akutna ishemija mozga l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
AKUTNA ISHEMIJA MOZGA PowerPoint Presentation
Download Presentation
AKUTNA ISHEMIJA MOZGA

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 42

AKUTNA ISHEMIJA MOZGA - PowerPoint PPT Presentation


  • 1138 Views
  • Uploaded on

AKUTNA ISHEMIJA MOZGA. dr. Branko Malojčić. Akutna ishemija mozga 1/ Neposredni zadaci. Anamneza Status Osnovno monitorianje ( uključujući određivanje GUK ) Hemodinamska stabilizacija i unos tekućine Oksigenacija , osiguravanje dišnog puta

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'AKUTNA ISHEMIJA MOZGA' - emily


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
akutna ishemija mozga

AKUTNA ISHEMIJA MOZGA

dr. Branko Malojčić

slide2

Akutna ishemija mozga

1/ Neposredni zadaci

  • Anamneza
  • Status
  • Osnovno monitorianje (uključujući određivanje GUK)
  • Hemodinamska stabilizacija i unos tekućine
  • Oksigenacija, osiguravanje dišnog puta
  • Započinjanje dijagnostičkih postupaka i intervencija
slide3

Akutna ishemija mozga

1/ Neposredni zadaci

Anamneza

  • Odlučiti: Je li to zaista moždani udar?
  • Odrediti je li bolesnik u vremenskom prozoru za primjenu rekanalizacijske terapije.
  • Prepoznati simptome i čimbenike rizika koji mogu upućivati na etiologiju.
  • Izbjeći moguće komplikacije akutne terapije.
slide4

Akutna ishemija mozga

1/ Neposredni zadaci

Status

Orijentacijski neurološki status u akutnoj fazi:

  • Zjenice, vidna polja, bulbomotorika
  • Stupanj svijesti, ispadi osjeta
  • Neurokognitivni poremećaji (afazija, apraksija, orijentacija)
  • Pareza lica i udova
  • Koordinacija, hod
  • Refleksi
slide5

Penumbra

Akutna ishemija mozga

1/ Neposredni zadaci

Akutni terapijski postupci

Obzirom da već nakon 5-10 min od prestanka cirkulacije u ishemičknom dijelu mozga nastaje infarkt, zbog čega je već u hitnoj ambulanti potrebno početi primjenjivati terapijske postupke?

slide6

Akutna ishemija mozga

1/ Neposredni zadaci

Akutni terapijski postupci

Za ishod liječenja veliki značaj ima održavanje somatskih čimbenika u optimalnim vrijednostima (O2, TT, RR, GUK)

Čim ranije započinjanje sekundarne prevencije (posebno za TIA)

slide7

Akutna ishemija mozga

1/ Neposredni zadaci

Akutni terapijski postupci

Koje se respiratorne komplikacije može predvidjeti kod bolesnika s moždanim udarom?

Koji bolesnici s moždanim udarom imaju posebno visok rizik poremećaja oksigenacije ili dišnog puta pa zahtijevaju pažljivo monitoriranje?

  • Okluzija gornjih dišnih putova zbog orofaringealne disfunkcije
  • Aspiracija
  • Neurogeni plućni edem
  • Infarkt u deblu, veliki hemisferalni infarkt, veliki edem
slide8

Akutna ishemija mozga

1/ Neposredni zadaci

Akutni terapijski postupci

Primijeniti kisik na kanilu ili masku kada je saturacija kisikom <96%

Zašto se O2 ne daje rutinski?

