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MEDICAMENTS UTILISES EN UROLOGIE

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MEDICAMENTS UTILISES EN UROLOGIE. Christelle Lemarignier-Nueffer Pharmacien. IFSI Colmar 27 Octobre 2010. PLAN. ANTIBACTERIENS et ANTISEPTIQUES Tt des LITHIASES Tt des ADENOMES PROSTATIQUES Tt des VESSIES INSTABLES

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Presentation Transcript
medicaments utilises en urologie

MEDICAMENTS UTILISES EN UROLOGIE

Christelle Lemarignier-Nueffer

Pharmacien

IFSI Colmar 27 Octobre 2010

slide2
PLAN
  • ANTIBACTERIENS et ANTISEPTIQUES
  • Tt des LITHIASES
  • Tt des ADENOMES PROSTATIQUES
  • Tt des VESSIES INSTABLES
  • ANTIENURETIQUES
  • Tt de l ’IMPUISSANCE et des TROUBLES de l ’ERECTION
antibacteriens et antiseptiques
ANTIBACTERIENS et ANTISEPTIQUES

Cf recommandations de Bonnes Pratiques AFSSAPS juin 2008

infections urinaires
INFECTIONS URINAIRES
  • Ancienne terminologie : IU basse (cystite) et IU haute (pyélonéphrite, prostatite)
  • Nouvelle terminologie : IU simple / compliquée => en fonction des facteurs de risque de complication
    • Pathologie de l’arbre urinaire : résidu vésical, lithiase, tumeur, …
    • Situation pathologique : diabète, IR, immunodépression, …
    • Terrain physiologique :
      • sujet âgé avec comorbidités
      • grossesse,
      • Homme : pas IU simple, toute cystite => prostatite
  • IU Simple = sans facteur de risque de complication :
    • Femme jeune sans FR et femme > 65 ans sans comorbidité
    • Cystite aiguë simple : dysurie, pesanteur pelvienne, pollakiurie, incontinence
    • Pyélonéphrite aiguë simple : douleurs des fosses lombaires et/ou flancs, signes généraux +/- signes cystite
  • IU Compliquée = avec 1 ou plusieurs facteur de risque de complication :
    • Cystite compliquée
    • Pyélonéphrite compliquée
    • Prostatites
infections urinaires5

DIFFERENCIER

Colonisation: présence de germes ds l ’arbre urinaire ss manifestation clinique

Infection: ECBU positif associé à au mois 1 des signes suivants : fièvre>38°, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles, dleurs sus-pubiennes

Nosocomiale

INFECTIONS URINAIRES
  • DIAGNOSTIC
  • Clinique
  • Biologique

Bandelette urinaire

ECBU

Syndrome inflammatoire

  • Iconographique
choix de l antibiotherapie
CHOIX DE L ’ANTIBIOTHERAPIE
  • Type de germe
  • Nosocomial / communautaire
  • Isolée / récidivante
  • Terrain sous jacent : pathologique / physiologique
strategie therapeutique
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
  • COLONISATION
  • CYSTITE AIGUE SIMPLE
  • CYSTITE COMPLIQUEE
  • CYSTITE RECIDIVANTE
  • PYELONEPHRITE AIGUE SIMPLE / COMPLIQUEE
  • PROSTATITE
colonisation
COLONISATION
  • PAS DE TRAITEMENT
  • SAUF
  • neutropénique, immunodéprimé, femme enceinte
  • situation pré-opératoire
  • épidémie à germe multirésistant dans l ’unité de soins
cystite aigue
CYSTITE AIGUE
  • SIMPLE : uniquement BU => Tt probabiliste
  • 1ère intention : fosfomycine trométamol en dose unique
  • 2ème intention :
    • Nitrofurantoïne pdt 5 jours
    • FQ (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine, ofloxacine) en dose unique ou pdt 3 jours
  • COMPLIQUEE : BU + ECBU => adapter Tt à ATBG
  • En fonction de l’ATBG => pdt au moins 5 jours
    • Amoxicilline +/- acide clavulanique
    • Cefixime
    • FQ (ciprofloxacine ou ofloxacine, voire enoxacine, loméfloxacine, norfloxacine,)
    • Nitrofurantoïne (au moins 7 j)
    • Pivmecillinam
    • Sulfametoxazole - trimethoprime
cystite recidivante
CYSTITE RECIDIVANTE
  • > 4 épisodes de cystite en 12 mois
  • Faire un bilan étiologique
  • Germes responsables des cystites récidivantes sont plus résistants => ECBU + ANTIBIOGRAMME
  • Même principe que cystique compliquée
  • Possibilité de traitement auto-déclenché par la patiente en fonction résultat BU
  • Traitement prophylactique
    • Non antibiotique

