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Cas clinique Evaluation du risque opératoire du rétrécissement aortique

Cas clinique Evaluation du risque opératoire du rétrécissement aortique. D. Brodaty – P. Le Besnerais F. Simonneau CCN. CAS CLINIQUE 1. Mme Z… 87 ans, 46 kg / 1m55 Bon état général et autonome Facteur de risque CV HTA dyslipidémie IIa Antécédents

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Cas clinique Evaluation du risque opératoire du rétrécissement aortique

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Presentation Transcript

  1. Cas cliniqueEvaluation du risque opératoire du rétrécissement aortique D. Brodaty – P. Le Besnerais F. Simonneau CCN

  2. CAS CLINIQUE 1 Mme Z… 87 ans, 46 kg / 1m55 Bon état général et autonome Facteur de risque CV HTA dyslipidémie IIa Antécédents Infections urinaires récidivantes avec petit rein droit AVC avec aphasie régressive 2 ans auparavant CCN / Bordeaux - octobre 2006

  3. Sténose aortique calcifiée connue depuis plusieurs années 2 épisodes d’OAP dans l’année actuellement très symptomatique NYHA III à IV à l’examen clinique SS eject 4/6 B2 abolisur l’ECG R sinusal, PR 0,20, BBG Rx thorax ICT 0,54Biologie creatininémie 108µM/l CCN / Bordeaux - octobre 2006

  4. Echocardiographie GM 69 mmHg surf 0,4 cm2IA 2/4VG 48/32/19/12 FE 62% IM 1,5/4 PAPs 37 mmHg CCN / Bordeaux - octobre 2006

  5. Bilan • Coronarographie 2 plaques 50% IVA moyenne, calcifications aortiques +++ s’étendant à l’anneau mitral • Doppler st bulbe carot gche 50%, plaque de l’aorte sous-rénale, 22 mm, irrégulière, lésions étagées des fémorales superf peu sténosantes • EFR non réalisable CCN / Bordeaux - octobre 2006

  6. Au terme du bilan • Patiente de 87 ans RAC serré très symptomatique • Euroscore à 9 (mortalité prédite à 12 %) CCN / Bordeaux - octobre 2006

  7. Traitement et évolution post-op • RVA Medtronic Mosaïc 21 le 05/10/2005 • BAV III post-op, implantation PM à J5 • AVC isch capsulo-lenticulaire gche en postop régressif, pas de séquelles • sortie à domicile le 7/11/2005 • à 9 mois, la patiente est chez elle et autonome CCN / Bordeaux - octobre 2006

  8. QUALITE DE VIE APRES CHIRURGIE CARDIAQUE CHEZ LE SUJET AGE Dr. Jean-Michel MAILLET, Dr. Paul LE BESNERAIS, Dr. Denis BRODATY Centre Cardiologique du Nord - Saint Denis - France Dr. D. SOMME Service Gériatrie HEGP - Paris - France CCN / Bordeaux - octobre 2006

  9. RAC OPÉRÉ - AGE MOYEN 71 63 61 58 Asimakopoulos et al Circulation 1997 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  10. ÉTATS DU PATIENT AGÉ Complètement autonome de façon stable Fonctions cognitives Encore autonome mais Troubles de l’humeur Troubles de l’équilibre FRAGILE Déficit sensoriel Perte du réseau local Complètement dépendant CCN / Bordeaux - octobre 2006

  11. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Étude CCN 1998 / 2001 RVA 400 pts ≥ 80 ans 84 pts (21 %) ≥85 ans 32 pts (8 %) ≥90 ans 4 pts (1 %) CCN / Bordeaux - octobre 2006

  12. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Caractéristiques pré-op N = 84 pts • NYHA III / IV 49 pts 58 % • Angor invalidant 33 pts 39 % • Surface aortique < 0,75 cm2 80 pts 95 % • Gradient moyen VG/AO 59mmHg ± 13 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  13. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Geste chirurgical N = 84 pts • RVA isolé 49 58 % • RVA + PAC 35 42 % • Bioprothèse 78 93 % CCN / Bordeaux - octobre 2006

  14. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Suites opératoires N = 84 pts • Mortalité 14 pts 16,7 % • Morbidité 49 pts 70 % • Séjour Réa 5,2 jours • Hospi. Chir. 9,4 jours (STS) CCN / Bordeaux - octobre 2006

  15. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Etude CCN 1998 / 2001 Courbe de survie CCN / Bordeaux - octobre 2006

  16. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS BOUMA B J at al. Heart 1999 ; 82 : 143 - 148 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  17. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Étude CCN 1998 / 2001 Enquête téléphonique mai 2002 • 56 pts vivants (67 % de la population totale) • 0 pt perdu de vue • Réponse directe = 47 (84 %) • Réponse indirecte (famille) = 9 (16 %) CCN / Bordeaux - octobre 2006