Hiperoksija uzrokuje stvaranje slobodnih radikala i cerebralnu vazokonstrikciju

slide9

Akutna ishemija mozga

1/ Neposredni zadaci

Akutni terapijski postupci

  • Izbjegavanje ili liječenje aspiracije
  • Postavljanje bolesnika u bočni položaj.
  • Korištenje nazalnih ili orofaringealnih airway-a kod bolesnika sa sniženim stupnjem svijesti i disfunkcijom orofaringealnih mišića.
  • Intubacija i ventilacija ako druge mjere ne normaliziraju oksigenaciju i CO2.
slide10

Akutna ishemija mozga

1/ Neposredni zadaci

Akutni terapijski postupci

  • U penumbri protok ovisi o sitemskom tlaku(MAP)
  • Previsok krvni tlak može “preplaviti” penumbru i pojačati edem i hipoksiju stanica
  • Prenizak krvni tlak dovodi do dilatacije krvnih žila i “krađe” krvi iz područja penumbre.
  • Intubacija i ventilacija ako druge mjere ne normaliziraju oksigenaciju i CO2.
slide11

Akutna ishemija mozga

1/ Neposredni zadaci

Akutni terapijski postupci

  • Više od 70% bolesnika s MU je hipertenzivno
  • EKG može pokazivati FA: može razjasniti etiologiju MU ili biti njegova posljedica
  • Bradikardije i tahiaritmije (od AV III do FV) mogu biti uzrokovane MU koji zahvaćaju desni inzularni korteks
slide12

Akutna ishemija mozga

1/ Neposredni zadaci

Akutni terapijski postupci

Kako reagirati?

  • Tolerirati umjerenu hipertenziju (do 160-220/95-120 mmHg)
  • Liječiti hipotenziju i kolaps krvnog tlaka
  • Liječiti aritmije koje utječu na održavanje adekvatnog krvnog tlaka
slide13

Akutna ishemija mozga

1/ Neposredni zadaci

Akutni terapijski postupci

  • U nekim slučajevima ova pravila za održavanje krvnog tlaka nisu primjenjiva:
  • Dokazana ili suspektna disekcija aorte
  • Hipertenzivna encefalopatija
  • Teško zatajenje srca
  • Akutni infarkt miokarda ili nestabilna angina
slide14

Akutna ishemija mozga

1/ Neposredni zadaci

Laboratorij

Hitno:

Elektroliti, GUK, KKS, ureja, kreatinin,

CK, CK-MB, troponin-I

Transaminaze

Fibrinogen, APTV, PV/INR

Naknadno:

Specifični testovi koagulacije: protein C, S, At III

SE, CRP

Lipidogram

slide15

Akutna ishemija mozga

2/ Postavljanje dijagnoze

Dijagnostika

Zbog vremenskog ograničenja za trombolizu CT mora biti učinjen hitno

Laboratorijska obrada teče paralelno ili se prekida zbog neuroimaginga

slide16

Akutna ishemija mozga

2/ Postavljanje dijagnoze

Diferencijalna dijagnoza

  • Najvažnija je diferencijalna dijagnoza ICH
  • Na ICH upućuju:
  • Početak simptoma pri hipertenzivnoj krizi
  • Progresija simptoma unutar nekoliko minuta
  • Rano i obilno povraćanje
  • Rani gubitak svijesti
  • No definitivna dijagnoza tek neuroimagingom
slide17

Akutna ishemija mozga

2/ Postavljanje dijagnoze

Diferencijalna dijagnoza

Subarahnoidalno krvarenje: nagla okcipitalna glavobolja, meningizam, CT, LP

Tumori: razvoj deficita tijekom tjedana/mjeseci ili apoplektični gliom (krvarenje u glioblastom)

Tromboza venskih sinusa: rane epi atake, glavobolja, čimbenici rizika (trauma, malignomi, trudnoća, koagulopatije)

Meningitis/vaskulitis: T, meningizam, LP

slide18

Akutna ishemija mozga

2/ Postavljanje dijagnoze

Nativni CT mozga

Teška desnostrana hemipareza i afazija od prije 2 h

slide19

Akutna ishemija mozga

2/ Postavljanje dijagnoze

Do pojave sigurnih znakova ishemije na CT-u mozga potrebno je 7h

Probudili se sa lijevostranom hemiparezom

Tromboliza da ili ne?

slide20

Akutna ishemija mozga

2/ Postavljanje dijagnoze

Rani znaci ishemije na CT-u

Znak hiperdenzne ACM

Gubitak oštre granice sive i bijele tvari

Brisanje sulkusa

Tromboliza da ili ne?

slide21

Akutna ishemija mozga

2/ Postavljanje dijagnoze

MRI

T2

DWI

TOFA

PWI

slide22

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Koji bolesnici s MU idu u JIL?

