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ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS OPERACIONES AÉREAS

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ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS OPERACIONES AÉREAS. EL ERROR HUMANO. Algunas Definiciones de Error Humano:. 1. “Error es aquello que los humanos hacen que causa consecuencias negativas” 2. “Una acción o inacción que conduce a una tripulación a un desvío de las prácticas estándares”

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ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS OPERACIONES AÉREAS


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    Presentation Transcript
    1. ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS OPERACIONES AÉREAS Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    2. EL ERROR HUMANO Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    3. Algunas Definiciones de Error Humano: • 1. “Error es aquello que los humanos hacen que causa consecuencias negativas” • 2. “Una acción o inacción que conduce a una tripulación a un desvío de las prácticas estándares” • 3. Ocasión en la cual una serie de actividades no obtiene el resultado esperado Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    4. ¡¡¡El Error Humano Ocurre!!!! • Errar es humano • Forma parte de su naturaleza • Para sobrevivir al error se requiere una competencia efectiva: • Actitud • Habilidades • Conocimientos Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    5. FUENTES DEL ERROR INTERPERSONALES DESEMPEÑO HUMANO HARDWARE SOFTWARE PERSONALES ENTORNO Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    6. La mala publicidad ha generalizado el concepto de “Error de Piloto”. Públicamente se habla poco de “Error de Médico” o “Error de Gerencia”. El concepto error de piloto implica que tradicionalmente, nos hemos concentrado en los hechos y no en las causas. Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    7. Clasificación del Error • El error puede clasificarse de varias maneras. • Para su estudio los clasificaremos de acuerdo a: • su intencionalidad • el momento en que produce sus consecuencias (impacto negativo) • el tipo de acciones ejecutadas Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    8. Clasificación del Error • Por su intencionalidad • Error • Violación Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    9. Errores y Violaciones ER ORES VIOLACIONES R • Uno comete una violación cuando intencionalmente se desvía de las regulaciones, normas o procedimientos • Una violación es intencional y puede convertir en una rutina o una norma inapropiada. • Uno comete un error cuando su acción se desvía de la intención, o cuando su intención es inapropiada • Un error es no intencional Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    10. Clasificación del Error • Por el momento en produce sus consecuencias • Errores Latentes • Errores Activos Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    11. Clasificación del Error • Por las acciones ejecutadas • Error de Proceso • Error de Comunicación • Error por Competencia (Impericia) • Error por Decisiones Operacionales Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    12. ADMINISTRACIÓN DE ERROR EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y UBICUO, POR LO TANTO ES NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA ENFRENTARLO. Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    13. ADMINISTRACIÓN DE ERROR Administración del Error es el proceso mediante el cual se administra el riesgo, se maneja el error una vez que se produce y se resuelven los problemas ocasionados por el error, mediante decisiones acertadas. Todo ello fomentando y generando un aprendizaje organizacional en beneficio de la seguridad como parte de su cultura. Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    14. ADMINISTRACIÓN DE ERROR La administración del error debe tener un enfoque sistémico y formar parte de la cultura organizacional. Se debe orientar no sólo a los hechos sino principalmente a las causas para evitar la repetición. Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    15. OBJETIVO DE LA ADMINISTRACIÓN DEL ERROR MANTENER LA OPERACIÓN DE VUELO EN EL ARCO VERDE Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    16. Administración del Error Cultura Accidentes Capacitación Incidentes Factores Personales Errores Humanos Otros Factores Procedimientos Diseño Aspectos Organizacionales

