cas clinique evaluation du risque op ratoire du r tr cissement aortique n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Cas clinique Evaluation du risque opératoire du rétrécissement aortique PowerPoint Presentation
Download Presentation
Cas clinique Evaluation du risque opératoire du rétrécissement aortique

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 50

Cas clinique Evaluation du risque opératoire du rétrécissement aortique - PowerPoint PPT Presentation


  • 419 Views
  • Uploaded on

Cas clinique Evaluation du risque opératoire du rétrécissement aortique. D. Brodaty – P. Le Besnerais F. Simonneau CCN. CAS CLINIQUE 1. Mme Z… 87 ans, 46 kg / 1m55 Bon état général et autonome Facteur de risque CV HTA dyslipidémie IIa Antécédents

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Cas clinique Evaluation du risque opératoire du rétrécissement aortique' - elsa


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
cas clinique evaluation du risque op ratoire du r tr cissement aortique

Cas cliniqueEvaluation du risque opératoire du rétrécissement aortique

D. Brodaty – P. Le Besnerais F. Simonneau

CCN

slide2

CAS CLINIQUE 1

Mme Z… 87 ans, 46 kg / 1m55

Bon état général et autonome

Facteur de risque CV

HTA

dyslipidémie IIa

Antécédents

Infections urinaires récidivantes avec petit rein droit

AVC avec aphasie régressive 2 ans auparavant

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide3
Sténose aortique calcifiée connue depuis plusieurs années

2 épisodes d’OAP dans l’année

actuellement très symptomatique NYHA III à IV à l’examen clinique SS eject 4/6 B2 abolisur l’ECG R sinusal, PR 0,20, BBG

Rx thorax ICT 0,54Biologie creatininémie 108µM/l

CCN / Bordeaux - octobre 2006

echocardiographie
Echocardiographie

GM 69 mmHg surf 0,4 cm2IA 2/4VG 48/32/19/12 FE 62% IM 1,5/4 PAPs 37 mmHg

CCN / Bordeaux - octobre 2006

bilan
Bilan
  • Coronarographie 2 plaques 50% IVA moyenne, calcifications aortiques +++ s’étendant à l’anneau mitral
  • Doppler st bulbe carot gche 50%, plaque de l’aorte sous-rénale, 22 mm, irrégulière, lésions étagées des fémorales superf peu sténosantes
  • EFR non réalisable

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide6
Au terme du bilan
  • Patiente de 87 ans

RAC serré très symptomatique

  • Euroscore à 9 (mortalité prédite à 12 %)

CCN / Bordeaux - octobre 2006

traitement et volution post op
Traitement et évolution post-op
  • RVA Medtronic Mosaïc 21 le 05/10/2005
  • BAV III post-op, implantation PM à J5
  • AVC isch capsulo-lenticulaire gche en postop régressif, pas de séquelles
  • sortie à domicile le 7/11/2005
  • à 9 mois, la patiente est chez elle et autonome

CCN / Bordeaux - octobre 2006

dr jean michel maillet dr paul le besnerais dr denis brodaty

QUALITE DE VIE

APRES CHIRURGIE CARDIAQUE

CHEZ LE SUJET AGE

Dr. Jean-Michel MAILLET, Dr. Paul LE BESNERAIS, Dr. Denis BRODATY

Centre Cardiologique du Nord - Saint Denis - France

Dr. D. SOMME

Service Gériatrie HEGP - Paris - France

CCN / Bordeaux - octobre 2006

rac op r age moyen
RAC OPÉRÉ - AGE MOYEN

71

63

61

58

Asimakopoulos et al

Circulation 1997

CCN / Bordeaux - octobre 2006

tats du patient ag
ÉTATS DU PATIENT AGÉ

Complètement autonome de façon stable

Fonctions cognitives

Encore autonome mais

Troubles de l’humeur

Troubles de l’équilibre

FRAGILE

Déficit sensoriel

Perte du réseau local

Complètement dépendant

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide11

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Étude CCN 1998 / 2001

RVA 400 pts

≥ 80 ans 84 pts (21 %)