Canneberge?

Apport hydrique suffisant : > 1,5L/j

Mictions non retenues

Régularisation du transit

Si IU après rapports sexuels : miction post-coïtale + arrêt spermicides

    • Antibiotique : au cas par cas, re-évaluation périodique

Si IU après rapports sexuels : prise unique avt ou ds les 2h

Si IU très fréquente / invalidante : en continu pdt au moins 6 mois

molécules utilisées :

Sulfametoxazole – trimethoprime : 400mg/80mg par jour

Nitrofurantoïne : 50mg/j (le soir)

pyelonephrite
PYELONEPHRITE
  • SIMPLE : BU + ECBU + ATBG + echoG rénale / vésicale
  • Durée : 10 à 14 jours (sf FQ = 7jours)
  • Tt probabiliste, monothérapie
    • C3G : ceftriaxone ou cefotaxime
    • FQ per os ou IV : ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine)
  • Si sepsis : Association aminosides pdt 24 à 72h
  • Puis Tt en fonction ATBG
    • Amoxicilline +/- acide clavulanique
    • Cefixime
    • FQ (ciprofloxacine, ofloxacine, levofloxacine)
    • Sulfametoxazole - trimethoprime
  • COMPLIQUEE : BU + ECBU + ATBG + hémocultures + uro TDM ou echoG rénale / vésicale
  • Durée : 14 à 21 jours ou plus
  • ATB utilisables : idem
  • Association obligatoire : aminosides
  • Traitement urologique associé si obstacle (drainage, dérivation, ….)
prostatite
PROSTATITE
  • AIGUE : BU + ECBU + ATBG + hémocultures + echoG rénale / vésicale
  • Durée : 14 à 21 jours voir plus
  • Tt probabiliste, monothérapie
    • C3G : ceftriaxone ou cefotaxime
    • FQ per os ou IV : ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine)
  • Si sepsis : Association aminosides pdt 24 à 72h
  • Puis Tt en fonction ATBG
    • FQ (ciprofloxacine, ofloxacine, levofloxacine)
    • Sulfametoxazole – trimethoprime
  • Traitement urologique associé si obstacle (drainage, dérivation, ….)
cas particuliers
CAS PARTICULIERS
  • FEMME ENCEINTE
  • INFECTIONS SUR SONDE
  • HOMMES
femme enceinte
FEMME ENCEINTE
  • BU +/- ECBU tous les mois à partir du 4ème mois
  • Pas de traitement minute / court
  • ATB autorisés : pénicillines, céphalosporines, nitrofurane , sulfamethoxazole – trimethoprime (sauf T1)
  • Bactériurie asymptomatique : à traiter pour éviter évolution vers pyélonéphrite
  • Cystite :
    • Tt probabiliste : cefixime ou nitrofurane
    • Puis selon ATBG
  • Pyélonéphrite :
    • Tt probabiliste : C3G
    • Puis selon ATBG
infection sur sonde
INFECTION SUR SONDE
  • Si pas de symptômes : pas de traitement
  • Si symptômes : traitement en fonction du germe isolé
  • Durée

