laca ba li akc er toks s tes ne kl n k yakla im n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
İLACA BAĞLI AKCİĞER TOKSİSİTESİNE KLİNİK YAKLAŞIM PowerPoint Presentation
Download Presentation
İLACA BAĞLI AKCİĞER TOKSİSİTESİNE KLİNİK YAKLAŞIM

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 58

İLACA BAĞLI AKCİĞER TOKSİSİTESİNE KLİNİK YAKLAŞIM - PowerPoint PPT Presentation


  • 334 Views
  • Uploaded on

İLACA BAĞLI AKCİĞER TOKSİSİTESİNE KLİNİK YAKLAŞIM. Doç. Dr. Demet KARNAK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Ünitesi. İLACA BAĞLI AKCİĞER TOKSİSİTESİ. İlk kez 1972, Rosenow EC 19 ilaç - pulmoner toksisite > 350 ilaç

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'İLACA BAĞLI AKCİĞER TOKSİSİTESİNE KLİNİK YAKLAŞIM' - deepak


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
laca ba li akc er toks s tes ne kl n k yakla im

İLACA BAĞLI AKCİĞER TOKSİSİTESİNE KLİNİK YAKLAŞIM

Doç. Dr. Demet KARNAK

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Ünitesi

laca ba li akc er toks s tes
İLACA BAĞLI AKCİĞER TOKSİSİTESİ
  • İlk kez 1972, Rosenow EC

19 ilaç - pulmoner toksisite

  • > 350 ilaç
  • İyatrojenik hasarın en sık sebebi
  • Hasarın yapısı da çok çeşitli
  • Mortalite ve morbidite ↑
  • Rosenow EC: Dis Mon 40:253-310, 1972
  • Aronchick JM, Gefter WB: Semin Roentgenol 30:18-34, 1995
laca ba li akc er toks s tes1
İLACA BAĞLI AKCİĞER TOKSİSİTESİ
  • %5 yan etki
  • %0,03 hastane ölümü
  • İlacın kesilmesi (toksisite ve ölümü↓)
  • Ayrıntılı klinik ve ilaç öyküsü
  • Satılan ilaçlar hakkında yeterli bilgi sahibi olma
laca ba li akc er toks s tes2
İLACA BAĞLI AKCİĞER TOKSİSİTESİ
  • Havayolu tutulumu (larinks ödemi, öksürük, bronkospazm)
  • Parankim tutulumu (İAH)
  • Pulmoner dolaşım (PHT, permeabilite ↑, vaskülit)
  • Plevra tutulumu (sıvı, kalınlaşma)
  • Lupus sendromu
  • Nöromüsküler hastalık (solunum yetmezliği)
  • Lenfadenopati
r sk fakt rler
RİSK FAKTÖRLERİ
  • Genetik yatkınlık
  • Bazal akciğer işlevleri
  • Altta yatan hastalık
  • Çevresel faktörler
  • İlacın aktivasyon ve detoksifikasyonu
  • Birlikte alınan ilaç ve tedavi etkileşimleri
  • Doz
tani kr terler
TANI KRİTERLERİ
  • İlaç maruziyet öyküsü
  • Uygun klinik tablo
  • Olası diğer tanıların dışlanması
  • İlaç kesilmesi ile semptomlarda düzelme
  • İlacın yeniden başlanması ile yineleme
hasar t pler
HASAR TİPLERİ
  • İnterstisyel
  • Alveoler (diffüz hasar, alveoler hemoraji, ödem)
  • Vasküler
hasar mekan zmasi
HASAR MEKANİZMASI
  • Oksidasyon
  • Doğrudan toksik etki
  • Fosfolipid birikimine bağlı
  • Bağışıklık sistemi aracılı
akc er etk lenmes b mler
AKCİĞER ETKİLENMESİ BİÇİMLERİ
  • Astım
  • BOOP
  • Hipersensitivite infiltratları
  • İnterstisyel pnömoni - fibrozis
  • Nonkardiyojenik pulmoner ödem
  • Plevra sıvısı
  • Eozinofili ve pulmoner infiltratlar
  • Pulmoner vasküler hastalık
laca ba li lupus ibl
İLACA BAĞLI LUPUS (IBL)
  • Altta yatan lupus aktifleşebilir
  • Predispozisyon varsa aktive eder
  • Tek başına oluşturabilir
  • Ateş, miyalji, döküntü, artralji, artrit, serozit
  • Akciğerler ve plevra %50 ve %75
  • Plevra sıvısı, plöretik ağrı, diffüz interstisyel pnömoni, alveoler infiltratlar
  • Spontan lupustan (SL) ayrılmalı (IBL-F/M:1, SL-F/M:9/1)
laca ba li lupus ibl1
İLACA BAĞLI LUPUS (IBL)
  • Diskoid lezyon ve SSS tutulumu görülmez, malar eritem %2, renal tutulum %5
  • Kompleman ve immün kompleksler IBL-N (SL-↑)
  • %95 antihiston ak (+), diğer ak (anti-ds DNA) (-)
  • % 90 olguda neden difenil hidantoin, hidralazin, prokainamid, İNH
lupus er tematozus ve lupus benzer sendrom
Sulfonamid

