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GES 2013. Dra Beatriz Heyermann Abril 2013. TALLER GES SIGGES 2013 Objetivos. Difundir los cambios introducidos en el decreto nº4 del 2013 Dar a conocer los cambios en el sistema de registro SIGGES que operarán a partir del 1º de Julio del 2013, y los que se realizarán durante el año

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GES 2013

Dra Beatriz Heyermann

Abril 2013

taller ges sigges 2013 objetivos
TALLER GES SIGGES 2013Objetivos
  • Difundir los cambios introducidos en el decreto nº4 del 2013
  • Dar a conocer los cambios en el sistema de registro SIGGES que operarán a partir del 1º de Julio del 2013, y los que se realizarán durante el año
  • Generar un espacio de discusión con los actores que deben implementar estos cambios
  • Recibir retroalimentación sobre el proceso GES en los servicios y Establecimientos
reforma salud un sentido
REFORMA SALUD – Un sentido

AUGE: Acceso Universal de Garantías en Salud

GES: Garantías Explícitas en Salud

  • mejorar la salud de la población
  • disminuir las brechas de equidad
  • mejorar la eficiencia del sistema

Garantías = Derechos

implica responder, caso a caso, al 100% de la demanda (acceso) y para las prioridades sanitarias con tiempos de espera (oportunidad), protocolos (calidad) y protección financiera (copago) definidas por ley

ley 19 966 modifica
LEY 19.966 MODIFICA :

Ley 18.933

  • Establece la obligatoriedad para ambas entidades de otorgar a los beneficiarios las GES

INSTRUMENTO DE REGULACIÓN SANITARIA

  • Conjunto priorizado de enfermedades, condiciones de salud y prestaciones
  • Garantías explicitas :acceso, oportunidad, calidad y protección financiera
  • Plan Nacional de Salud, los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y a los recursos de que disponga el país

Ley 18.469 regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un Régimen de Prestaciones de Salud.

ley 19 966 ges
LEY 19.966 GES

PLAN DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Garantías Explícitas

Acceso

Calidad

Oportunidad

Protección Financiera

Componente de Salud Preventiva

Acciones colectivas o poblacionales

Acciones Individuales

Componente de Salud de las Personas

Prioridades con garantías máximas e intermedias

slide6

Garantías Explícitas en Salud: Incorporación Progresiva

  • Las 80 patologías identificadas corresponden al
  • 75% de la carga de enfermedad

DFL44/69

DFL 170

DFL Nº 4

DFL 228

DFL Nº 1

80 problemas de salud
80 problemas de Salud

Enfermedades del corazón y cerebrovasculares

Cardiopatías Congénitas Operables

IAM

Marcapaso

AVE

Hemorragia cerebral

Prevención secundaria IRCT

Tratamiento quirúrgico valvulopatia Mitral y tricúspide

Tratamiento quirúrgico valvulopatia Aortica

Adulto Mayor

Prótesis de cadera

Neumonía Ambulatoria

Vicios de refracción

Ortesis

Artrosis de cadera y rodilla

Hipoacusia

Énf de Parkinson

Accidentes Graves

Gran Quemado

Politraumatizado Grave

TEC

Trauma Ocular Grave

Cánceres

Cervicouterino

Mama

Gástrico

Infantiles

Próstata

Linfomas

Leucemia

Alivio del dolor y cuidados Paliativos

Ovario

Vesical

Osteosarcoma

Colorectal

Enfermedades respiratorias

IRA

Asma Bronquial Adulto

Asma Bronquial Niños

EPOC

Enfermedades crónicas

Insuficiencia Renal Cronica

Diabetes Mellitus 1

Diabetes Mellitus 2

HTA

Artritis Reumatoidea

Hemofilia

VIH/SIDA

Fibrosis Quística

Epilepsia Adulto

Epilepsia Niños

Esclerosis Multiple remitente recurrente

Hepatitis B

Hepatitis C

Artritis Idiopatica Juvenil

Hipotiroidismo

Lupus eritematoso sistémico

Erradicación del Helicobacter Pylori

Enfermedades de la Visión

Estrabismo

Cataratas

Retinopatía Diabética

Desprendimiento de retina no traumático

Salud Oral

Integral en niños de 6 años

Urgencia Odontológica

Integral 60 años

Embarazadas

Parto, prematurez y enf del recién nacido, Niños

Analgesia del parto

Prematurez prevencion

Hipoacusia

Retinopatía

Displasia broncopulmonar)