    17. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO MANEJO DEL ERROR RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS MEDICIÓN, EVALUACIÓN, MEJORAMIENTO, DESARROLLO INVESTIGACIÓN, INNOVACIÓN, APRENDIZAJE, RETROINFORMACIÓN • MODELO • ADMINISTRACIÓN DE ERROR Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    18. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    19. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO • ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGO • GENERACIÓN DE BARRERAS • MONITOREO DE LA SEGURIDAD • AUDITORÍAS DE CONFORMIDAD • AUDITORÍAS OPERATIVAS (LOSA) • REPORTES VOLUNTARIOS Y DE LA INDUSTRIA • USO DE SISTEMAS AUTOMATIZADOS • (FOQA) Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    20. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO DEFENSAS FRENTE AL ERROR Sensata conducción Excelente instrucción SOPs bien definidos Tripulaciones aplican CRM Tecnología moderna CONTEXTO OPERATIVO Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    21. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO DEFENSAS FRENTE AL ERROR Sensata conducción Presión operativa Excelente instrucción Incorrecta instalación omisión de supervisión SOPs bien definidos Tripulaciones aplican CRM Desviación de SOPs Tecnología moderna Tripulación no practica CRM CONTEXTO OPERATIVO Alarma tardía Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    22. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO DEFENSAS FRENTE AL ERROR Sensata conducción Presión operativa Excelente instrucción Incorrecta instalación omisión de supervisión SOPs bien definidos Tripulaciones aplican CRM Desviación de SOPs Tecnología moderna Tripulación no practica CRM CONTEXTO OPERATIVO Alarma tardía Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    23. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO • DEFENSAS FRENTE AL ERROR • MÁS VIOLADAS : • COORDINACIÓN DE LA TRIPULACIÓN • PROCEDIMIENTOS • POLÍTICAS Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    24. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO • PREVENIR • DETECTAR • CONTROLAR • APRENDER Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    25. AMENAZA EXTERNA RIESGO ESPERADO RIESGO NO ESPERADO ERRORES EXTERNOS M A N E J O D E L R I E S G O ERRORES DE TRIPULACIÓN AMENAZA INTERNA DETECTAR Y EVITAR LA AMENAZA DETECTAR Y RESPONDER AL ERROR CONDUCTAS CRM RESULTADO ERROR ADICIONAL MANTENER EL VUELO SEGURO RECUPERAR EL VUELO SEGURO ACCIDENTE O INCIDENTE

    26. EFECTO DE LOS PROCESOS ORGANIZACIONALES Y DEFENSAS FRENTE AL ERROR ESTADÍSTICA BASADA EN ACCIDENTES CFIT FUENTE FLIGHT SAFETY FOUNDATION Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    27. PROCESOS ORGANIZACIONALES 28% CONDICIONES LOCALES 20% BARRERAS Y DEFENSAS 20% ERRORES ACTIVOS 12% ERRORES LATENTES 20% EVENTO DISPARADORES LOCALES DISPARADORES LOCALES Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    28. MANEJO DEL ERROR Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    29. MANEJO DEL ERROR ERROR RESPUESTA FRENTE AL ERROR • ATRAPAR • EXACERBAR • NO DETECTAR • IGNORAR RESULTADO DE LA RESPUESTA ESTADO NO DESEADO SIN CONSECUENCIAS RESUELTO NO RESUELTO ERROR ADICIONAL RESULTADO DE LA RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA RECUPERACIÓN VUELO SEGURO ACCIDENTE O INCIDENTE