Hidralazin

İzoniazid

Prokainamid

Amiadaron

ACEİ

Beta-blokerler

Karbamazepin

Altın

Simvastatin

Etanersept

Fenitoin

Tetrasiklin

LUPUS ERİTEMATOZUS VE LUPUS BENZERİ SENDROM
laca ba li bronkospazm
İLACA BAĞLI BRONKOSPAZM
  • Propranolol ve diğer beta-adrenerjik antagonistlerNormal olgularda ya da asemptomatik astımlılarda hava yolu direnci artabilir, astım ve KOAH da verilmemeli
  • Timolol

Glokomlu astımlılarda hava yolu direncini arttırabilir

  • Aspirin

Astımlıların %4’ünde bronkospazm yapar

  • Diğer non-steroid antiinflamatuar ilaçlar

Benzer semptomlara yol açabilirler

am odaron
AMİODARON
  • Toksisite yaratan primer bir ilaç
  • Ventriküler ve supraventriküler aritmileri baskılar
  • İAH, OP, ARDS, soliter akciğer nodülü
  • Yüksek konsantrasyonlu oksijenle soluyan olgularda ARDS
  • İmmünolojik, direk toksisite, serbest radikaller
  • İnterstisyel pnömoni - 400mg/gün
  • İAH - tesadüfi bir başlangıç, kuru öksürük, dispne, kilo kaybı ve yama tarzı yaygın infiltratlar
am odaron1
AMİODARON
  • İnfiltratlar bu ilaç için tanısal değil
  • FOB ve BAL infeksiyonu dışlamaya yardımcı
  • Köpüksü alveolar makrofajlar, tip II hücre hiperplazisi ve fibrozis
  • Bu bulgular toksisite gelişmeyende de (+)
am odaron2
AMİODARON
  • OP - Kuru öksürük, plöretik tip ağrı, ateş, dispne, yamalı infiltratlar %25 olguda
  • Pnömoni, KKY, PTE ekarte edilmeli
  • Spesifik test yok
  • Galyum sintigrafisi pozitif
ace nh b t rler
ACE İNHİBİTÖRLERİ
  • %3-20
  • Kuru, devamlı, gece artan öksürük
  • Tedavi başlangıcından birkaç ay sonra, (ilk doz?, bir yıl?)
  • Semptomlar ilacı kestikten sonraki 3 gün içinde azalır, 10 günde kaybolur
  • Patogenez açık değil - kininler?, substans P?
  • Araşidonik asit yolağının ACE inh ile aktivasyonu
  • Tromboksan A2 artışı ve bronkokonstriksiyon
  • Tromboksanın inh - öksürüğün kesilmesi
asp r n
ASPİRİN
  • Samter sendromu (Aspirin triad)

Astım, nasal polipozis, ilaç sensitivitesi, astımlı olgularda %4

  • Vazomotor rinit - sulu burun akıntısı
  • Orta yaşlarda polipler ve astım belirtileri
  • Aspirin sensitivitesi 3. - 4. dekatta
  • 30dk - 2 saat sonra hırıltılı solunum, yüzde kızarma, anjioödem, GİS semptomları
asp r n1
ASPİRİN
  • Aspirin siklo-oksijenaz 1 yolunu inhibe eder. Bu yol araşidonik asitten tromboksan ve prostoglandin oluşturur.
  • Bu yolun inhibe olmasıyla alterne yol aktive olur
  • 5-lipo-oksijenaz enzimi araşidonik asidi güçlü bronkokonstriktör maddelere dönüştürür (LTC4, LTD4, LTE4)
analjez k ve ant nflamatuar la lar asp r n
ANALJEZİK VE ANTİİNFLAMATUAR İLAÇLAR: ASPİRİN
  • Yüksek doz (>30-40 mg/dl, kesin değil) ile akut pulmoner ödem gelişebilir; sigara risk faktörü?
  • Dispne, takipne, letarji ve konfüzyon, hipoksemi
  • Belirgin kardiyomegali ya da plevral sıvı olmaksızın perihiler alveoler infiltrasyon
  • Alveoloekapiller geçirgenlik artışı,
  • Gençlerde mortalite %1-2; yaşlılarda %25
transf zyon trali
TRANSFÜZYON (TRALI)
  • Transfüzyon sonrasındaki birkaç saatte gelişir
  • Donör orjinli HLA class1 ve 2 antijen ile lenfositotoksik antikor pasif transferi ile bu antikorların aglütinasyonu sonucu nötrofillerin aktive olarak pulmoner mikrosirkülasyon oluşturması
  • Retrospektif bir çalışmada; %85 olguda, (genellikle kadın) vericide antikor saptanmış
  • Çoğunlukla ilk 96 saatte iyileşme gözlenir
  • Tanısı için vericide antikor aramak ve verici havuzundan ayırmak