Dificultad respiratoria del Recién Nacido

Displasia Luxante de caderas

Hipoacusia Moderada menor de 2 años

Intervenciones quirúrgicas

Vesícula

Tu benigno de próstata

Tu cerebral benigno

Disrafias espinales

Fisura labiopalatina

Escoliosis

Hernia Lumbar

Salud Mental

Depresión

Consumo de Alcohol y Drogas en menores de 20 años

Esquizofrenia

Enfermedad Bipolar

slide8

Proceso de Diseño AUGE

Carga enfermedad

Capacidad de oferta

Brechas

Prioridades Sociales

Costo -efectividad

Costo esperado individual

DEFINICIÓN DE LISTADO DE PROBLEMAS DE SALUD

Revisión de evidencia

GUÍA CLÍNICAS

Prestaciones asociadas:

Frecuencias y tasas de uso

PROYECTO DE LEY

SALUD PUBLICA

Demanda esperada

Definición de garantías

REDES

FONASA

DECRETO

CONSEJO CONSULTIVO

Directorio AUGE

FONASA

REDES

S. PÚBLICA

SdS

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El proceso del AUGE: DISEÑO

DECRETO

Elaboración de Normas técnico Médico administrativas

Criterios de excepción de garantías

Criterios técnicos de cierre de casos

SALUD PUBLICA

REDES

FONASA

slide10

El proceso del AUGE: IMPLEMENTACIÓN

A) Diseño de redes GES

Modelos de atención

B) Implementación de redes GES

Modelos de Gestión GES

C) rediseño redes GES

Definiciones de Registro

D) Evaluación y seguimiento de redes GES

Protocolos

Flujogramas

REDES GES Y NO GES

SUBSECRETARÍA DE REDES

Registro _SIGGES

Factibilidad

Difusión

FONASA

Salud Pública

Evaluar brechas

Capacitación equipos GES

Cierre de brechas equipamiento

Implementación de Pilotos

Cierre de brechas recursos humanos

Propuesta de modificaciones a las garantías

Proyecto Presupuestario

cambios generales
Cambios Generales
  • Periodicidad de intervenciones sanitarias: Además depor cada vez, por ciclo, mensual, anual, se agregan las opciones, por tratamiento completo o tratamiento trimestral
  • Renuncia al AUGE: es responsabilidad de la ISAPRE el informar al beneficiario las alternativas de realizar la prestación o grupo de prestaciones por GES o por plan complementario, de acuerdo al valor relativo de cada uno(Artículo 10º),. Las reglas de esta renuncia parcial o total al GES se especifican en el articulo 10° sin mayores cambios
  • Procedimiento de reclamo : Se hace extensivo al incumplimiento de cualquiera de las garantías (acceso, oportunidad, calidad protección financiera)y no solo a la garantía de oportunidad
  • Se aumenta el plazo para el reclamo desde 15 días a 30 díasen el caso en que la persona hubiera sido informada de sus derechos. En caso de que el paciente no haya sido notificado de su condición de paciente GES y de las garantías, no se aplicará el plazo máximo definidopara recepcionar su reclamo.
garant a de calidad a rt culo 14 especifica plazos para entrada en vigencia de garant a de calidad
Garantía de calidad:Artículo 14, especifica plazos para entrada en vigencia de garantía de calidad:
  • 1 de julio de 2013, las prestaciones de salud individualizadas en el artículo 1°, sólo podrán ser otorgadas por aquellos prestadores inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud, de la Superintendencia de Salud.
  • 1° de julio del 2014 el tratamiento de 24 problemas de salud, podrá ser otorgado por prestadores de atención cerrada de alta complejidad, sólo si se encuentran acreditados en la Superintendencia de Salud
