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HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR. CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Dr. Ricardo Bello Marzo 2002. Hypertensión Renovascular. I mportante y correjible causa de hypertensión secundaria

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HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

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  1. HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Ricardo Bello Marzo 2002

  2. HypertensiónRenovascular • Importante y correjible causa de hypertensión secundaria • Incidencia entre el 1 y el 5 %. Representa < del 1 % de los casos de HTA moderada. y 10 to 45 % de los casos con HTA severa, aguda y refractaria • Menos comùn en pacientes de raza negra • Negativa historia familar para HTA • Edad de comienzo entre los 20 (especialmente luego de la pubertad) y los 50 años • Estenosis de una o ambas arterias renales del 75% o del 50% con dilataciòn post estenòtica dà el diagnòstico • Enfermedad vascular Progresiva: estenosis < 60% del diámetro luminal pueden progresar a estenosis > 60% en un 30-50% por año y estenosis > 60% pueden progresar a estenosis total de la arteria renal en un 4-l0% • 30% de las RAS progresan a IRC si se tratan sólo con drogas

  3. EN QUIÉN SOSPECHAMOS HTA RV? • Pacientes Jovenes entre los 20 (especialmente antes de la pubertad) y los 50 años, con historia familiar negativa para HTA. • Hipertension Severa o refractaria al Tto. • Aumentos agudos en la creatinina s?rica previamente normal o al inicio del Tto con IECA. • Hipertensión en pacientes con episodios recurrentes de E.A.P de causa no explicada por fallo congestivo cardiaco. • En pacientes con aterosclerosis difusa en los que se les descubre una asimetrìa renal (>1.5 cm) o en un riñòn asimetricamente pequeño < de 9 cm (75% de correlaciòn con enf. oclusiva de grandes vasos.) • Soplo sisto-diastolicoabdominal que lateraliza hacia uno de los flancos (sensivilidad del 40 %, especi-ficidad del 99%)

  4. PROPABILIDAD DE HTA RENOVASCULAR DE ACUERDO A CRITERIOS CLÌNICOS BAJA BORDERLINE HTA O MODERADA HTA SIN DAÑO EN ORGANO BLANCO MODERADA HTA SEVERA (TAD > 120 mmHg.) HTA REFARCTARIA A TERAPIA STANDARD (EXCLUYENDO IECA Y ARA II) HTA CON SOPLO ABDOMINAL O EN FLANCOS HTA MODERADA (TAD 105/120 mmHg.), CON EVIDENCIAS DE ENFERMEDAD OCLUSIVA EN ABDOMEN O MIEMBROS, Y CON ESTABLE PERO INEXPLICABLE ELEVACION DE LA CREATININA SÈRICA ALTA HTA SEVERA (TAD > DE 120 mmHg.) REFRACTARIA AL TRATAMIENTO STANDARD, CON INSUFICICNECIA RENAL PROGRESIVA Y CON ESPECIAL EVIDENCIAS DE ENFERMEDAD OCLUSIVA EN ABDOMEN O MIEMBROS HTA ACELERADA O MALIGNA HTA CON UNA RECIENTE ELEVACIÒN DE LA CREATININA SÈRICA INDUCIDA POR EL TRATAMIENTO CON IECA HTA MODERADA Y SEVERA CON ASIMETRÌA EN EL TAMAÑO RENAL Modificado de Mann SJ, Pickering TG. Kidney Int. Vol 57 June 2000, pag.2660

  5. Morphologic tests · Conventional angiography · Digital subtraction angiography · Spiral CT angiography (CTA) · MR angiography (MRA) Functional tests · Infusion urography . Renal-vein-renin measurement · Blood pressure response to saralasin or captopril . Conventional renography . Angiotensin-converting enzyme inhibitor renography (ACE inhibitor renography) ·Color Doppler sonography (con micropartículas)

  6. UROGRAMA EXCRETOR RENOGRAMA RENOGRAMA CON CAPTOPRIL ECO DOPPLER ECO DOPPLER CON CONTRASTE MRA CTA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD 75 % 75 % 75 % 85 % 95 % 90 % 65 % 75 % 95 % 85 % 96 % 100 % 94 % 98 %

  7. PACIENTE CON ASIMETRÍA RENAL Urograma Excretor: sensivilidad sólo 75-80% Actividad Plasmática de renina: se eleva sólo 50-80% de las HTA RV. Aumenta con Captopril. Significativo > de 1.5 Renograma Isotópico: falso negativo 20-25% poca eficacia Renograma Isotópico con captopril: mejora la sensibilidad puede producir I.R en estenosis bilateral o en riñón único funcionante (reversible) No provee datos de la severidad anatómica, disminuye perfomance si la Cr S ³ 1.7 mgdl y seguramente requerirá del uso de arteriografía renal Ecografìa Doppler Color: valor predictivo 97-99% es dificultoso (operador dependiente) y toma 2 hs la realización. Se le suma una sustancia de galactosa con micropartículas en suspensión que contiene microburbujas (Levovist)®, elevando la sensibilidadad a 94% y la especificidad a 88 %; el tiempo de exámen a 14 min. Alto costo

  8. DIAGNÓSTICO Magnetic resonance angiography (MRA): es el Gold Standard de la no invasión y del screening, tiene una sensitivilidad del 100% especificidad del 96% contarindicado en maracapasos, claustrofobia y clips metalicos (aneurismas aorticos), es muy cara, gadolineo nefrotóxico Spiral CT scan with CT angiography – Spiral (helicoidal) CT: Es el test no invasivo de screening de elección. Tiene una sensitivilidad y especificidad del 98 y 94% respectivamente (disminuye si la Cr 1.7 mg/dL ) y se utiliza mucha sustancia de contraste Angiografía por substracción digital con CO2: en pacientes con IFG 20 ml/min. Peligro de neurotoxidad en las cerebrales y daño medular en los estudios abdominales ocasionados por el CO2. Arterigrafìa Renal Selectiva: es el Gold Standard, es costoso e invasivo cada vez mas en desuso, no como screening.