Kopko PM, et al: JAMA 287:1968-71, 2002

alveoler hemoraj
ALVEOLER HEMORAJİ
  • Pulmoner kapiller yatakta diffüz kanama sonrası, ender
  • Subklinik opasitede, BAL da tesadüfen saptanan demir yüklü makrofaj, ARDS
  • Bazı olgularda açıklanamayan anemi veya geçici-aralıklı hipoksemi atakları
m kroskop k pol anj t
MİKROSKOPİK POLİANJİT
  • Antitiroid ilaçlar - PTU ve tiamazol (methimazol)
  • Wegener granulamatozisi taklit eder
  • Antimyeloperoksidaz ak (p-ANCA) pozitifliği
  • İlacın kesilmesi ile klinik ve immunolojik gerileme
alveoler hemoraji
Alveoler hemoraji
  • İleri olgularda dispneye neden olan interstisyel / alveolar infiltratlar
  • DLCO artma, anemi
  • BAL da hemoraji, demir yüklü makrofaj
  • Otoantikor bakılarak otoimmün hastalıklar dışlanır
l kotr en antagon stler
LÖKOTRİEN ANTAGONİSTLERİ
  • Astımlı bazı olgularda LTA eklenmesi ve steroidlerin kesilmesi ile Churg-Strauss sendromu
  • Ortaya çıkan pulmoner infiltrat, kardiyomyopati ve eozinofilide ilacın kesilip steroid eklenmesi ile düzelme

Limper AH, Rosenow EC.In Murray JF,Nadel JA. Textbook of Respiratory Medicine, 2000 1971-94

pulmoner veno okluz v hastalik
PULMONER VENO-OKLUZİV HASTALIK
  • İyatrojenik veno-oklüziv hastalık çok ender
  • Bleomisin, karmustin, gemsitabin, mitomisin, vinka alkaloidleri, RT ve K.İ. nakli
  • Dispne, düzensiz interstisyel değişiklikler, Kerley-B çizgileri
  • PHT ve sağ kalp yetmezliği
l tr ptofan ve eoz nof l myalj sendromu
L-TRİPTOFAN VE EOZİNOFİLİ-MYALJİ SENDROMU
  • Aşırı doz L-triptofan
  • Sinsi/hızlı başlangıçlı miyalji, deri değişiklikleri, nörolojik ve kardiyak ilişkili yapısal semptomlar
  • Pulmoner infiltratlar, PHT, plevral sıvı ve akut solunum yetmezliği
  • Histolojik olarak; eozinofilik infiltrat ve anjitis
  • İlaç kesilmesi ile semptomlar geriler; nörolojik, skleroderma benzeri deri değişiklikleri, PHT ve periferal eozinofili kalıcı olabilir
  • Bazen mortal
kt l k l pulmoner hasar
KT İLİŞKİLİ PULMONER HASAR
  • Genelde KT’nin bitiminden 2 ay sonra
  • Ana tablo “pulmoner fibrozis”

İnce bal peteği görünüm

Düzensiz septal kalınlaşma

Intralobüler çizgilenme

Bronşiollerde belirginleşme

Kaba bal peteği görünüm

Anatomide bozulma

Fibrozis

v nka alkalo dler
VİNKA ALKALOİDLERİ
  • Genellikle kombinasyon tedavisi ile
  • 387 hasta; vinka alkaloid sonrası 25 hastada akut dispne; %87 olguda yeni fokal veya yaygın interstisyel infiltratlar ve DLCO da azalma
  • %60 olguda kronik solunum yetmezliği
  • Bronkospazm
  • RT ile birlikte progresif interstisyel fibroz