  • 1 de Julio del 2015, los prestadores de atención cerrada podrán otorgar prestaciones GES solo si estuvieren acreditados en la Superintendencia de Salud.
  • Problemas de salud que deberán ser resueltos en establecimientos acreditados a partir del 1° de Julio del 2014
  • Cardiopatías Congénitas Operables en Menores de 15 años.
  • Cáncer de Mama en Personas de 15 años y más.
  • Tratamiento Quirúrgico de Escoliosis en Personas Menores de 25 años
  • Tratamiento Quirúrgico de Cataratas
  • Fisura Labiopalatina
  • Cáncer en Personas Menores de 15 años
  • Linfomas en Personas de 15 Años y más
  • Trastornos de Generación del Impulso y Conducción en Personas de 15 años y más, que requieren Marcapaso.
  • Cáncer Gástrico
  • Cáncer de Próstata en Personas de 15 años y más
  • Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido
  • Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Ruptura de Aneurismas Cerebrales
  • Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central en Personas de 15 años y más
  • Leucemia en Personas de 15 años y más
  • Trauma Ocular Grave
  • Retinopatía del Prematuro
  • Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro
  • Cáncer Colorectal en Personas de 15 años y más
  • Cáncer de ovario epitelial
  • Cáncer Vesical en Personas de 15 años y más
  • Osteosarcoma en Personas de 15 años y más
  • Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de la Válvula Aórtica en Personas de 15 años y más
  • Tratamiento de hipoacusia moderada en menores de 2 años
  • Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de las Válvulas Mitral y Tricúspide en Personas de 15 años y más
cambios en el titulo 2 emp
Cambios en el Titulo 2 EMP
  • EMBARAZADAS
    • Exámen VIH: Se adecua a la normativa vigente sobre información al usuario y consejería
    • Beber problema: Audit: se incluye formulario acortado
  • PERSONAS DE 15 Y MÁS AÑOS
    • Beber problema: Audit: se incluye formulario acortado
  • MUJERES
    • Meta de cobertura de Papanicolaou vigente (realizado en los últimos 3 años) en mujeres de 25 a 64 años, aumenta desde un 75 a un 80% de beneficiarias.
    • Realización de exámenes de Mamografías cada tres años en mujeres aumenta desde mujeres de 50 a 54, a mujeres de 50 a 59 años.
  • ADULTOS DE 65 Y MÁS AÑOS
    • La Meta de cobertura de la Evaluación de la Autonomía funcional (EFAM) en adultos de 65 y más años aumenta de 40% a un 50% anual
slide14

100%

RN

3 meses

60%

4 Años

6 Años

15 años

Cuestionario Beber problema

Cuestionario Tabaquismo

medición Peso y Talla (sobrepeso y obesidad)

Presion Arterial (hipertensión)

Glicemia en ayunas (Diabetes Mellitus)

VDRL (sifilis)

Baciloscopía en sintomáticos (TBC)

Cada 3 años

Embarazadas

25 años

PAP (CA cervicouterino

Cada 3 años

40 años

Colesterol Total (Dislipidemias)

Cada 3 años

50 años

Mamografía (camama)

Cada 3 años

100%

25%

80%

59 años

65 años

Test de Autonomía Funcional

Anual

15%

25%

50%

slide15

EMP EMBARAZADA

100%

Inicio de Embarazo

1º Muestra VDRL

Test de Glicemia

Exámen de Orina (ITU)

Test de ELISA (VIH)

12 – 14 sem

  • Peso
  • Medición Presión Arterial
  • Tabaquismo
  • Consumo de Alcohol
  • Todos los controles

2º Muestra VDRL

Test de Tolerancia (PTG)

