaliilor la fetiţe 10.Dereglările dezvoltării sexuale: • lipsa dezvoltării sexual • anomaliile de dezvoltare ale OG cu dereglarea dezvoltării sexuale • maturizarea sexuală prematură • reţinerea dezvoltării sexuale 10a.Traumele organelor genitale 11.Hemoragiile juvenile 12.Scrining-diagnosticul patologiei ginecologice la fetiţe şi adolescente la examinarea profilactică specială 13.Profilaxia maladiilor ginecologice la fetiţe şi adolescente

3. ETAPELE DEZVOLTĂRII FETIŢEI

4. ETAPELE DEZVOLTĂRII FETIŢEI Perioada dezvoltării sexuale evoluează în decurs de 10 ani, limite de vărstă sunt considerate 7 (8)- 17 (18) ani. Evenimentele fiziologice ale aceastei perioade include maturizarea sistemului reproductiv; încetează creșterea organismului feminin (talia, osificarea zonelor de creștere a oaselor tubulare; se formează constituia; țesutul adipos și muscular caracteristic tipului feminin).

5. ETAPELE DEZVOLTĂRII FETIŢEI Perioada constituirii metabolismului endocrin al sistemului reproductiv (sistemului hipotalamus-hipofiză ovare) include 3 perioade ale etapei dezvoltării fetiței: - prepubertară; - pubertară; - adolescența.

6. ETAPELE DEZVOLTĂRII FETIŢEI • Perioada pubertară este determinată de majorarea secreției și secreției gonadotropinelor sub influența structurilor hipotalamice ce au atins o maturizare определенное. Secreția gonadotropinelor poartă caracter epizodic, aciclic cu

7. Aprecierea semnelor sexuale secundare Manifestarea glandei mamare MA- glanda mamară MA0- glanda mamară nu e mărită, areola mică, nepigmentată MA1- tumofierea areolei, mărirea în diametru, pigmentaţia areolei nu estepronunţată MA2- glanda mamară de formă conică, areola nepigmentată, mamelonul nu proiemină MA3- glandele mamare de formă rotundă, areola pigmentată, mamelonul proiemină MA4- glandele mamare mature, forma rotungită.

8. Manifestarea pilozităţii P- pilozitatea Ax- pilozitatea fosa subaxilaris P0Ax0- pilozitatea pe pubis şi în fosele axilare lipseşte P1Ax1 - fire de păr drepte, rare P2Ax2- fire de păr mai dese şi mai lungi, localizate pe partea centrală aregiunilor susnumite P3Ax3- pilozitatea deasă, ondulară, pe tot triunghiul pubian şi labiile genitale mari, fosele axilare în întregime acoperite cu păr ondulat. Manifestarea menarhei ME- menstruaţia ME0- menarhe lipseşte ME1- menarhe în perioada examinării ME2- menstruaţiile neregulate ME3- menstruaţiile regulate.

9. Aprecierea semnelor sexuale secundare după sistema de 4 baluri (0, 1, 2, 3) Gm- glanda mamară Pa- pilozitate axială (0, 4) Pp- pilozitate pubiană (0, 3) ME- menarhe (2, 1) Gm0Pa0Pp0Me0- lipsa pilozităţii axiale şi pubiene, glanda mamară nu este mărită, mamelonul e mic, lipsa menstruaţiei. Gm1Pa1Pp1Me1- glanda mamară nu-i mărită, umflarea lizereului perimamelonar, mărirea diametrului său, pigmentarea mamelonului nu-i marcată, păr unic şi drept, menarhe în perioada de investigaţie. Gm2Pa2Pp2Me2- glanda mamară de formă conică, cercul perimamelonar nu-i pigmentat, mamelonul nu-i acuminat, pilozitatea e mai deasă şi mai lungă, dispusă central, menstruaţie neregulată. Gm3Pa3Pp3Me3- glanda mamară de adolescent de formă rotundă, cercul perimamelonar este pigmentat, mamelonul este acuminat, pilozitatea deasă, crăceiată, menstruaţii regulate.