femme : env 10 jours

homme : au moins 3 sem

  • Prévention des infections sur sonde
  • manipulation aseptique
  • diminuer nbre et durée des sondages
  • utilisation de poches antireflux
homme
HOMME
  • Vérifier si atteinte de la prostate (primitive ou 2ndaire)
  • si oui : durée tt = durée prostatite
lithiases urinaires
LITHIASES URINAIRES
  • DEFINITION
  • Formation de calculs (concrétions pierreuses) dans l ’arbre urinaire
  • CONSEQUENCES
  • hyperpression de la voie excrétrice avec risque de rupture
  • colite néphrétique : douleur spastique
  • infection parenchymateuse : pyélonephrite
lithiases urinaires20
LITHIASES URINAIRES
  • TYPE
  • 70 % CALCIQUE (oxalate de calcium): femme > homme
  • URIQUE
  • PHOSPHO-CALCIQUE
  • de PHOSPHATE de AMMONIACOMAGNESIEN (struvite)
  • CYSTINIQUE

Maladie génétique de transmission autosomique récessive donnant une lithiase urinaire très active évoluant vers l'insuffisance rénale chronique

Cystinurie>200mM/24h

COLIQUE NEPHRETIQUE

prise en charge des lithiases urinaires
PRISE en CHARGE des LITHIASES URINAIRES
  • COLIQUE NEPHRETIQUE
  • Définition : syndrome douloureux lomboabdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’une obstruction
  • Epidémiologie : 1 – 2%, plutôt homme de 20 – 60 ans
  • Clinique : douleur brutale et intense, unilatérale lombaire ou lomboabdominale avec irradiation vers la fosse illiaque et les organes génitaux +/- signes digestifs +/- urinaires
  • Mesures hygiéno-diététiques :

le repos,

bains chauds,

restriction ou suppression hydrique initiale

  • Traitement médicamenteux = un triple traitement

Antalgiques

Anti Inflammatoires non Stéroidiens

Antispasmodiques

+/- traitement chirurgical

prise en charge des lithiases urinaires22
PRISE en CHARGE des LITHIASES URINAIRES
  • LITHIASE CALCIQUE (80%)
  • Cure de diurèse avec eau peu minéralisée (Evian®, Volvic®)
  • Suppression des aliments riches en ac urique et oxalique
  • Anticalciuriques : diurétique thiazidique (Esidrex®)
  • LITHIASE URIQUE (10%)
  • Cure de diurèse alcalinisante => Saint Yorre®, Celestin®
  • Suppression des aliments riches en ac urique
  • Allopurinol si hyperuraturie ou crise de goutte
prise en charge des lithiases urinaires23
PRISE en CHARGE des LITHIASES URINAIRES
  • LITHIASE PHOSPHO AMMONIACO MAGNESIENNE (Struvite)
  • Cure de diurèse avec eau peu minéralisée (Evian®, Volvic®)
  • Acidification des urines => Chlorammonic®
  • LITHIASE CYSTINIQUE (enfant)
  • Cure de diurèse importante (3 L/j)
  • Alcalinisation des urines
  • Suppression des oeufs
adenome prostatique
ADENOME PROSTATIQUE
  • DEFINITION
  • Tumeur bénigne affectant 50 à 75% des hommes >50 ans
  • différent et indépendant du cancer de la prostate
  • prostate entoure la partie initiale de l ’urètre
adenome prostatique27

Inhibiteur

5alpha réductase

Prolifération des cellules prostatiques

Augmentation du volume de la prostate

Alpha bloquants

Risque rétention aigue

Compression de l ’urètre : gène vidange de la vessie

Compensation : contraction du détrusor

Pollakiurie

incontinence

Décompensation : détrusor atone

Résidu post mictionnel de + en + important (vessie distendue)

ADENOME PROSTATIQUE
  • PHYSIOPATHOLOGIE
prise en charge de l adenome prostatique
PRISE en CHARGE de l ’ADENOME PROSTATIQUE