  9. Pedrsen E.B Kidney Int. Vol. 57 June 200 - 2661

  10. TRATAMIENTO ESTENOSIS BILATRAL TRATAMIENTO MÉDICO øIECA Ó IECA + TIAZIDA: CONTROLA LA T.A EN EL 90% DE LOS CASOS, NO CONTROLA PROGRESIÓN DE LA ESTENOSIS (ARTERIOSCLEROSIS), PUEDE CAUSAR DAÑO ISQUÉMICO AL ÓRGANO ø ARA II: IGUAL EFECTO QUE CON LOS IECA • ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA • MALA RESPUESTA EN LESIONES OSTIALES U OCLUSIONES COMPLETAS • MAYOR NÚMERO DE COMPLICACIONES (ATEROEMBOLIA)

  11. CIRUGÍA • MÁS EFECTIVA EN LESIONES ATEROMATOSAS QUE EN DISPLASIA • FIBROMUSCULAR • CURA O MEJORÍA DE LA HTA EN 80-90% DE LOS CASOS • MORTALIDAD GLOBAL DEL 3 AL 6 % EN CENTROS EXPERIMENTADOS • AORTO – RENAL • ESPLENO – RENAL • HEPATO RENAL NEFRECTOMÍA CONTRALATERAL

  12. RECOMENDACIONES (UNA RASONABLE APROXIMACIÓN) • ANGIOPLASTIA + STENT: • COMO ALTERNATIVA DE LA CIRUGÍA • PARA LESIONES PARCIALMENTE OCLUSIVAS • IECA / ARA II CON O SIN TIACIDAS: • EN AÑOSOS CON RIESGO OPERATORIO PARA • TRATAMINETOS MAS INVASIVOS (COTROLAR IFG) • CIRUGÍA: • 50-60 AÑOS, REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO MÉDICO • CON LESIONES ESTENÓTICAS BILATERALES SEVERA • INSUF. RENAL ESPONTANEA O INDUCIDA POR TRATAMIENTO

  13. TRATAMIENTO MÉDICO IECA/ARA II CON O SIN TIACIDAS: CURA O MEJORÍA DE LA HTA EN 90% DE LOS CASOS (CONTROLAR IFG) • ANGIOPLASTIA • MEJOR RESULTADOS EN DISPLASIA FIBRO MUSCULAR, EN OCLUSIONES PARCIALES Y NO OSTIALES • 50-85% CURACIÓN • 30-35% MEJORÍA • 15 % FALLO • REESTENOSIS < DEL 10 % • Rta ANTIHIPERTENSIVA A LAS 48 HS • 5-15% COMPLICACIONES: HEMATOMA; DISECCIÓN; TROMBOSIS Y PERFORACIÓN ARTERIAL; IRA POR ATEROEMBOLIA 2% (IRREVER- SIBLE) O POR RADIOCON- • TRASTE. MUERTE < 1% TRATAMIENTO ESTENOSIS UNILATRAL

  14. CIRUGÍA • MÁS EFECTIVA EN LESIONES ATEROMATOSAS QUE EN DISPLASIA • FIBROMUSCULAR • CURA O MEJORÍA DE LA HTA EN 80-90% DE LOS CASOS • MORTALIDAD GLOBAL DEL 2% EN CENTROS EXPERIMENTADOS • MEJOR RESULTADOS EN PACIENTES < DE 65 AÑOS • MAYOR ÍNDICE DE MORTALIDAD CON ENF. ATEROMATOSA DIFUSA CARDIOVASCULAR, RENAL O CEREBRAL

  15. RECOMENDACIONES (UNA RASONABLE APROXIMACIÓN) ANGIOPLASTIA: PARA LESIONES DE FIBRODISPLA- SIA Y PARA CONTROL DE LA T.A. YA QUE LA PROGRESIÓN A IRC ES UNA RARA COMPLICACIÓN IECA / ARA II CON O SIN TIACIDAS: EN AÑOSOS O RIES- GO PARA Ttos MAS INVASIVOS (COTROLAR IFG, CAMBIAR A BLOQ. Ca++) CIRUGÍA: 50-60 AÑOS MEJOR; CUANDO FALLO EL Tto MÉDICO O LA ANGIOPLASTIA; CON LESIONES OSTIALES

  16. Índice clínico de sospecha Alto Riesgo Angiografía arterial por sustracción digital Espiral CT Scan o MR 3DAngiography Normal Moderado Riesgo Espiral CT Scan, MR Angiography, o duplex ultrasonography Normal Función Renal Bajo Riesgo No realizar estudios de Alta Complejidad Normal RECOMENDACIONES

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