10. Organizarea asistenţei medicale fetiţelor cu boli ginecologice Circa 30 de ani în urmă s-a început a dezvolta ginecologia pediatricăca o formă a ginecologiei specializate. În timpul de faţăeste confirmatfaptul că unele maladii organice şi funcţionale alegenitaliilor îşi iauînceputul încă în perioada antenatală aontogenezei. La momentul actual funcţionează sistema de trei etape a organizării profilactice şi tratamentul maladiilor ginecologice lafetiţe: I etapă- include asistenţa medicală nespecializată în creşe, grădiniţe, şcoli, internate, sanatorii, etc. II etapă- include asistenţa de ambulator în cabinetele ginecologice pediatrice. III etapă- include staţionare ginecologică specializată şi cabinete consultative pe lângă ele.

11. Sarcinile I-ei etape: • Organizarea lucrului de iluminare sanitară pentru fetiţe, părinţi, pedagogi. • Controlul profilactic şi depistarea fetiţelor care au nevoie de o investigaţie mai profundă la medicul ginecolog-pediatru. În discuţiile cu fetiţele medicul le explică particularităţile anatomo-fiziologice corespunzătoare vârstei, regulile igienei specifice, le face cunoştinţă cu simptoamele maladiilor ginecologice şi măsurile de profilaxie ale lor. • O atenţie deosebită se acordă educaţiei morale a tinerilor atât din partea părinţilor, pedagogilor, cât şi din partea medicului-ginecolog. • Pentru îndeplinirea lucrului de iluminare sanitară sunt derulate filme, radioul, organizate emisiuni televizate, diafilme.

12. Sarcinile etapei a II-a • diagnosticul şi tratamentul maladiilor ginecologice la fetiţe şi adolescente în condiţii de policlinică de către medicul ginecolog. Îndreptarea în staţionar a celor ce necesită tratament în condiţii de spital. Dispensarizarea. Examenele profilactice speciale. • diagnosticul diferenciat cu investigaţii complexe şi tratamentul maladiilor ginecologice (conservator şi chirurgical) cu centru metodic. Pregătirea şi instruirea cadrelor. Activitatea ştiinţifică şi perfecţionarea cu stagiere a cadrelor. Sarcinile etapei a III-a

13. Trei etape în organizarea asistenţei medicale ginecologice pentru fetiţe şi adolescente

14. Simptomatologia maladiilor ginecologice la fetiţe şi adolescente Leucoreea– eliminările vulvo-vaginale de caracter diferit. Pruritul. Simptomul dolorcaracteristic înhipogastrum dedreapta-stângacu iradiereîn partea lombară şiregiunea genitalelor externe. Meno-metroragii. Dereglarea funcţiei organelor megieşe (vezica urinară, rectul).

15. Structura morbidităţii ginecologice la fetiţe şi adolescente

16. Metode clinice de examinare ale fetiţelor şi adolescentelor ANAMNEZA Examenul general cu aprecierea dezvoltării fizice şi sexuală Examenul ginecologic 1. Examenul organelor genitale externe 2. Examenul recto-abdominal sau recto-vaginal 3. Examen în valve 4. Vaginoscopia 5.Bacterioscopia şi bacteriologia eliminărilor genitale • Metode speciale de investigaţie: • Testele funcţionale • Dozarea hormonilor • Probele hormonale • Ultrasonografia organelor bazinului mic • Metodele radiologice • a mâinilor • craniană şi şeaua turcească • pneumoperitoneum • 6. Sondaj • 7. Raclajul diagnostic sau aspirat pentru biopsie • 8. Histeroscopia şi colposcopia • 9. Laparoscopia (diagnostica şi terapeutica) • 10. Investigaţii genetice • 11. Hemostaziograma • 12. Examenul biochimic al sângelui • 13. Consultaţia specialiştilor (ORL, neurolog, endocrinolog, • oculist, psihiatru.