SYMPTOMES

Peu Gênants

Gênants

Complications

Pas de traitement

surveillance clinique

Chirurgie

Signes d ’obstruction : alpha bloquants inhibiteur 5 alpha reductase

Irritation mais pas de signes d ’obstruction : extraits de plantes

extraits de plantes
EXTRAITS DE PLANTES
  • SPECIALITES
  • Serenoa repens (palmier de Floride) : Permixon®
  • Pygeum africanum ou Prunus africanus : Tadenan®
  • EFFETS
  • anti-inflammatoire
  • inhibition de la 5 alpha réductase (chez l ’animal)
inhibiteur 5 reductase
INHIBITEUR 5α REDUCTASE
  • SPECIALITES
  • finastéride : Chibro-Proscar®
  • dustastéride : Avodart®
  • EFFETS
  • inhibition de la 5 alpha réductase
  • diminution du volume de la prostate
  • délai d ’action : 3 à 7 mois selon les symptômes
  • EFFETS INDESIRABLES
  • rares et réversibles à l ’arrêt du traitement
  • tbles fonction sexuelle: impuissance, libido,…
  • douleurs des testicules, augmentation du volume mammaire
  • réactions allergiques : arrêt
alpha bloquants 1
ALPHA BLOQUANTS (1)
  • SPECIALITES
  • alfuzosine : Xatral®, Urion®
  • doxazosine : Zoxan®
  • tamsulosine : Josir®, Omix®, Mercir®, Omexel®
  • térazosine : Dysalfa®, Hytrine®
  • prazosine : Minipress®
  • EFFETS
  • relaxation des fibres musculaires lisses de l ’urètre et du col de la vessie
  • améliore débit urinaire
  • régression rapide des symptômes
  • réactions allergiques : arrêt
alpha bloquants 2
ALPHA BLOQUANTS (2)
  • EFFETS INDESIRABLES
  • Etourdissement, éjaculation rétrograde
  • hypotension orthostatique
  • troubles digestifs
  • apparition ou aggravation de l ’angor chez le coronarien
  • tachycardie, asthénie,….
  • Surdosage : hypotension orthostatique : décubitus, restauration de la volémie, sympathomimétiques
  • Prévenir le patient du risque d ’hypotension
  • CONTRE INDICATION
  • ne pas associer des alpha bloquants entre eux, IPDE5
  • attention aux autres antihypertenseurs vasodilatateurs (inhibiteurs calciques,…)
surveillance commune
SURVEILLANCE COMMUNE
  • Surveillance Urologique :dosage du PSA et toucher rectal tous les ans
  • Chirurgie si :

dysurie importante

retentissement sur le haut appareil

lithiase urinaire

infection urinaire

vessies instables ou incontinance urinaire
VESSIES INSTABLES ou INCONTINANCE URINAIRE
  • Surtout les femmes : « post partum », ménopausées
  • Plusieurs types
  • d ’effort isolée

fuite urinaire qd toux, rire, éternuement, effort,… sans dysurie

pas de fuite par miction impérieuse

cause : atcd chirurgicaux, grossesse, prolapsus,âge

  • par instabilité urétérale

impériosité mictionnelle non douloureuse

pollakiurie diurne voire nocturne

fuites par urgence mictionnelle (mais pas à l ’effort)

due à une hyperactivité du détrusor

  • mixte
medicaments de l incontinance urinaire
MEDICAMENTS de l ’ INCONTINANCE URINAIRE
  • SPECIALITES
  • oxybutynine : Ditropan®, Driptane®, Zatur®
  • chlorure de trospium : Ceris®
  • toltérodine : Détrusiol®
  • (Flavoxate: Urispas® sans effet anticholinergique)
  • Silifénacine : Vesicare®
  • EFFETS
  • antispasmodiques
  • anticholinergique (sf flavoxate)

