PULMONER REHABİLİTASYON MultİDİSİPLİNER YAKLAŞIM GÖĞÜS HASTALIKLARI UZMANININ ROLÜ

1. PULMONER REHABİLİTASYONMultİDİSİPLİNER YAKLAŞIMGÖĞÜS HASTALIKLARI UZMANININ ROLÜ Doç. Dr. Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları Göğüs Cerrahisi EAH. Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde bakım Merkezi

2. Çıkar çatışması Beyanı; • Pulmoner rehabilitasyon konusunda herhangi bir özel kuruluş ile bağlantım yoktur.

3. PulmonerRehabilitasyon ERS/ATS Pulmonerrehabilitasyon kronik solunum hastalığı olup semptomatik ve sıklıkla günlük yaşam aktiviteleri azalmış olgularda kanıta dayalı multidisipliner, kişiye özel tedavi yaklaşımıdır. Am J. RespCrit . CareMed 2006

4. Obstrüktif AC hastalıkları KOAH Persistan Astım Bronşiektazi KistikFibrozis Resriktif AC hastalıkları İAH Göğüs duvarı hastalıkları Nöromusküler hastalıkları BOOP Diğer AC Ca PPH Pre-post Cerrahi Pre-Post Ac Transplantasyonu Ventilatöre bağımlı hasta Obezite ilişkili Ac hastalığı PulmonerRehabilitasyon; KİME ? GÖĞÜS HASTALIKLARI UZMANI ETKİNLİK/ YETKİNLİĞİNDEKİ HASTALAR

5. EGZERSİZ EĞİTİMİ HASTA ve AİLESİNİN EĞİTİMİ PULMONER REHABİLİTASYON BİLEŞENLERİ PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME DESTEK TEDAVİ VÜCUT KOMPOZİSYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ DESTEK TEDAVİ

6. Evde pulmoner rehabilitasyon • Hastane temelli- evde denetimli • -Hastane temelli-uzaktan denetimli • -Denetimsiz Hastanede pulmoner rehabilitasyon Yataklı ve/veya ayaktan merkez Toplumsal sağlık merkezlerinde PR Pulmoner rehabilitasyon merkezi Yatarak yada ayaktan

7. Advantajlar Dezavantajlar Hastane Yoğun Sabit lokalizasyon Ciddi olgular Maliyet Yakınların olmaması Ayaktan (hastane) Maliyeti düşük Yaygın-ulaşılabilir Kanıtı fazla Günlük seyahat Toplum sağlığı merkezleri Eve yakın merkez Potansiyel hasta populasyonu Uygun ekibin olmaması Gözetim kalitesi  Ev Ev ortamında ilgi Seyahat yok Maliyeti yüksek Grup etkisi yok PULMONER REHABİLİTASYON NEREDE?

8. Multidisipliner ekip yapısı ? • Kimler görev alır ? • Eğitim ve özellikleri nelerdir ? • Sorumlulukları nelerdir ?

9. MULTİDİSİPLİNER EKİP • Medikal direktör • Program koordinatörü • Fizyoterapist • Solunum terapisti • Diyetisyen • Klinik fizyolog • Psikolog • Hemşire • İş-uğraşı terapisti • Minimum ekip yapısı; • Doktor • Fizyoterapist • Hemşire ACCP/AACVPR Guideline 2007

10. MEDİKAL DİREKTÖR • Tıp doktoru; Kronik solunum hastalıklarının yönetiminde eğitimli-deneyimli • AACVPR Guidelines • ERS pulmonaryrehabilitatinMonograph • ATS/ERS PulmonaryRehabilitation Statement GÖĞÜS HASTALIKLARI UZMANI

11. Medikal direktör; • Görevleri: Klinisyen:-Program organizasyonu -Program güvenliği Yönetici: -Program kalitesi -Geri ödemelerin takibi Eğitimci:-Öğrenci/asistan eğitimi -Hasta eğitimi -Hizmet içi eğitim

12. Medikal direktörün öncelikli görevi; Multidisiplinertakım lideri olarak; • Bütüncül yaklaşım, • Kapsamlı, • Kişiye özel, • Güvenli, • Maliyet/etkin PR programlarının uygulanmasını sağlamaktır.

13. ORGANİZASYON; iş akışı PulmonerRehabilitasyon Program yapılandırma Etkinliğin değerlendirilmesi TAKİP Hastaların yönlendirilmesi Değerlendirme/seçim

14. Pulmoner rehabilitasyon KİME ?NEREDE ?NASIL ? Program organizasyonu

15. Hastaların direkt başvurusu (İnternet, tavsiye, aile) • Göğüs hastalıkları uzmanları/ poliklinik • Göğüs hastalıkları uzmanları/ servis • Göğüs Cerrahisi • Yoğun bakım / ara bakım üniteleri • Diğer branşlar (Kas hastalıkları) Hastaların yönlendirilmesi