  • Svaki bolesnik s teškim poremećajem vitalnih funkcija poput respiratorne insuficijencije, teškom bradikardijom, tahikardijom i aritmijama, teškom hipo- ili hipertenzijom.
  • Bolesnici liječeni trombolitičkom terapijom zbog monitoriranja.
  • Bolesnici s visoko rizičnim lezijama:
    • Okluzija BA / infarkt u deblu
    • Veliki hemisferični MU, posebno kod mlađih bolesnika
    • Teritorijalni cerebelarni infarkt
slide23

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Specifičnosti bolesnika s MU u JIL-u

  • Oprez kod postavljanja centralnog venskog puta pri povšenom ICP
  • Laringoskopija i intubacija mogu uzrokovati hemodinamski poremećaj kod stenoze karotida
  • PEEP može uzrokovati porast ICP
  • Treba pomišljati na ranu elektivnu traheostomu kod bolesnika s poremećajem svijesti ili gutanja
slide24

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Respiratorna disfunkcija

  • Može biti uzrokovana neuromuskularnim ili parenhimskim poremećajima.
  • Opstrukcija gornjih dišnih putova zbog disfunkcije orofaringealnih mišića
  • Neurogeni plućni edem ili neurogena bolest srca (aritmije)
  • Hipoventilacija zbog poremećenog nagona za disanje
  • Atelektaze ili pneumonija zbog imobilizacije
slide25

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Poremećaji krvnog tlaka

Hipotenzija

Može biti uzrokom pogoršanja statusa kod bolesnika sa stenozom visokog stupnja.

Dijagnoza se postavlja Dopplerom ili CTA

Može značiti ishemiju u moždanom deblu

Hipertenzija

Možda se radi o mehanizmu adaptacije na povišen ICP?

slide26

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Epileptički napadi

  • Razlozi za primarnu prevenciju
  • Epi napadi dovode do dodatnog oštećenja tkiva u penumbri
  • Pojačavaju edem oko infarkta
  • Rekurirajući napadi možda uzrokuju lošiji konačni ishod
slide27

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Porast ICP

Detekcjia povišenog ICP je vrlo značajna

jer postoje učinkovite mjere koje mogu spriječiti sekundarno oštećenje mozga!

U većini slučajeva, porast ICP je povezan sa žarišnim edemom mozga

koji se razvija 2-3 dana nakon infarkta.

CPP = MAP - ICP

Prepoznavanje porasta ICP

Klinički, bolesnik razvija sniženje stupnja svijesti, povraća, ima unilateralni gubitak pupilarnog refleksa i anizokoriju.

slide28

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Porast ICP

slide29

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Porast ICP

slide30

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Porast ICP

  • Koji bolesnici imaju predispoziciju za kritični porast ICP?
  • Mlađi bolesnici
  • Veliki hemisferalni infarkti (maligni infarkt ACM)
  • Cerebelarni infarkti
slide31

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Porast ICP - Održavanje cerebralne perfuzije

Slijedeće preporuke pomažu održati cerebralnu perfuziju čak i kada nije monitoriran ICP

  • Krvni tlak snižavati samo za sistolički >220 mmHg ili dijastolički >120 mmHg.
  • Izbjegavati hipotenziju ili nagle padove krvnog tlaka.
  • Izbjegavati hipovolemiju, davati adekvatne doze kristaloida, koloida i, prema potrebi, krvnih produkata.
  • Bolesnici sa smanjenim perifernim vaskularnim otporom (sepsa) mogu se liječiti dopaminom ili noradrenalinom
  • Kod bolesnika s oštećenim minutnim volumenom srca treba uvesti dobutamin
slide32