24 -28 sem

32-34 sem

3º Muestra VDRL

Parto

4º Muestra VDRL

* En caso de que la embarazada ingrese a control en fecha posterior a la definida en el flujo anterior, se deberán realizar los exámenes a partir de ese ingreso , de modo de asegurar la pesquiza completa garantizada

nuevos problemas de salud
Nuevos Problemas de salud
  • 70. cáncer colorectal en personas de 15 años y más
  • 71. cáncer de ovario epitelial
  • 72. cáncer vesical en personas de 15 años y más
  • 73. osteosarcoma en personas de 15 años y más
  • 74. tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de la válvula aórtica en personas de 15 años y más
  • 75. trastorno bipolar en personas de 15 años y más
  • 76. hipotiroidismo en personas de 15 años y más
  • 77. tratamiento de hipoacusia moderada en menores de 2 años
  • 78. lupus eritematoso sistémico
  • 79. tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y más
  • 80. tratamiento de erradicación del helicobacter pylori
70 c ncer colorectal en personas de 15 a os y m s
70. Cáncer Colorectal en personas de 15 años y más
  • Acceso: con confirmación diagnóstica, a etapificación y tratamiento y seguimiento.
  • Intervenciones sanitarias:
  • Etapificación y exámenes preoperatorios
  • Cirugía de cáncer colorectal
  • Reconstitución del tránsito
  • Quimioterapia Adyuvante (bajo riesgo y FOLFOX XELOX)
  • Exámenes asociados a quimioterapia
  • Seguimiento por 5 años
  • Garantías Oportunidad:
  • Etapificación dentro de 45 días desde la confirmación diagnóstica
  • Primario y adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica
  • Primer control seguimiento dentro de 90 días desde indicación médica
71 c ncer de ovario epitelial
71. cáncer de ovario epitelial
  • Acceso con sospecha, para confirmación diagnóstica, etapificación, tratamiento y seguimiento.
  • Intervenciones sanitarias:
  • Cirugía diagnóstica y etapificación
  • Quimioterapia postcirugía, adyuvante y en enfermedad recurrente
  • Exámenes e imágenes asociadas al tratamiento por quimioterapia
  • Seguimiento por 5 años
  • Oportunidad:
  • Intervención quirúrgica dentro de 30 días desde la sospecha
  • Confirmación diagnóstica dentro de 30 días desde la intervención quirúrgica
  • Tratamiento adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica
  • Primer control  Seguimiento dentro de 60 días según indicación médica

30

72 c ncer vesical en personas de 15 a os y m s
72. Cáncer vesical en personas de 15 años y más

Acceso con confirmación diagnóstica, a tratamiento, etapificación y seguimiento.

Intervenciones sanitarias:

Etapificación

Cirugía Cáncer vesical profundo

Prevención de recurrencia por 3 años

Quimioterapia

Radioterapia

Exámenes e imágenes asociadas al tratamiento por quimioterapia

Seguimiento por 5 años

Oportunidad:

Tratamiento primario: Dentro de 30 días desde indicación médica

Adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica.

Primer control Seguimiento dentro de 30 días desde indicación médica.

73 osteosarcoma en personas de 15 a os y m s
73. Osteosarcoma en personas de 15 años y más

Acceso con sospecha a confirmación diagnóstica; etapificación, tratamiento y seguimiento.

Intervenciones sanitarias:

Confirmación y Etapificación

Cirugía

Quimioterapia preoperatoria y postoperatoria

Exámenes e imágenes asociadas al tratamiento por quimioterapia

Seguimiento por 5 años

Oportunidad:

Confirmación diagnóstica y etapificación, dentro de 60 días desde la sospecha

 Quirúrgico: Dentro de 30 días desde la indicación médica

Adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica

Primer control Seguimiento dentro de 30 días desde indicación médica

74 tratamiento quir rgico de lesiones cr nicas de la v lvula a rtica en personas de 15 a os y m s
74. tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de la válvula aórtica en personas de 15 años y más
  • Con confirmación de valvulopatía aortica con indicación quirúrgica tendrá acceso a cirugía, seguimiento y tratamiento anticoagulante según indicación médica. En tratamiento anticoagulante, tendrá acceso a continuarlo
  • Intervenciones sanitarias:
  • Cirugía Complejas y no complejas
  • Tratamiento anticoagulante
  • Seguimiento
  • Garantía
  • Cirugía dentro de 45 días desde la confirmación de indicación quirúrgica
  • Seguimiento Dentro de 15 días desde indicación médica
75 trastorno bipolar en personas de 15 a os y m s
75. trastorno bipolar en personas de 15 años y más

Con confirmación diagnóstica por especialista, tendrá acceso a tratamiento. En tratamiento acceso a continuarlo