  18. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Suivi moyen terme N = 56 Évaluation cardiologique Pré-op Post-op NYHA 2,8 ± 0,8 2 ± 0,7 Angor 45 % 21 % CCN / Bordeaux - octobre 2006

  19. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Suivi moyen terme N = 56 Lieu de vie • Domicile 51 • Collectivité 5 • Définitive 3 • Provisoire 2 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  20. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Suivi moyen terme N = 56 Auto évaluation excellent à bon médiocre à mauvais État de santé 18 32 % 37 66 % Qualité de vie 43 77 % 5 9 % CCN / Bordeaux - octobre 2006

  21. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Suivi moyen terme N = 56 Équilibre • Troubles de l’équilibre = 37 pts 66 % • Chutes = 15 pts 27 % • Chutes médicalisées = 10 pts 18 % Facteurs associés: - sexe féminin - tendance dépressive - états de santé et qualité de vie médiocres CCN / Bordeaux - octobre 2006

  22. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Suivi moyen terme N = 56 Autonomie • Totale 41 73 % • Partielle 15 27 % - toilette 20 % - habillage 12,5 % - sortie 9 % • Nulle 0 Facteurs associés: - troubles de l’équilibre - tendance dépressive CCN / Bordeaux - octobre 2006

  23. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Suivi moyen terme Chalenge positif = 34 / 56 60 % Sexe H = 81 % F = 52 % p = 0,04 État de santé bon = 73 % médiocre = 39 % p = 0,01 Qualité de vie bonne = 69 % médiocre = 38,5 % p = 0,005 État dépressif non = 69 % oui = 35,3 % p = 0,003 Aide toilette non = 68 % oui = 36 % p = 0,05 Aide habillage non = 67 % oui = 29 % p = 0,05 Chutes non = 72,5 % oui = 33 % p = 0,02 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  24. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Suivi moyen terme Consommation de soins • Pas d’hospitalisation 33 pts 59 % • Pas de soins infirmiers 47 pts 84 % • Aide ≤ pré-op 40 pts 70 % CCN / Bordeaux - octobre 2006

  25. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Conclusions I • Mortalité et morbidité élevées • Amélioration de la qualité de vie • Amélioration de l’espoir de survie MAIS ET CCN / Bordeaux - octobre 2006

  26. RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS Conclusions II • C’est une population sélectionnée • 22 % des patients ayant un RAC serré à la Mayo Clinic E. CHARSON et al. J Heart Valve Dis - May 2006 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  27. CAS CLINIQUE 2 Mme B… 77 ans 63 kg/1m52 Bon état général et autonome Facteur de risque HTA DID Hyperthyroïdie CCN / Bordeaux - octobre 2006

  28. SCA avec OAP stabilisé par le tt médical, la patiente reste par la suite très asthénique avec une dyspnée NYHA II Examen clinique SS 2/6 B2 conservé ECG R sinusal, BBD, séquelle nécrose inférieure et apico-latérale Rx thorax ICT 0,6Biologie creat 91 µM/l, HbA1c 8,2%, BNP 2000 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  29. Echocardiographie VG 56/44/14/13akinésie séquellaire inféro-septo-apicale et hypokinésie antérieureFEVG 28%RACGM 10 mmHgsurf 0,63 cm2 /m2IM 2/4 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  30. Coronarographie Lésions tritronculaires sévères mais pontables : sténose serrée IVA proximale en regard de la 1ère diagonale et sténose serrée au segment III avec aval infiltré sténose 50/60% 1ère diagonale para-ostiale sténose 70% circonflexe segment II avant une marginale basse. sténose 1ère marginale ostiale plusieurs sténoses de la coronaire droite, ostiale 50/60%, serrées au segment II et III CCN / Bordeaux - octobre 2006

  31. Echo-dobu Sous dobutamine 10 gamma, le dc passe de 3,05 à 5,18 l/min, la vti Ao de 31 à 45 cm, surface stable à 1 cm2 avec un gradient moyen qui culmine à 16 mmHg CCN / Bordeaux - octobre 2006

  32. Bilan • EFR VEMS 0.91 l (61% de la val théo) • Doppler infiltration des TSA, au niveau des MInfs, à gauche occlusion distale de la fémorale superficielle et de la tibiale postérieure, à droite tibiale postérieure occluse • FE isotopique 28% CCN / Bordeaux - octobre 2006

  33. Au terme du bilan • Patiente de 77 ans OAP ischémique, tritronculaire sévère, FE 28% et RA moyennement serré • Euroscore à 11 (mortalité prédite à 25 %) CCN / Bordeaux - octobre 2006

  34. Traitement • 3 pontages coronaires, IVA et Dg par AMIG, IVP par saph et RVA Medtronic Mosaïc 19 le 17/07/2006 • Choc cardiogénique, IR oligo-anurique et trouble du rythme important en post-op • Pneumopathie à pyocyanique • Extubation à J15 et sevrage des inotropes à J16 • Sortie de réa à J24, de chirurgie à J44 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  35. RAC ET DYSFONCTION VG Dr. Jean-Michel MAILLET, Dr. Paul LE BESNERAIS, Dr. Denis BRODATY Centre Cardiologique du Nord - Saint Denis - France

