RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO GASTRICO

1. RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO GASTRICO • Diagnosi • Sorveglianza • Terapia - asportazione lesione • - complicanze • Palliazione

2. RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO GASTRICO • Diagnosi • Sorveglianza • Terapia - asportazione lesione - complicanze • Palliazione

7. TECNICHE DI GUADAGNO DIAGNOSTICO

8. Cromoendoscopia • Coloranti vitali:blu di metilene, soluzione di Lugol • Coloranti di contrasto:indigo di Carminio • Coloranti reattivi:rosso congo

9. Magnificazione endoscopica E’ una metodica che consente di ingrandire fino ad oltre 100 volte l’immagine endoscopica aumentando la visione dei dettagli della mucosa grazie ad una lente posta all’estremità della strumento che può essere regolata manualmente. Viene usata frequentemente in associazione alla cromoendoscopia

11. Indigo di Carminio Kudo, Int J Clin Oncol 2006

12. cromoendoscopia e magnificazione

13. cromoendoscopia e lesioni piane

14. Tipi di Pit Pattern

16. STADIAZIONE EUS 1°strato:iperecogenointerfaccia pallone-mucosa 2°strato:ipoecogenomucosa profonda 3°strato:iperecogenosubmucosa 4°strato:ipoecogenomuscularis propria 5°strato:iperecogenoavventizia o sierosa

17. EUS operativa sonda a scansione elettronica convex, longitudinale ( 80 – 105°) T.C. A.M.S. A aorta A.M.S. T.C. aorta a.m.s. t.c. 5 – 7 MHz

18. 9 strati mucosa superficiale lamina propria m.mucosae submucosa muscolare avventizia 1°strato:iperecogeno 2°strato:ipoecogeno 3°strato:iperecogeno 4°strato:ipoecogeno 5°strato:iperecogeno 6°strato:ipoecogeno 7°strato:iperecogeno 8°strato:ipoecogeno 9°strato:iperecogeno

19. EUS : lesioni sottomucose e compressioni ab-estrinseco EUS accuratezza 100% d.d. lesione sottomucosa compressione ab-estrinseco Gists : leiomiomi, leiomioblastomi, leiomiosarcomi lipomi, varici, carcinoidi, cisti, pancreas ectopici lobo epatico sinistro, milza, atrio sin., cisti pancreatiche Palazzo,2000; Chack, 2002

20. EUS : stadiazione linfoma gastrico EUS accerta la risposta alla terapia influenza la scelta terapeutica sensibilità’ 93% specificità 97% accuratezza 97% Caletti,’96; Lugering,’01 Fusaroli, ’02

21. EUS : stadiazione Ca gastrico avanzato EUS valuta : profondità di invasione della parete gastrica einfiltrazione degli organi adiacenti( T ) interessamento dei linfonodi perigastrici ( N ) Accuratezza T : 80 –92 %N : 77 – 90% ( Dancygier, ’99; Moreto, ‘03) limite :difficile valutazione dell’estensione alla sierosa (carcinosi peritoneale)

23. EUS : stadiazione early gastric cancer studio accurato dell’infiltrazione parietale ( minisonda! ) confinamento alla sola tonaca mucosa invasione della sottomucosa mucosectomia EUS-assistita resezione chirurgica Ohashi, ‘99; Kojima, ‘99, Yasuda ‘02

24. EUS Sensibilità T 85% N 50-90% Neoplasia esofago T 60-90% N 50-80% Neoplasia stomaco T 80-95% N 70-75% Neoplasia retto Kelly S et al, Gut, 2001Kwor K et al, Int J Colorectal Dis, 2000

25. RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO GASTRICO • Diagnosi • Sorveglianza • Terapia - asportazione lesione - complicanze • Palliazione

29. RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO GASTRICO • Diagnosi • Sorveglianza • Terapia - asportazione lesione - complicanze • Palliazione

31. EGC: definizione Japanese Society of GE, 1962 Confinato entro la mucosa e la sottomucosa con o senza interessamento nodale 90% sopravvivenza a 5 anni dopo gastrectomia e rimozione LN 1e 2° Okamura T et al Am Surg 1998 Noguchi Y et al, Cancer 1989

32. Classificazione di Vienna Non invasivi  LGD, HGD, non infiltrazione della membrana basale Invasivi  intramucosi o infiltranti la sottomucosa Wills, GIE, 2003

33. EGC: morfologia I: Protruding > 5 mm IIa: Slightly raised IIb: Irregular but flat IIc: Slightly depressed III: Shallow ulceration Paris Workshop, GIE, 2003

34. EGC: trattamento chirurgico • Gastrectomia totale o subtotale • Significativa morbilità • Mortalità ospedaliera: 0.5-4.9% • Problematica se comorbidità eccessiva in molti pazienti

35. EGC: rischio di metastasi nodali T1m = 0 - 3% T1sm = 20% Fattori di rischio indipendenti: - invasione linfo-vascolare - ulcerazione - >30 mm Sano et al, Br J Surg, 1992 Yamao et al, Cancer, 1996 Lambert et al,Semin Oncol,2004 Conio et al, Am J Gastroenterol 2006

36. EGC: rischio di metastasi in sm 245 gastrectomie per EGC Sm1 (500 μ)N+ 2% Sm2 (>500 μ)N+ 20% Kurihara N et al, Br J Surg 1998 Cut off infiltrazione sm 300μ Yamada K et al, Cancer 1999 Laghi A et al, Gastrointest Endos N Am, 2005

37. EGC e EMR risultati multicentrici 12 centri giapponesi-1832 pz resezione completa 1353 pz (76%) recidiva 24%nuova EMR o chirurgia Follow up 4 mesi -11 anni 1.9% 1 pz morto per metastasi sopravvivenza 99% Okamura T et al Am Surg 1998 Noguchi Y et al, Cancer 1989 Kojima T et al, GIE 1998

38. EGC e EMR risultati 1 solo centro 445 pz resezione completa resezione incompleta 30% chirurgia 70% recidiva (piecemeal vs knife) • miglior prognosi: • Intramucoso • Ben differenziato • Non invasione linfonodale 2% Ono K et al, Gut 2001

39. EGC e EMR:indicazioni Japanese Research Society for Gastric Cancer • ben differenziato, tipo I o IIa limitato alla mucosa, senza ulcera, < 20 mm • ben differenziato, tipo IIc, limitato alla mucosa, senza ulcera, <10 mm Rischio LN: 1.7%

40. EGC e EMR:indicazioni relative • ben differenziato < 3 cm, senza ulcera • ben differenziato < 2 cm, con ulcera • poco differenziato < 1 cm • Sm1 < 2 cm, senza ulcera Noda M et al, Endoscopy 1997 Amano Y et al, Endoscopy 1998 Inoue H et al, Endoscopy 1999 Soltikno, GIE 2003

47. EMR: complicanze sanguinamento 4 - 20% perforazione 1 - 5% SCC sanguinamento 0 - 33% stenosi 0 - 30% BE sanguinamento 1 - 22% perforazione 0.5 - 5% EGC sanguinamento 0 - 45% burn symp 0 - 2% perforazione 0 - 4% Colon Conio M et al, Am J Gastroenterol, 2006

48. RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO GASTRICO • Diagnosi • Sorveglianza • Terapia - asportazione lesione - complicanze • Palliazione

49. RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO GASTRICO TRATTAMENTO DELL’EMORRAGIA • iniezione di adrenalina + sclerosante o colla • posizionamento di endoclip • metodi termici (heater probe – APC – Laser)