    30. RESOLUCIÓNDEPROBLEMAS Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    31. ERROR PROBLEMA RESOLVER EL PROBLEMA (DECIDE) ERROR ADICIONAL SE ATRAPA EL ERROR, SE CONVIERTE EN PROBLEMA ACCIDENTE O INCIDENTE RECUPERACIÓN VUELO SEGURO PROBLEMA RESUELTO RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    32. MODELO DECIDE • DDetecte que ocurrió algo que requiere solución • E Estime y recolecte toda la información posible • C Considere la mejor alternativa de solución • I Implemente la mejor solución considerada • D Determine los resultados del proceso • E Evalue la eficiencia del modelo DECIDE y reporte para generar un aprendizaje organizacional. Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    33. MEDICIÓN,ANÁLISISYMEJORA Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    34. Medición, análisis y mejora • El ciclo de la administración del error se cierra mediante la medición, análisis (evaluación) y mejora de cada uno de los elementos del sistema de administración del error • El objetivo principal mejorar continuamente mediante la medición para establecer nuevas metas y procesos para cumplirlas, generando un desarrollo organizacional e individual Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    35. PROPÓSITO mejora mejora MEDIDA PROCESO mejora Medición, análisis y mejora Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    36. Elementos Comunes en los accidentes: • Había tripulaciones calificadas y entrenadas • Ninguno deseaba provocar un accidente • Procedían de manera normal y rutinaria • No fueron asertivos • No identificaron ni abordaron el “ERROR” • Todos Ellos pensaban que todo estaba ”OK” Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    37. Crew Resource Management como Barrera al Error • Promueve el trabajo en equipo entre los tripulantes • Mejora el alerta situacional • Mejora las comunicaciones • Genera una mejor Toma de Decisión • Mejora la performance de la misión • Reduce el Error de las tripulaciones • A partir • de la persona • como ser integral • Conocimientos (Mente) • Habilidades (Cuerpo) • Actitudes (Emociones) Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    38. Causas del Error Humano a Nivel Personal: • Ocurre cuando el nivel esperado de performance no puede alcanzarse debido a que: • 1) La performance del cerebro está disminuida. • 2) La performance esperada es demasiado alta para el o los individuos Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    39. La performance de nuestro cerebro estará disminuida por: • La fatiga • El estrés • La degradación fisiológica • La sobre carga de trabajo • Las distracciones Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    40. La performance esperada es demasiado alta cuando: • La carga de trabajo es excesivamente alta • El entrenamiento es inadecuado • Se nos programan objetivos de performance no realistas o no alcanzables Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    41. Resultados de investigaciones recientes en la UT: • Reciente relevamiento en tres líneas aéreas • Permitió validar nuevas herramientas para evaluar la performace de las tripulaciones y • Medir los errores Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    42. Resultados de investigaciones recientes: • Las respuestas al Error (Lo que la tripulación usualmente hace frente a él: 85% de las veces • Lo atrapa y corrige 15% de las veces • Lo exacerba • Falla en su abordaje y respuesta Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    43. Errores más comunes detectados • 1. Sistemas automatizados • 21% Usar el switch incorrecto • 65% Falla en las verificaciones cruzadas de los settings. • 11% del total Conducen a consecuencias • 2. Errores de Check list • 37% Intentos de ejecutar las check lists de memoria • 8% Omitir listas o items de ellas • 7% del total Conducen a concecuencias Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    44. Tipos de Error más Frecuentes • 52% Incumplimiento intencional de Políticas y Regulaciones • 29% Procedimientos (error de proceso) • 8% Comunicación • 6% Decisiones Operacionales • 5% Falta de pericia profesional Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    45. Incumplimiento Deliberado de las Políticas y Regulaciones • “Violaciones” • Sólo “torcer un poquito” las reglas • Cuatro factores que contribuyen al Incumplimiento: • 1. Inevitabilidad o resignación • 2. Superioridad • 3. La “oportunidad” • 4. Mala Planificación Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    46. Evitar Atrapar Mitigar Como se puede evitar, atrapar y mitigar los efectos del error? Entendiendo el ABCDE de la Administración del Error Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    47. Administración del ErrorABCDE • A prendizaje contínuo • B arreras al error • C omunicación eficiente • D etección temprana • E standarización Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    48. EJEMPLO PRÁCTICO Accidente Accidente Despegue sin flap Mitigar? La alarma de configuración no se activa F/O se olvida de chequear posición de flap Capitán permite al F/O hacer lista de memoria Posición de flaps para despegue F/O ocupado. se olvida de colocar el flap

    49. Condición: Baja Visibilidad Solución Fatiga Aeropuerto no familiar Posibilidad de alternar Presión de Tiempo Administración del Error en las Operaciones Aéreas

    50. Condición: Baja Visibilidad Solución Informar Fatiga Aeropuerto no familiar Posibilidad de alternar Presión de Tiempo Administración del Error en las Operaciones Aéreas