≥85 ans 32 pts (8 %)

≥90 ans 4 pts (1 %)

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide12

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Caractéristiques pré-op

N = 84 pts

  • NYHA III / IV 49 pts 58 %
  • Angor invalidant 33 pts 39 %
  • Surface aortique < 0,75 cm2 80 pts 95 %
  • Gradient moyen VG/AO 59mmHg ± 13

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide13

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Geste chirurgical

N = 84 pts

  • RVA isolé 49 58 %
  • RVA + PAC 35 42 %
  • Bioprothèse 78 93 %

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide14

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Suites opératoires

N = 84 pts

  • Mortalité 14 pts 16,7 %
  • Morbidité 49 pts 70 %
  • Séjour Réa 5,2 jours
  • Hospi. Chir. 9,4 jours

(STS)

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide15

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Etude CCN 1998 / 2001

Courbe de survie

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide16

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

BOUMA B J at al. Heart 1999 ; 82 : 143 - 148

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide17

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Étude CCN 1998 / 2001

Enquête téléphonique mai 2002

  • 56 pts vivants (67 % de la population totale)
  • 0 pt perdu de vue
  • Réponse directe = 47 (84 %)
  • Réponse indirecte (famille) = 9 (16 %)

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide18

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Suivi moyen terme N = 56

Évaluation cardiologique

Pré-op Post-op

NYHA 2,8 ± 0,8 2 ± 0,7

Angor 45 % 21 %

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide19

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Suivi moyen terme N = 56

Lieu de vie

  • Domicile 51
  • Collectivité 5
      • Définitive 3
      • Provisoire 2

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide20

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Suivi moyen terme N = 56

Auto évaluation

excellent à bon médiocre à mauvais

État de santé 18 32 % 37 66 %

Qualité de vie 43 77 % 5 9 %

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide21

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Suivi moyen terme N = 56

Équilibre

  • Troubles de l’équilibre = 37 pts 66 %
  • Chutes = 15 pts 27 %
  • Chutes médicalisées = 10 pts 18 %

Facteurs associés:

- sexe féminin

- tendance dépressive

- états de santé et qualité de vie médiocres

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide22

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Suivi moyen terme N = 56

Autonomie

  • Totale 41 73 %
  • Partielle 15 27 %

- toilette 20 %

- habillage 12,5 %

- sortie 9 %

  • Nulle 0

Facteurs associés:

- troubles de l’équilibre

- tendance dépressive

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide23

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Suivi moyen terme

Chalenge positif = 34 / 56 60 %

Sexe H = 81 % F = 52 % p = 0,04

État de santé bon = 73 % médiocre = 39 % p = 0,01

Qualité de vie bonne = 69 % médiocre = 38,5 % p = 0,005

État dépressif non = 69 % oui = 35,3 % p = 0,003

Aide toilette non = 68 % oui = 36 % p = 0,05

Aide habillage non = 67 % oui = 29 % p = 0,05

Chutes non = 72,5 % oui = 33 % p = 0,02

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide24

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Suivi moyen terme

Consommation de soins

  • Pas d’hospitalisation 33 pts 59 %
  • Pas de soins infirmiers 47 pts 84 %
  • Aide ≤ pré-op 40 pts 70 %

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide25

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Conclusions I

  • Mortalité et morbidité élevées
  • Amélioration de la qualité de vie
  • Amélioration de l’espoir de survie

MAIS

ET

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide26

RAC OPÉRÉS ≥ 80 ANS

Conclusions II

  • C’est une population sélectionnée
  • 22 % des patients ayant un RAC serré à la Mayo Clinic