17. Clasificarea leucoreei la fetiţe (Petricenco, 1998) Cauza – criza hormonală 1)Leucoree fiziologică(nou-născut, perioada maturizării sexuale) a II leucoree patologică. Doar în 30% cazuri eliminările vaginale prezintă simptome afecţiunilor ginecologice. 2)Leucoree patologică. • Leucoree graţie cauzelor generale (infantilism, astenie, anemie, infecţii cronice, intoxicaţii ş.a.); • Leucoree la infecţii generale ca scarlatina, difteria, ş.a.; • Leucoree la infecţii specifice (gn, tbc OG) (contact habitual); • Leucoree la infecţii nespecifice (streptococ, cheterococ ş.a.); • Leucoree de la invazii cu helminţi; • Leucoree cauzată de iritări mecanice (trauma, corp străin în vagin, ananizm).

18. Ginecopatiile inflamatorii Forme des întâlnite Vestibulitele VulviteleAceste forme sunt caracteristice pentru vârsta 4-7 ani Vaginitele Endocervicitele • Endometritele • Salpingiteleforme rar întâlnite caracteristice adolescenţei şi • Ooforitele nu se deosebesc cu nimic de cele • Pelvioperitoniteale femeilor mature

19. Vulvovaginita Cea mai frecventă formă nosologică (85-93%) întâlnită la fetiţele 1-10 ani. • predispunere către reacţii alergice • perioadele antenatală sau postnatală complicate • alimentaţie artificială precoce • helmintozele (enterobioză) • focare de infecţie cronică • imaturitatea barierelor fiziologice Factorii predispozanţi

20. 1.Vulvovaginite de etiologie hlamidiană, virotică 2.Vulvovaginite la prezenţa unei patologii a tractului urinar 3.Vulvovaginite ca consecinţă a maladiilor concomitente (diabet zaharat, dermatită alergică ş.a.) 4.Vulvovaginite de etiologie bacteriană 5.Candidomicozele vulvei şi vaginului Vulvovaginita:* acută (până la 1 lună) * subacută (până la 2 luni) *cronică (mai mult de 2 luni) În dependenţă de agentul incriminat vulvovaginitele pot fi de origine: Specifică Clasificarea vulvovaginitelor Nespecifică (mai des) InfecţioaseNeinfecţioase - bacteriene - mecanice - virotice - termice - chimice -factori metabolici Deosebim vulvovaginite- primare şi secundare

21. I etapă (7 zile)– se începe cu examinarea organelor genitale, bacterioscopia şi bacteriologia eliminărilor vulvo-vaginale. Aplicarea locală a antisepticelor • spălături ale organelor genitale • băiţe pe şezute cu antiseptici • instilaţia vaginului cu antiseptici II etapă (7 zile)- aplicarea locală a unguenţilor antiseptici(etiopatogenici, după rezultatele de laborator). III etapă- restabilirea florei vaginale cu scop de profilaxie a disbacteriozeivaginale - aplicarea locală în formă de gel a eurobiotinei, bitidum lactum, lactobacterium etc. Tratamentul vulvovaginitelor

22. Schema examinării pacientei cu anomalii de dezvoltare a organelor genitale 1.Examen clinic general 2.Aprecierea gradului maturizării sexuale 3.Antropometria 4.Aprecierea hromatinei sexuale, cariotipului 5.USG organelor bazinului mic a rinichilor, ficatului şi vezicii biliare, glandei mamare şi glandei tiroide 6.Examenul organelor genitale externe, sondajul vaginului 7.Sondajul uterului, histeroscopia (după indicaţii) 8.Urografia excretorie 9.Vaginoscopia 10.Laparoscopia (după indicaţii)

23. Etiologia– eriditară, cauze endo – şi etiogene. În 50% se asociază cu anomalii a sistemului urinar. Depistarea: - la naştere - în perioada peripubertară - începerea vieţii sexuale şi funcţiei reproductive Atrezia himenului–se depistează la examinarea profilactică. Complicaţiile • hematocolpos • hematometru • hematosalpint • peritonita • laparatomie urgentă Indicaţii:Metode de corecţie a anomaliilor.