16. Pulmoner rehabilitasyona gereklilik oluşturan durumlar • İstirahat ya da egzersiz dispnesi • Egzersiz toleransında azalma • Günlük yaşam aktivitelerinde yetersizlik • Yaşam kalitesinde bozulma • Sağlık durumunda bozulma • Mesleki performansdaazalma • Beslenme yetersizliği • Acil başvurusu, hospitalizasyon, • akut bakım ihtiyacında artma Hastaların yönlendirilmesi

17. ADAY OLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ ve SEÇİMİ • Adayın uygunluğu • Önceliği olan diğer tedavi yaklaşımlarına gereksinim ? • Güvenlik ? • Motivasyon/ pratikte beklentiler ? • Ulaşım olanakları / aile desteği ? • Nerede; hastanede yatarak ?, ayaktan ?, evde ? • Hangi disiplinlere ihtiyaç olduğu? • Ko-morbiditeler ? Program organizasyonu

18. Başlangıç değerlendirmesi; • Tıbbi öykü, Fizik muayene • Tanısal testler • Semptomlar • Egzersiz kapasitesi • Hastalıkla ilişkili yaşam kalitesi • Vücut kompozisyonu • Psikososyal değerlendirme Değerlendirme/seçim KISITLILIKLAR ?

19. Başlangıç değerlendirmesi; • Tıbbi öykü, Fizik muayene • Tanısal testler; • Spirometri,akciğer volümleri, difüzyon kapasitesi • MİP,MEP • Göğüs radyografisi • Tam kan, biyokimya • EKG, EKO • İstirahatte ve egzersizde oksijen saturasyonu • AKG Değerlendirme/seçim

20. Başlangıç değerlendirmesi; • Tıbbi öykü, Fizik muayene • Tanısal testler • Semptomlar; dispne, yorgunluk • BDI • MRC • BORG • KSHA Değerlendirme/seçim

21. Başlangıç değerlendirmesi; • Tıbbi öykü, Fizik muayene • Tanısal testler • Semptomlar • Egzersiz kapasitesi • Merdiven çıkma • 6 dakika yürüme testi • Artan hızda mekik yürüme testi • Endurans mekik yürüme testi • Kardiyopulmoner egzersiz testi Değerlendirme/seçim

22. Başlangıç değerlendirmesi; • Tıbbi öykü, Fizik muayene • Tanısal testler • Semptomlar • Egzersiz kapasitesi • Hastalıkla ilişkili yaşam kalitesi • SGRQ • KSHA • SF-36 • EORTC-LC-QLQ13 Değerlendirme/seçim

23. Başlangıç değerlendirmesi; • Egzersiz kapasitesi • Hastalıkla ilişkili yaşam kalitesi • Vücut kompozisyonu • Vücut ağırlığı: • -İdeal vücut ağırlığının %’si • -Beden kitle indeksi • Vücut kompozisyonu: • -Antropometrik ölçümler • -Biyoelektrikselimpedans • -Dual enerji x-ray absorbtiyometri(DEXA) Değerlendirme/seçim

24. PULMONER KAŞEKSİ • Solunum ve periferik kas fonksiyonlarını, • Egzersiz kapasitesini, • Yaşam kalitesini, • Mortaliteyi olumsuz yönde etkilemektedir. • Orta- ağır KOAH’lıların 1/3 • Pulmoner rehabilitasyona alınan olguların %32-63’ü düşük kiloludur. 1-Eur Respir J 1994;7:1793-97 2-Eur Respir J 1997;10:2807-13 3-Eur Respir J 1997;10:1575-80 4-Am J Clin Nutr 2005;82:53-9

25. Başlangıç değerlendirmesi; • Egzersiz kapasitesi • Hastalıkla ilişkili yaşam kalitesi • Vücut kompozisyonu • Psikososyal değerlendirme • HAD • KSHA Değerlendirme/seçim

26. PULMONER REHABİLİTASYONDA BAŞARININ ANAHTARI ? • Hasta seçimi • Program Komponentleri

27. Adayların Seçimi Stabil durumdaki semptomatik her hasta (ACCP/AACVPR, ATS, ERS) • Yaş? • Sigara? • Solunum Fonksiyonları? • Eşlik eden hastalık? • Psikososyaldurum? • Kas zayıflığı? • Atak sonrası erken dönem ? Değerlendirme/seçim ?

28. Hasta seçiminde; • Yaş, cinsiyet, solunum fonksiyonları, başlangıç yetersizlik ve dispnealgı düzeyleri ve sigara içimi belirleyici değildir. • Kazanımlar, periferikkas güçsüzlüğü olup, düşük anaerobik eşik, solunum rezervi korunmuş olgularda daha fazladır. • Ciddi ortopedik ve nörolojik hastalık, kontrol altında olmayan psikiyatrik ve kardiyak hastalık dışlanma kriterleridir • Motivasyon eksikliği ve sigara içiminin devamı programa devam ve uyumu bozan önemli nedenlerdir.

29. PULMONER REHABİLİTASYON MULTİDİSİPLİNER BİR YAKLAŞIMDIR Programlar kişiye özel yapılandırılmalı Merkez ve ekip yapılanması hasta seçiminde dikkate alınmalı.