E. CHARSON et al. J Heart Valve Dis - May 2006

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide27

CAS CLINIQUE 2

Mme B… 77 ans

63 kg/1m52

Bon état général et autonome

Facteur de risque

HTA

DID

Hyperthyroïdie

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide28
SCA avec OAP

stabilisé par le tt médical, la patiente reste par la suite très asthénique avec une dyspnée NYHA II

Examen clinique SS 2/6 B2 conservé

ECG R sinusal, BBD, séquelle nécrose inférieure et apico-latérale

Rx thorax ICT 0,6Biologie creat 91 µM/l, HbA1c 8,2%, BNP 2000

CCN / Bordeaux - octobre 2006

echocardiographie1
Echocardiographie

VG 56/44/14/13akinésie séquellaire inféro-septo-apicale et hypokinésie antérieureFEVG 28%RACGM 10 mmHgsurf 0,63 cm2 /m2IM 2/4

CCN / Bordeaux - octobre 2006

coronarographie
Coronarographie

Lésions tritronculaires sévères mais pontables :

sténose serrée IVA proximale en regard de la 1ère diagonale et sténose serrée au segment III avec aval infiltré

sténose 50/60% 1ère diagonale para-ostiale

sténose 70% circonflexe segment II avant une marginale basse.

sténose 1ère marginale ostiale

plusieurs sténoses de la coronaire droite, ostiale 50/60%, serrées au segment II et III

CCN / Bordeaux - octobre 2006

echo dobu
Echo-dobu

Sous dobutamine 10 gamma, le dc passe de 3,05 à 5,18 l/min, la vti Ao de 31 à 45 cm, surface stable à 1 cm2 avec un gradient moyen qui culmine à 16 mmHg

CCN / Bordeaux - octobre 2006

bilan1
Bilan
  • EFR VEMS 0.91 l (61% de la val théo)
  • Doppler infiltration des TSA, au niveau des MInfs, à gauche occlusion distale de la fémorale superficielle et de la tibiale postérieure, à droite tibiale postérieure occluse
  • FE isotopique 28%

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide33
Au terme du bilan
  • Patiente de 77 ans

OAP ischémique, tritronculaire sévère, FE 28% et RA moyennement serré

  • Euroscore à 11 (mortalité prédite à 25 %)

CCN / Bordeaux - octobre 2006

traitement
Traitement
  • 3 pontages coronaires, IVA et Dg par AMIG, IVP par saph et RVA Medtronic Mosaïc 19 le 17/07/2006
  • Choc cardiogénique, IR oligo-anurique et trouble du rythme important en post-op
  • Pneumopathie à pyocyanique
  • Extubation à J15 et sevrage des inotropes à J16
  • Sortie de réa à J24, de chirurgie à J44

CCN / Bordeaux - octobre 2006

dr jean michel maillet dr paul le besnerais dr denis brodaty1

RAC ET DYSFONCTION VG

Dr. Jean-Michel MAILLET, Dr. Paul LE BESNERAIS, Dr. Denis BRODATY

Centre Cardiologique du Nord - Saint Denis - France

slide36

Caractéristiques pré-opératoires43 patients

  • Âge (années) 73,9 ± 8,9
  • Homme, n (%) 34 (79)
  • NYHA III‑IV, n (%) 32 (74,4)
  • Insuffisance rénale (créatinémie > 150µmol/1) 12 (27,9)
  • BPCO (VEMS < 80% théorique), n (%) 13 (30,2)
  • Coronaropathie, n (%) 15 (34,9)
  • Chirurgie urgente, n (%) 3 (7)

J.M. Maillet et al JHVD 2006

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide37

Données échocardiographiques

  • Fraction d'éjection ventriculaire gauche (%) 33 ± 6
  • Épaisseur paroi septale (mm) 13,8 ± 2,0
  • Épaisseur paroi postérieure (mm) 11,6 ± 1,8
  • Diamètre télédiastolique VG > 55 mm n (%) 26 (60,5)
  • HTAP (PAPS ≥ 40 mmHg), (n = 34) n (%) 14 (41,2)
  • Surface aortique (cm2) 0,58 ± 0,15
  • Gradient moyen (mmHg) 46 ± 13