24. Particularităţile clinice ale tumorilor genitaliilor la fetiţesunt: • Evoluţie rapidă • Metastazare precoce şi de proporţii care poate fi explicată prin imaturitatea sistemului imunitar celular şi, probabil, ţine şi de creşterea somatică intensă a celulelor în normă. Factorii de risc: • Iminenţă de avort în I trimestru de sarcină, tratată cu estrogeni (dietilstilbestrol); • Complicaţii ale sarcinii (gestozele tardive cu evoluţie rapidă). Tratamentul chirurgical paliativ în caz de tumoare benignă şiradical în caz de tumoare malignă. Reţinem– ovarul drept funcţional e mai activ comparativ cu cel stâng.

25. Clasificarea dereglărilor dezvoltării sexuale I. Lipsa dezvoltării sexuale: Disgenezia gonadelor • formă tipică (Şerşevski – Turner) • lentă • pură • Mixtă II. Anomaliile de dezvoltare a organelor genitale cu dereglarea dezvoltării sexuale: a) hermafroditismul pur pseudo Pseudohermafroditism Masculin Feminin 1. Feminizare testiculară 1. Hiperplazie congenitală a) completă cortexului suprarenal b) incompletă 2. Insuficienţa ovariană 2. Formă eunucoidă 3. Masculinizarea organelor 3. Formă virală externe cauzată de hormonii 4. Formă mix steroizi consumate de mamă 5. Anorhidie 6. Sindromul Klinefelter b) Sindroamele disgeneziei ovariene: 1. Agonadism feminin pur 2. Aplazia germinală a ovarelor 3. Sindromul de trizomie X (superfemee) 4. Formă pură a disgeneziei gonadelor III. Maturizarea sexuală prematură: izosexuală heterosexuală IV. Reţinerea dezvoltării sexuale

26. Hermafroditism pur (bisexualism)– se subânţelege prezenţa la un individ a gonadelor feminine (ovare) şi masculine (testicule) sau a ovotesticulului (structură mixtă). Pseudohermafroditism– se caracterizează prin necorespunderea dintre organele genitale externe şi cele interne. În dependenţă de structura organelor genitale interne deosebimpseudohermafroditism – masculin - feminin Perioada maturizării sexuală - de la 9 la 16 ani. Perioada pubertară – strict individuală. Apariţia semnelor sexuale secundare (sau unul dintre ele) până la 8 ani – constituie pubertatea precoce cu frecvenţa 2,5%. Geneza:- centrală (dereglarea diencefalică); - tumori hormonoactive ale ovarelor - dereglarea funcţiei suprarenalelor Tratamentul etiopatogenic. În caz de tumoare hormonactivă a ovarului – tratament chirurgical.

27. Diagnosticul pubertăţii precoce I etapă– aprecierea gradului de dezvoltare ale semnelor sexuale secundare; II etapă- aprecierea dezvoltării fizice; Aceste 2 etape ne permit să presupunem forma, geneza şi tipul pubertăţii precoce. Următoarele etape ne vor ajuta să confirmăm sau să negăm presupunerea. III etapă– metode instrumentale Rd – grafia mâinilor, craniului, USG suprarenalelor. IV etapă– examenul ginecologic - examen recto-abdominal (sau rectovaginal) - vaginoscopia - USG. V etapă– examen de laborator teste funcţionale (probe hormonale) VI etapă– consultaţia specialiştilor: neurolog, oftalmolog, endocrinolog.

28. Reţinerea dezvoltării sexuale – pubertate tardivă Definiţie:Lipsa sau dezvoltarea insuficientă a semnelor secundare sexuale la fetiţele de 13-14 ani şi lipsa menstruaţiei la vârsta de 15-16 ani. Factorii extragenitali ce determină pubertatea tardivă sunt: • obezitatea • boli organice şi de sistem • endocrinipatiile • stresul cronic • reducerea raţiei alimentare cu scop de slăbire • efortul fizic prelungit (sport de performanţă în copilărie). Geneza:centrală, ovariană, genetică.