Diminue : contractilité du détrusor fréquence et amplitude des contractions vésicales pression intravésicale

Rem : les alpha stimulants tels que Dénoral®, Humex®, Rinutan®,… : renforcement de l ’action sphinctérienne et relâchement du détrusor

medicaments de l incontinance urinaire37
MEDICAMENTS de l ’ INCONTINANCE URINAIRE
  • EFFETS INDESIRABLES
  • fréquents
  • atropiniques (anticholinergiques) : sécheresse buccale, mydriase, tble de l accommodation, élévation pression intraoculaire, constipation, rétention urinaire,
  • rem : sécheresse buccale moins importante avec detrusiol®
  • PRECAUTIONS
  • attention si syndrome obstructif vésical, gastrointestinal, hernie hiatale, patho rénale ou hépatique, conducteur , neuropathie autonome
  • attention aux associations aux autres anticholinergiques (ex: antiparkinsoniens, antispasmodiques, antidépresseurs,…)
enuresie de l enfant
ENURESIE DE L ’ENFANT
  • Acquisition de la propreté
  • diurne : à partir de 18 mois
  • nocturne : 3 - 5 ans
  • 400 000 à 700 000 enfants/an en France
    • 5 – 7% des enfants de 7-8 ans
    • > garçons
  • mictions nocturnes involontaires, récidivantes après l ’âge de 5 ans
  • tble bénin mais retombées psychologiques et familiales importantes
enuresie de l enfant40
ENURESIE DE L ’ENFANT
  • 2 types
  • énurésie nocturne primaire isolée (ENPI)

la plus fréquente

héréditaire

liée à une anomalie de la sécrétion nocturne de l ’hormone antidiurétique (ADH) qui normalement augmente pdt le sommeil

  • énurésie par petite capacité fonctionnelle de la vessie +/- hyperactivité vésicale (immaturité vésicale/urétrale)

tbles diurnes : urgences mictionnelles, petites fuites

  • autre

liée à une infection, tbles psy ou familiaux transitoires

antienuretiques41
ANTIENURETIQUES
  • DESMOPRESSINE
  • Minirin®
  • analogue ADH
  • action prolongée de 10-20h
  • Surdosage : intoxication à l ’eau avec hyponatrémie
  • IMIPRAMINIQUES
  • imipramine : Tofranil®
  • clomipramine : Anafranil®
  • amitriptyline : Laroxyl®
  • effets indésirables : atropiniques, centraux
  • surdosage : effets atropiniques, vertiges, tremblements, agitation, stupeur, coma avec mydriase,……. : intubation, ventilation, lavage gastrique, ……
  • OXYBUTYNINE

À faibles doses :10-30mg

strategie therapeutique42
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
  • TROUBLES NOCTURNES ISOLES
  • Minirin® : Tt de 1ère intention à partir de 6ans

1cp au couché (maxi 3/j)

2 à 3 pulvérisations nasales au coucher (selon le poids)

  • Imipraminiques
  • systèmes d ’alarme
  • TROUBLES DIURNES ASSOCIES
  • Oxybutynine