J.M. Maillet et al JHVD 2006

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide38

Données opératoires

  • Durée de CEC (min) 84 ± 29
  • Durée du clampage aortique (min) 59 ± 17
  • Type de valve

• mécanique, n 23

• bioprothèse, n 20

  • Diamètre moyen (mm) 22,3 ± 2,0
  • Pontages coronaires associés 15 (34,9%)

J.M. Maillet et al JHVD 2006

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide39

Suites opératoires

  • Mortalité hospitalière, n (%) 1 (2,3%)
  • Durée de ventilation (heures) 17 ± 46
  • Durée de réanimation (jours) 3,3 ± 2,6
  • Morbidité 32 (74,4%)

- insuffisance rénale 6 (14%)

- ré‑opération pour saignement 5 (11,3%)

- AIT ou AVC 5 (11,3%)

- Infection 4 (9,3%)

J.M. Maillet et al JHVD 2006

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide40

Évolution du gradient

J.M. Maillet et al JHVD 2006

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide41

Résultats fonctionnels

J.M. Maillet et al JHVD 2006

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide42

Survie

Suivi moyen 778 ± 70 jours

Survie 81 % à 4 ans

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide43

Conclusions

  • Le remplacement valvulaire aortique avec altération de la fonction ventriculaire gauche
  • donne de bons résultats
  • l’évaluation pré-opératoire de la réserve contractile n’est pas systématique.

CCN / Bordeaux - octobre 2006

cas clinique 3
CAS CLINIQUE 3

Mr F… 63 ans, 97 kg/1m76, dyslipidémie

2 pontages en 1996 IVA par AMIG et Mg par l’artère radiale

ATL + stent cx Mg et du TC disséqué lors de la procédure en janv 2005, ATL ballon seul Mg en juin 2005 (RA modéré, grdt moyen 29mmHg)

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide45
Mai 2006, DE II NYHA + douleur thoracique

Echographie cardiaque RA serré

grdt moyen 53 mmHg, surf 0,75 cm2

VG hypertrophié de bonne fonction systolique

Coronarographie 2 pontages perméables et bon résultat des ATL + stent cx et TC

Scanner thoracique  aorte thoracique de calibre normal

Euroscore à 8 (mortalité prédite à 9 %)

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide46
Intervention le 20/06/2006

Plaie de l’aorte à l’ouverture

du sternum, mise en CEC

Sous massage cardiaque

RVA St Jude 21

Coma anoxique postop, réveil à J19

sortie de réa à J24

et de chirurgie à J63

Actuellement en réadaptation

Avec troubles des fonctions

supérieures, trouble de la statique

et perte de l’autonomie

CCN / Bordeaux - octobre 2006

dr jean michel maillet dr paul le besnerais dr denis brodaty2

CONDUITE A TENIR

VIS-À-VIS D’UNE STENOSE AORTIQUE

EN CAS DE PONTAGES CORONAIRES

Dr. Jean-Michel MAILLET, Dr. Paul LE BESNERAIS, Dr. Denis BRODATY

Centre Cardiologique du Nord - Saint Denis - France

slide48

sténose aortique surface aortique gradient moyen

peu serrée > 1,5 cm2

modéré 1 à 1,5 cm2 30 mmHg

sévère < 1 cm2

Rahimtoola JACC 1989

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide49

Mortalité comparée

age 65 – 74 ≥ 75

pontage isolé 3,17 % 5 %

pontage + RVA 5,55 % 8,65 %

réopération RVA 8,20 % 11,34 %

WT.Smith JACC 2004

CCN / Bordeaux - octobre 2006

slide50

Critères à prendre en compte

  • Symptomes
  • Evolutivité
  • Calcifications valvulaires
  • Age
  • Comorbidité
  • Taille de l’anneau

CCN / Bordeaux - octobre 2006