  36. Caractéristiques pré-opératoires43 patients • Âge (années) 73,9 ± 8,9 • Homme, n (%) 34 (79) • NYHA III‑IV, n (%) 32 (74,4) • Insuffisance rénale (créatinémie > 150µmol/1) 12 (27,9) • BPCO (VEMS < 80% théorique), n (%) 13 (30,2) • Coronaropathie, n (%) 15 (34,9) • Chirurgie urgente, n (%) 3 (7) J.M. Maillet et al JHVD 2006 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  37. Données échocardiographiques • Fraction d'éjection ventriculaire gauche (%) 33 ± 6 • Épaisseur paroi septale (mm) 13,8 ± 2,0 • Épaisseur paroi postérieure (mm) 11,6 ± 1,8 • Diamètre télédiastolique VG > 55 mm n (%) 26 (60,5) • HTAP (PAPS ≥ 40 mmHg), (n = 34) n (%) 14 (41,2) • Surface aortique (cm2) 0,58 ± 0,15 • Gradient moyen (mmHg) 46 ± 13 J.M. Maillet et al JHVD 2006 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  38. Données opératoires • Durée de CEC (min) 84 ± 29 • Durée du clampage aortique (min) 59 ± 17 • Type de valve • mécanique, n 23 • bioprothèse, n 20 • Diamètre moyen (mm) 22,3 ± 2,0 • Pontages coronaires associés 15 (34,9%) J.M. Maillet et al JHVD 2006 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  39. Suites opératoires • Mortalité hospitalière, n (%) 1 (2,3%) • Durée de ventilation (heures) 17 ± 46 • Durée de réanimation (jours) 3,3 ± 2,6 • Morbidité 32 (74,4%) - insuffisance rénale 6 (14%) - ré‑opération pour saignement 5 (11,3%) - AIT ou AVC 5 (11,3%) - Infection 4 (9,3%) J.M. Maillet et al JHVD 2006 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  40. Évolution du gradient J.M. Maillet et al JHVD 2006 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  41. Résultats fonctionnels J.M. Maillet et al JHVD 2006 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  42. Survie Suivi moyen 778 ± 70 jours Survie 81 % à 4 ans CCN / Bordeaux - octobre 2006

  43. Conclusions • Le remplacement valvulaire aortique avec altération de la fonction ventriculaire gauche • donne de bons résultats • l’évaluation pré-opératoire de la réserve contractile n’est pas systématique. CCN / Bordeaux - octobre 2006

  44. CAS CLINIQUE 3 Mr F… 63 ans, 97 kg/1m76, dyslipidémie 2 pontages en 1996 IVA par AMIG et Mg par l’artère radiale ATL + stent cx Mg et du TC disséqué lors de la procédure en janv 2005, ATL ballon seul Mg en juin 2005 (RA modéré, grdt moyen 29mmHg) CCN / Bordeaux - octobre 2006

  45. Mai 2006, DE II NYHA + douleur thoracique Echographie cardiaque RA serré grdt moyen 53 mmHg, surf 0,75 cm2 VG hypertrophié de bonne fonction systolique Coronarographie 2 pontages perméables et bon résultat des ATL + stent cx et TC Scanner thoracique  aorte thoracique de calibre normal Euroscore à 8 (mortalité prédite à 9 %) CCN / Bordeaux - octobre 2006

  46. Intervention le 20/06/2006 Plaie de l’aorte à l’ouverture du sternum, mise en CEC Sous massage cardiaque RVA St Jude 21 Coma anoxique postop, réveil à J19 sortie de réa à J24 et de chirurgie à J63 Actuellement en réadaptation Avec troubles des fonctions supérieures, trouble de la statique et perte de l’autonomie CCN / Bordeaux - octobre 2006

  47. CONDUITE A TENIR VIS-À-VIS D’UNE STENOSE AORTIQUE EN CAS DE PONTAGES CORONAIRES Dr. Jean-Michel MAILLET, Dr. Paul LE BESNERAIS, Dr. Denis BRODATY Centre Cardiologique du Nord - Saint Denis - France

  48. sténose aortique surface aortique gradient moyen peu serrée > 1,5 cm2 modéré 1 à 1,5 cm2 30 mmHg sévère < 1 cm2 Rahimtoola JACC 1989 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  49. Mortalité comparée age 65 – 74 ≥ 75 pontage isolé 3,17 % 5 % pontage + RVA 5,55 % 8,65 % réopération RVA 8,20 % 11,34 % WT.Smith JACC 2004 CCN / Bordeaux - octobre 2006

  50. Critères à prendre en compte • Symptomes • Evolutivité • Calcifications valvulaires • Age • Comorbidité • Taille de l’anneau CCN / Bordeaux - octobre 2006

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