posologies variables selon âge

l impuissance
L ’IMPUISSANCE
  • DEFINITION
  • diminution de la capacité à obtenir et à maintenir une érection de qualité
  • CAUSES
  • variées
  • âge (15%>70ans, 25%>75ans)
  • iatrogènes : antiHTA (diurétiques, bétabloquants,…), hypnotiques,…
  • psychologiques: baisse de la libido, dépression,….
  • endocriniennes : diabète, hypogonadisme, andropause, hyperprolactinémie,…
  • neurologiques : SEP, lésions de la moelle, neuropathie diabétique,…
  • vasculaires : insuffisance artérielle, fuite veineuse,….
l impuissance45
L ’IMPUISSANCE
  • PHYSIOLOGIE
  • stimulation sexuelle entraîne une production de monoxyde d ’azote qui entraîne la dilatation des vaisseaux sanguins permettant ainsi l ’afflux de sang ds les corps caverneux : érection.
medicaments de l impuissance
MEDICAMENTS de L ’IMPUISSANCE
  • INHIBITEURS DE LA PHOSPHODIESTERASE 5 (IPDE5)
  • APOMORPHINE SUBLINGUALE
  • YOHIMBINE
  • INJECTIONS INTRA-CAVERNEUSES
ipde5 1
IPDE5 (1)
  • SPECIALITES
  • Sildénafil : Viagra®
  • Vardénafil : Levitra®
  • Tadalafil : Cialis®
  • EFFETS
  • empêche la dégradation du GMPc responsable de la vasodilatation des vaisseaux
  • engorgement vasculaire des corps caverneux à la stimulation sexuelle
  • EFFETS INDESIRABLES
  • hypotension si association avec autres vasodilatateurs (dérivés nitres sont CI!!!)
  • céphalées, rougeur de la face, nausées, vertiges, vision colorée
ipde5 3
IPDE5 (3)
  • PRECAUTIONS D ’EMPLOI
  • toute instauration nécessite un bilan cardiologique
  • adaptation des posologies en cas d ’IR ou IH
  • prudence si anomalies anatomiques, si prédisposition au priapisme
  • CI : dérivés nitrés !!!
  • CI : hypotension, tbles du rythme, atcd récent d ’AVC
apomorphine sublinguale
APOMORPHINE SUBLINGUALE
  • SPECIALITES
  • Ixense®, Uprima®
  • EFFETS
  • dérivé morphinique de synthèse sans action psycoactive
  • action centrale (hypothalamus: centre de l ’érection) : agoniste dopaminergique (nécessite stimulation sexuelle)
  • EFFETS INDESIRABLES
  • fréquents, transitoires: nausée, céphalées, vertige, hypotension
  • surdosage : hypotension, vomissements :décubitus, surveillance TA et FC +/- dompéridone (Motilium®)
apomorphine sublinguale52
APOMORPHINE SUBLINGUALE
  • PRECAUTIONS D ’EMPLOI
  • adaptation des posologies en ca d ’IR ou IH
  • prudence si anomalies anatomiques, si prédisposition au priapisme
  • CI : hypotension, tbles du rythme, atcd récent d ’AVC
  • AD : agonistes/antagonistes dopaminergiques
yohimbine
YOHIMBINE
  • SPECIALITES
  • Yohimbine®, Yocoral®
  • EFFETS
  • alcaloïde végétal
  • vasodilatation des corps caverneux
  • EFFETS INDESIRABLES
  • rares, à fortes doses
  • nervosité, vertiges, cépahlées
  • surdosage : nausées, gastralgies, vomissements, diarrhées, fourmillements, tachycardie, hypotension, priapisme prolongé
injections intracaverneuses
INJECTIONS INTRACAVERNEUSES
  • Réservées aux échecs par voie orale
  • ne nécessite pas de stimulation sexuelle
  • molécules vasodilatatrices
  • érection en 5 à 10 min
  • durée : 1h max
  • premières injections réalisées par le médecin puis apprentissage par le patient
injections intracaverneuses55
INJECTIONS INTRACAVERNEUSES
  • SPECIALITES
  • Icavex®, Edex®, Caverject® : seringue pré-remplie
  • Muse® : bâtonnet à usage urétral
  • EFFETS INDESIRABLES
  • douleurs au point d ’injection
  • priapisme
  • céphalées
  • hypotension
  • choc vagal
lexique
LEXIQUE
  • Dysurie : difficulté à la miction
  • pollakiurie : fréquence exagérée des mictions ne coïncidant pas avec nécessairement avec l ’augmentation du volume des urines
  • prolapsus : chute d ’un organe par relâchement de ses moyens de fixation
  • détrusor : muscle vésical
  • priapisme : érection violente, prolongée, douloureuse, née sans stimulation sexuelle