Seminario GES en Salud Mental, nuevos desafíos: “Estamos enfermando las GES,

1. Seminario GES en Salud Mental, nuevos desafíos: “Estamos enfermando las GES, espero no sea culpa del Trastorno Bipolar” Dr. Manuel Inostroza Palma Pdte. Consejo Académico del ISPAB 21 de Junio de 2013

2. Una breve referencia conceptual para entender nuestros desafíos en la función de Aseguramiento

3. Para Cualquier gobierno de Chile el desafío es el mismo • ASEGURAMIENTO • Recaudación de ingresos • Agregación de Riesgos • Compra estratégica • Pacientes y Población: • Frecuencia de enfermedades • Factores ambientales • Determinación de demanda • PRESTACIÓN • Mercado de Insumos: • Personal • Medicamentos • Equipamiento Médico • Prestadores de Servicios: • Prestadores públicos o privados Modelo de funciones del Sistema de Salud Rectoría o Autoridad Sanitaria • Regulación y marco legal • Sistema de Gobernanza Definición del Plan de Salud o Beneficios: Oportunidad y Protección financiera Demanda de servicios

4. La Regulación de la función de aseguramiento: • Las razones de la demanda de seguros (costos esperados, capacidad de pago y valor de la prima). Prima: costo técnico + costo Adm. + U (Frecuencia P * Precio P) Regulación Gestión del Riesgo: Modelo de atención en redes de complejidad creciente, mecanismos de pago costo efectivos y Gestión Clínica. Promoción y Prevención

5. ¿y que ha pasado con el Plan AUGE o GES?

6. Casos GES acumulados por FONASA e ISAPRES

7. Evolución anual de casos GES por FONASA e ISAPRES, según Decretos AUGE (4)

8. GES/AUGE Sistema de Priorización y Gradualidad Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan • Efectivas • Promoción • Prevención • Curación • Rehabilitación • Lo más frecuente • Lo más grave • Lo más caro • Lo que daña más la calidad de vida • Capacidad de oferta del país • Recursos disponibles Implementación Gradual y en Régimen a junio 2010 D.S. N°170 Julio 2005 D.S. N°228 Julio 2006 D.S. N°44 Julio 2007 Si bien el guarismo legal para 56 problemas fijo una Prima Universal en 3.06 UF, de acuerdo a información de Hacienda, a la fecha y por índice de remuneraciones sector privado del INE, es de 3.82 UF para los mismos 56 problemas de salud GES - 25 GES - 40 GES - 56

9. GES/AUGE Sistema de Priorización y reajustes legales de Prima Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan • Lo más frecuente • Lo más grave • Lo más caro • Lo que daña más la calidad de vida • Efectivas • Promoción • Prevención • Curación • Rehabilitación • Capacidad de oferta del país • Recursos disponibles Adicional sin financiamiento legal adicional solo con el reajuste Implementación Gradual y en Régimen D.S. N°170 Julio 2005 D.S. N°228 Julio 2006 D.S. N°44 Julio 2007 D.S. N°1 Julio 2010 D.S. N° XX Julio 2013 GES - 25 GES - 40 GES - 56 GES - 80 GES - 69 Prima Universal 1.02 UF UF Prima Universal 2.04/ UF Prima Universal 3.06 UF Prima Universal 3.06 UF / 3.47 UF Prima Universal 3.06 UF / 3.86 UF

10. GES/AUGE Sistema de Priorización para el 2013-2016 Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan • Lo más frecuente • Lo más grave • Lo más caro • Lo que daña más la calidad de vida • Efectivas • Promoción • Prevención • Curación • Rehabilitación • Capacidad de oferta del país • Recursos disponibles D.S. Nº “XX” Julio 2013 Tenemos un Financiamiento Sosteniendo un D.S. N°1 Julio 2010 GES 69 mejorado o GES 80: 69 + 11 GES 69: 56 + 2 + 11 GES 56 Prima Universal 3.06 UF / 2,62 UF: Aquí no hay déficit pero un menor uso de prima. Prima Universal 3.06 UF / 3.47 UF Si bien se mantiene un menor uso de prima, se agregan 11 nuevos problemas 0,4 UF y por ende se proyecta un déficit de a lo menos U$ 200 millones Prima Universal 3.86 UF / 4.5 UF Déficit de U$ 400 millones proyectado de NO cambiar la LEY

11. Evolución de la evaluación del GES o AUGE Questions Base: Those who have received or whose family members have received medical services provided by AUGE Fuente: Superintendencia de Salud

12. Evolución de la evaluación general del Plan AUGE-GES B7a. Según lo que usted sabe o se imagina, usando una escala de notas de 1 a 7, ¿qué nota le pondría al AUGE-GES? Base 1: Total Entrevistados (2286) Base 2: Solo usuarios del AUGE-GES, personal o familiar (533) La evaluación de AUGE muestra una baja en concordancia con las evaluaciones generales del sistema de salud USUARIOS DE AUGE-GES MUESTRA TOTAL (822) (533) (413) (493) (138) (1728) (2286) (2317) (2286) * En la medición 2007, la pregunta sólo se aplicó a quienes habían usado personalmente el AUGE-GES ** En la medición 2010 se encuestó proporcionalmente a más usuarios de FONASA en relación a la muestras del 2009 y 2010.

13. Valores estadísticamente superiores a la medición anterior Valores estadísticamente inferiores a la medición anterior Evolución de la evaluación global del plan AUGE-GES B7a. Según lo que usted sabe o se imagina, usando una escala de notas de 1 a 7, ¿qué nota le pondría al AUGE-GES? Base: Quienes se atendieron personalmente o algún familiar. * En la medición 2010 se encuestó proporcionalmente a más usuarios de FONASA en relación a la muestras del 2009 y 2010.

14. INDICES DE SALUD Indicador de Percepción de Calidad Indicador de Experiencia de Calidad Indicador de Expectativas Base total entrevistas 2012 (RM-V-VIII)(n=800) Base total entrevistas 2011 (RM-V-VIII)(n=800) Base total entrevistas 2010 (RM-V)(n=600)

18. Continuar implementando aspectos pendientes de la Reforma 2003-05 como la acreditación de calidad de los prestadores. • Una Superintendencia de Salud con plena autonomía política de las autoridades sectoriales para garantizar equidad fiscalizadora. • Una nueva institucionalidad regulatoria con lógica ETESA para la definición del plan de beneficios. NICE Chileno. • Modificar la ley AUGE para subir la prima a 4,5 UF • Mejorar las canastas de prestaciones y ajustar sus respectivas Guías Clínicas Los desafíos del AUGE 80

19. Muchas Gracias