Luedke D, et al: Cancer 55:542-545, 1985

Rivera MP, et al: Am J Clin Oncol 18:245-250, 1995

Davies AM, et al: Invest New Drugs Apr 18; 2007 (baskıda)

alkilleyici ajanlar
Alkilleyici ajanlar
  • Küçük molekül ağırlıklı reaktif ara bileşikler pulmoner dolaşımdan geçerken direk toksik etki ile interstisyel pnömonitis ve takiben fibrozis yaratır
  • Busulfan
  • Siklofosfamid
  • Melfalan
  • Klorambusil
  • BCNU (karmustin)
bleomisin
Bleomisin
  • Fe+2 ile birleşir ve Fe+3
  • Fe+3 + O2 kompleksi serbest radikaller
  • PG + LTx aktivasyonu
    • IL-1, MIP-1, MCP-1, TGF-b, TNF-a artar
  • Redoks reaksiyonu ve yağ asidi oksidasyonu
    • Membran instabilizasyonu
    • Kapiller endotelde hasar ve apoptoz
    • İnterstisyel ödem
    • Tip 1 pnömosit nekrozu
    • Tip 2 pnömosit metaplazisi
    • Fibrozis
  • Bleomisin hidrolaz
    • KC, dalak, kemik İliği, GİS (+)
    • AC ve deri (-)
slide52
TANI
  • Öykü

İlacın kullanımı

  • Şikayet

Dispne, non-prodüktif öksürük, ateş

  • Fiziksel inceleme

Bibaziler krepitan raller (velkro), frodman +/-

  • PA Akc

N, nodüller, bibaziler retiküler görünüm +/-

  • Arteriyel kan gazları

Hipoksi (egzersizle artan), hipokapni ve kronik resp. alkaloz (difüzyon bozukluğu ve hiperventilasyon)

slide53
TANI
  • SFT

DLCO , TLC , VC , restriktif pattern

  • HRCT

Tüm akciğer (KT), radyasyon sahası (RT)

  • Radionüklid incelemeler

SPECT, V/P sintigrafisi, Ga sintigrafisi (bleomisin, siklofosfamid, amiodoron toksisitesinde artmış tutulum)

  • BAL

Lenfosit ↑ ve eozinofil ↑

  • Akciğer biyopsisi (kesin tanı)*
    • Bronş epitelinde skuamöz metaplazi
    • Alveoler inflamatuvar hücreler; MN: alkilleyiciler PMNL: bleomisin ve BCNU
    • Alveoler septumda ödem, kollajen birikimi, fibrozis
tani yeni belirleyiciler
TANI - Yeni belirleyiciler
  • Surfaktan apoprotein
  • Prokollajen tip 3
  • Sitokin (TGF-b)
  • ACE
  • Plazminojen aktive edici faktör
tedavi
Tedavi
  • İlaç kesilmesi
  • Steroidler
  • Primer hastalığı gerileyen olgularda transplantasyon

Ramanathan RK, Belani CP: Ann Intern Med124;278, 1996

Wiley JS, Firkin FC: Leukemia 9:774-8, 1995

zel durumlarda tedavi
Özel durumlarda tedavi
  • İlacın bırakılması ile birlikte bazen steroid ya da gerekirse mekanik ventilasyon desteği ile kısa sürede düzelme; nadiren ARDS
  • Kardiyojenik ödem olmadığı için diüretiklerin yeri yok (β2 agonistlere bağlı ödem dışında)
  • Aspirin; alkali diürez, hemodiyaliz ya da mekanik ventilasyon
  • Amiodaron: Prednizon 40 ya da 60 mg/gün (2-6 ayda doz azaltılır)
yeni tedavi y ntemleri
Yeni tedavi yöntemleri
  • Enoksoparin, pentoksifilin, linomid (-)
  • Deksrazoksan (Fe)
  • Amifostin (serbest radikaller)
  • Çözünebilir Fas Ag+Anti Fas-L Ak (apopitoz)
  • Anti-TNF-a Ab
  • Anti-CD3 reseptör Ab
  • IL-1 reseptör antagonistleri
  • Anti-TGF-b Ab
  • Pulmoner gen tedavisi
slide58
ÖZET
  • Değişik ilaçlar, benzer klinik tablo ve pulmoner etkiler
  • En sık görülen şekil; akciğer grafisinde lezyon ve semptom varlığı
  • Erken tanı oldukça önemli, hekim bu konuda bilgi sahibi olmalı
  • Tanı tüm olasılıklar ekarte edilerek konulmalı
  • “İlacın kesilmesi ve gerekirse tedaviye steroid eklenmesi!” en etkin tedavi biçimi