Intervenciones sanitarias:

Tratamiento primer año

Tratamiento a partir del segundo año

Oportunidad

Tratamiento Inicio dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica

Hospitalización: Dentro de 24 horas desde la indicación médica

Bajo Control en Nivel Secundario

d as camas psiqui trica
Días camas Psiquiátrica
  • Día Cama Integral Psiquiátrico Diurno: Es la prestación de salud referida a la ocupación de una plaza de hospitalización parcial, como mínimo 6 horas diarias y sin pernoctar en el establecimiento de salud. Incluye todos los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación psiquiátrica que se le efectúen al paciente durante su permanencia en el establecimiento además de lo señalado para la prestación Día Cama de Hospitalización Integral.
  • Día Cama de Hospitalización Integral Psiquiatría Corta Estadía: Es la prestación de salud referida a la ocupación de una plaza de hospitalización en un régimen de hospitalización completa. El valor de la prestación incluye, todo lo señalado en Día Cama de Hospitalización Integral, además de consulta psiquiátrica, consulta psicológica, psicometría, psicoeducación, psicoterapia y procedimientos diagnósticos y terapéuticos especiales.
76 hipotiroidismo en personas de 15 a os y m s
76. hipotiroidismo en personas de 15 años y más

Con confirmación diagnóstica de hipotiroidismo, tendrá acceso a tratamiento. Aquellas personas que estén en tratamiento, tendrá acceso a continuarlo

Intervenciones sanitarias:

Tratamiento primer año

Tratamiento a partir del segundo año

Oportunidad:

Tratamiento dentro de 7 días desde la confirmación diagnóstica

77 tratamiento de hipoacusia moderada en menores de 2 a os
77. tratamiento de hipoacusia moderada en menores de 2 años

Déficit auditivo igual o mayor a 40 decibeles, secundario a daño histológico del oído interno

Nacido a partir del 1 de Enero de 2013 con confirmación diagnóstica por especialista tendrá acceso a tratamiento.

Intervenciones sanitarias:

Implementación de Audífono

Implante coclear

Seguimiento

Oportunidad

Audífonos: dentro de 3 meses desde la confirmación diagnóstica.

Implante Coclear, dentro de 180 días desde indicación médica.

Primer control de Seguimiento dentro de 14 días desde implementación de audífonos o implante coclear.

78 lupus eritematoso sist mico
78. Lupus Eritematoso Sistémico

Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento. En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo

Intervenciones sanitarias:

Tratamiento Lupus leve y grave

Hospitalización Lupus Grave

Rescate farmacológico lupus grave refractario a tratamiento

Plamaféresis en paciente refractario a tratamiento hospitalizado

Oportunidad:

Tratamiento Inicio desde la confirmación diagnóstica por especialista. 

Bajo Control en Nivel Secundario

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79. tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y más

Con confirmación de lesión de válvulas mitral y/o tricúspide con indicación quirúrgica, tendrá acceso a cirugía, seguimiento y tratamiento anticoagulante según indicación médica. En tratamiento anticoagulante, tendrá acceso a continuarlo

Tratamiento quirúrgico complicado:

 Requerimiento de remplazo o plastia bi o tri valvular, remplazo uni valvular con cirugía asociada: cirugía coronaria remplazo aorta ascendente miectomia, cirugía de la Fibrilación Auricular (FA) disfunción sistólica preoperatoria Fracción de Eyección (FE<40%) re operaciones y cirugías de raíz de aorta.

 Paciente con falla renal, accidente cerebrovascular previo, insuficiencia cardiaca, falla hepática, ventilación mecánica.

 Pacientes con endocarditis y daño valvular que requieren cirugía.

80 tratamiento de erradicaci n del helicobacter pylori
80. Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori
  • Con colonización por Helicobacter pylori tendrá acceso a tratamiento de erradicación.
  • Intervenciones sanitarias:
  • Tratamiento Erradicación Helicobacter Pylori
  • Evaluación del Tratamiento de erradicación
  • Oportunidad:
  • Tratamiento dentro de 7 días de la confirmación diagnóstica
  • Atención con especialista dentro de 60 días desde derivación

APS