29. Clinicse manifestă prin semne sexuale insuficient dezvoltate, hipoplazia organelor genitale externe şi interne în asociere cu maladii somatice fiind de geneză cromozomială. Diagnostic:se bazează pe datele anamnestice, clinice şi de laborator (hormonii, cromatina sexuală, cariotipul). Laparoscopie– hipoplazia ovarelor şi uterului. Se recomandă tomografia computerizată pentru a exclude tumorile creerului. Tratamentul etiopatogenic:În caz de formă centrală se administrează terapie orientată spre normalizarea funcţiei diencefale (GnRM sau agoniştri lui – buserilină, zoladex ş.a) + estrogene, (relizing – hormoni, gonadotropine), în formă ovariană – terapia hormonală de substituţie de lungă durată.

30. Dereglarea ciclului menstrual la fetiţe Forma:de hiper – şi polimenoree, mai rar – sindromul hipomenstrual. Hemoragiile juvenile.Meno-metroragii în perioada de maturizare sexuală. Factorii etiologici: • predispozanţi • condiţionali • declanşatori Hemoragii:- ovulatorii - anovulatorii Hemoragiile juvenile necesită asistenţă de urgenţă obligatorie consultaţia hematologului, neurologului, endocrinologului, oftalmolog, ORL.

31. Tratamentul conservator şi chirurgical Hemostaza nehormonală şi hormonală. Contraindicaţii sunt androgenii. În lipsa efectului de la hemostaza medicamentoasă, se recurge la tratament chirurgical: - raclajul cavităţii uterine - histerectomia subtotală Prognosticul este pozitiv. În 38% - recidivă. La 15% paciente pe viitor sunt posibile dereglări a funcţiei menstruale şi reproductive. Dispensarizarea. Profilaxia. Traumele organelor genitale provocate de: • căderea pe obiecte ascuţite sau boante • masturbaţie • viol

32. Particularităţile asistenţei medicale În caz de traume: • condiţii aseptice • sub anestezie • hemostaza În caz de viol: • bacterioscopia şi bacteriologia eliminărilor vulvo-vaginale • colectarea materialului (eliminări, spermă, bucăţi de haine) pentru medicul legal • sanarea plăgii • profilaxia sarcinii (postinor, escapel) • informaţia poliţiei

33. Scrining – diagnosticul patologiei ginecologice la fetiţe prin examinarea profilactică medicală: • înregistrarea gradului de dezvoltare a semnelor sexuale secundare (după tabel) • antropometria, dezvoltarea fizică • caracterul funcţiei menstruale: la care vârstă a apărut menarhe, durata hemoragiei, durata ciclului menstrual, caracterul (dolor, indolor). Profilaxia maladiilor ginecologice la fetiţe şi adolescente: • sarcina cu risc major • examenele profilactice speciale la naştere - 1-2 ani - 6-7 ani - 12-15 ani şi anual de la 15 ani.

34. Indicaţii pentru îndreptarea fetiţei la consultaţia ginecologului • La începutul şcolii – vârsta 6-7 ani, la 11-12 ani şi anual de la 15 ani. • Începutul funcţiei menstruale şi în lipsa acuzelor. • Dureri în abdomen la orice vârstă. • Modificarea formei abdomenului. • Apariţia semnelor de maturizare sexuală (creşterea glandelor mamare, pilozitate pubiană) până la 8 ani. • Lipsa semnelor secundare sexuale la 13-14 ani. • Lipsa menstruaţiei la 15 ani. • Dereglarea ciclului menstrual. • Prezenţa eliminărilor din căile genitale. • Analiza patologică a urinei. • Dereglarea formei organelor genitale externe. • Obezitate de gr.II- III, deficit de masă corporală mai mult de 10% în perioada maturizării sexuale. • Stare după intervenţii chirurgicale în cavitatea peritoneală: apendicită, peritonită primară, criptogenă sau de altă geneză. • Forma decompensată a tonzilitei cronice, tonzilectomia în vârsta pubertară, reumocardita. • Tuberculoza (orice localizare) • Fetiţele cu procese cronice recidivante.

35. T H E E N D