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Porast ICP - Održavanje cerebralne perfuzije

  • Osmoterapija
  • Uvijek treba pomišljati na negativne dugotrajne nuspojave ponavljanih doza osmotskih lijekova:
  • Pogoršanje edema uzrokovano migracijom kroz oštećenu hematoencefalnu barijeru
  • Dehidratacija i skvrčavanje zdravog tkiva mozga što povećava rizik od hernijacije
  • Poremećaji elektrolita
  • Porast osmolarnosti seruma
  • Hipervolemija sa zatajenjem srca
  • Disfunkcija bubrega
slide33

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Porast ICP - Održavanje cerebralne perfuzije

  • Druge terapijske mogućnosti
  • Kratko djelujući barbiturat (npr. tiopental)
  • Brza i značajna redukcija ICP. Koriste se samo za akutne krize koje nije moguće kontrolirati manitolom.
  • Hiperventilacija
  • Serumska i likvorska alkaloza induciraju cerebralnu vazokonstrikciju i smanjuju CBV i ICP
  • Prolazni efekt zbog brze kompenzacije likvorske alkaloze
  • Inducirana hipotermija
  • Blaga hipotermija (33° C) ima dokazane neuroprotektivne učinke i snižava ICP
slide34

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Porast ICP - Održavanje cerebralne perfuzije

  • Druge terapijske mogućnosti
  • Neurokirurško liječenje
  • Hemikraniektomija je učinkovita kod porasta ICP nakon hemisfernog MU koji se ne može na drugi način kontrolirati.
  • Hemikraniektomija sprečava transtentorijsku hernijaciju kod bolesnika s velikim MCA infarktima.
  • Kirurška dekompresija za infarkte u stražnjoj lubanjskoj jami već je duže vrijeme dokazano korisna metoda
slide35

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Porast ICP - Održavanje cerebralne perfuzije

Druge terapijske mogućnosti

Neurokirurško liječenje

slide36

Akutna ishemija mozga

3/ Liječenje u JIL-u

Porast ICP - Održavanje cerebralne perfuzije

  • Druge terapijske mogućnosti
  • Drenaža likvora
  • Ukoliko je moguće, drenažu bi trebalo učiniti endoskopski, a ne na slijepo.
  • Kod većine bolesnika drenažu se može ukloniti kroz nekoliko dana ukoliko 24h zatvaranje drenaže ne dovede do porasta ICP.
  • 1-10% je stopa infekcije kod drenaža koje stoje duže od 10 dana.
slide37

Akutna ishemija mozga

5/ Liječenje same ishemije

Acute brain ischaemia

4/ Liječenje u JIL-u

Opće terapijske mjere

Hemodinamska stabilnost

Hiperglikemija, hipoglikemija

Hipertermija

Hipoksija

Subkutano LMWH za prevenciju DVT

slide38

Akutna ishemija mozga

5/ Liječenje same ishemije

Specifična terapija

slide39

Akutna ishemija mozga

5/ Liječenje same ishemije

Specifična terapija

  • Izračunavanje doze rtPA: 0.9 mg/kg; max. 90 mg
  •  10% of the ukupne doze u bolusu / 1 min
  • Ostalih 90% tijekom slijedećih 60 min na perfuzor
slide40

Akutna ishemija mozga

5/ Liječenje same ishemije

Specifična terapija

Kod okluzije BA

u specijaliziranim centrima daje se i.a. urokinaza do 1,5 mil. IU ili rtPA 50 mg.

Ukoliko CT ne pokaže znakove demarkacije, terapijski prozor za ovu indikaciju je do 12 h.

slide41

Akutna ishemija mozga

5/ Liječenje same ishemije

Fizikalna terapija

Treba započeti čim prije

(“čim bolesnik uđe u sobu”)