30. Hastanede yatarakPulmoner rehabilitasyon;KİMLERE? • Ciddi,kompleks hasta • Nöromusküler, transplantasyon önce ve sonrası • Atak sırası • Detaylı beklenti ( AC Capreoperatif ) • Aile desteğinin olmaması • Yoğun bakım/ ara yoğun bakım hastası • Ayaktan takipli PR Merkezlerine ulaşım sorunu

31. Hastane merkezli, AYAKTAN TAKİPLİ PULMONER REHABİLİTASYON; KİMLERE ? • Stabil hastalıkta en yaygın kabul gören yapılandırma • PR endikasyonu olup ulaşım problemi olmayan tüm olgular • Multidisipliner yaklaşım gerektiren, komplike, FEV1<%60

32. EVDE Pulmoner Rehabilitasyon KİME ? Direkt denetimli • Ventilatör bağımlı olgu • Ciddi hastalık, • Transfer problemi Uzaktan denetimli • Semptomatik, • Uyumlu, • FEV1>%60 Denetimsiz • PR Merkezine ulaşım problemi • idame tedavi

33. PulmonerRehabiltasyon; egzersiz eğitimi Program yapılandırma Rehber önerileri doğrultusunda egzersizi kısıtlayan nedenler gözönüne alınarak reçetelenmeli !

34. KİŞİYE ÖZEL EGZERSİZ EĞİTİMİ Desatürasyon ? İskelet kas zayıflığı? Kardiyovasküler kısıtlılık Ventilatuar kısıtlıklık Egzersiz toleransının NIMV ile artırılması ? Hayır Evet Ventilatuar kısıtlılığa neden olan gaz değişim bozukluğu Hipogonadizm ? NIMV’yi düşün Evet İnspiratuar kas zayıflığı Evet Sabit iş yüklü egzersiz testi 70% Wmax Testosterone Desteğini düşün Evet O2 desteği > 10dk < 10 dk Tüm vücut Endurans EĞ Tüm vücut AralıklıEĞ IMT ekle Güçlendirme (NMES)

35. ORGANİZASYON; iş akışı PulmonerRehabilitasyon Program yapılandırma Etkinliğin değerlendirilmesi TAKİP Hastaların yönlendirilmesi Değerlendirme/seçim

36. PULMONER REHABİLİTASYON; Etkinlik Kanıt düzeyleri • Egzersiz toleransında artma (1A) • Semptom kontrolü (Dispne) (1A) • Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde artma (1A) Bu üç etkinlik başlığında Pulmoner Rehabilitasyonla elde edilen kazanımlar KOAH’da diğer tedavilerle elde edilen kazanımlardan fazladır. Chest 2007;131:4-42

37. AnnThoracMed 2011;6(2);70-76

38. SONUÇ: • PULMONER REHABİLİTASYON, kronik solunum hastalıkları yönetiminin ayrılmaz bir parçasıdır, • Göğüs Hastalıkları uzmanları PULMONER REHABİLİTASYON ünitelerinin medikal direktörü olarak aktif rol üstlenmelidir.,

39. Turkish Thoracic Society April 4, 2011 Dean E. Schraufnagel, M.D. President of American Thoracic Society Dear Professor Schraufnagel, Turkish Thoracic Society has been discussing this issue with the health authorities and any supportive document would greatly help our arguments. It would be particularly helpful if it included the ATS view and/or US facts on - whether pulmonary rehabilitation is part of the core curriculum in pulmonary fellowship training, - whether pulmonary rehabilitation units can be managed by pulmonologists, - whether pulmonologists can work together with physiotherapists, and - whether pulmonologists can be reimbursed for pulmonary rehabilitation Pinar ErgunAbdullah SayinerGaye UlubayFeyzaErkan

40. Pulmonary Rehabilitation is integrated into Pulmonary medicine in the USA. We are required to cover this topic in our core curriculum for our pulmonary fellowship training. • Pulmonologists prescribe and work with physiotherapists in this area and pulmonologists can be reimbursed for pulmonary rehabilitation. • Dean SchraufnagelMD • President of American Thoracic Society • Section of Pulmonary, Critical Care, Sleep and Allergy • Department of Medicine M/C 719 • University of Illinois at Chicago

41. Can PR units be managed by pulmonologists? Absolutely. We feel that pulmonologists should be the primary managers of PR programs because of their training (knowledge about complex pulmonary conditions, cardiovascular managment, responsibility for emergency situations etc). Can pulmonologists work with physiotherapists (non physicians)? They certainly should. In the U.S, the physiotherapist receives the order to provide care, based on a physician order. Some PT's because of experience or training may know more about the training needs of patients than the physician, however there needs to be a captain of the ship! PT's do not have the training to deal with many of the complications that can occur with fragile, patients such as those with pulmonary hypertension or interstitial lung disease. The roles of the physiotherapist & pulmonologist however should be complimentary and collaborative. I believe most of our PR programs Suzanne C Lareau RN, MS, FAAN Chair, ATS Pulmonary Rehabilitation Assembly

42. TEŞEKKÜRLER