OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA’ OSSEA: CHE FARE? Prevenzione e terapia medica

1. OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA’ OSSEA: CHE FARE? Prevenzione e terapia medica Considerazioni di Rosario Brischetto

2. LE PIU’ IMPORTANTI LINEE – GUIDA DOPO IL 2001: • USPSTF USA 2004 • SIGN Scozia 2003 • CAN TFPHC Canada 2004 • ASSR Italia 2003 • ACP/ACP - M USA 2008

3. http://www.siommms.it/B3P_

4. www.nof.org

5. OSTEOPOROSI: LA PREVENZIONE

7. PREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSI = CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO Interventi non farmacologici (dieta, attività fisica) Eliminazione di fattori di rischio modificabili (fumo, alcool…) Dieta adeguata con giusto apporto di calcio e vitamina D, corretto apporto di proteine, carboidrati e lipidi

8. OSTEOPOROSI:Fattori di rischio modificabili • alimentazione povera (con deficit di apporto di calcio e Vitamina D) • Fumo • abuso di alcool • stile di vita sedentario • uso di steroidi e anticonvulsivanti

9. FABBISOGNO GIORNALIERO DI CALCIO Età 1-3 anni 4-8 anni 9-18 anni 19-50 anni oltre 50 anni Milligrammi 500 800 1,300 1,000 1,200- 1,500 National Academy of Science

10. Adeguato apporto di Ca e vit D CHI HA BISOGNO DI CALCIO? Gli adolescenti – (dieta incongrua :snacks ipercalorici, scarso apporto di calcio) Disordini dell’alimentazione – anoressia o bulimia possono comportare osteoporosi precoce Adulti e anziani – per turbe dell’assorbimento.

11. LA DIETA INCONGRUA DEGLI ADOLESCENTI: SNACKS IPERCALORICI, SCARSO APPORTO DI LATTE

13. VITAMINA D La vitamina D è necessaria per l’assorbimento del calcio La vitamina D è nel latte (100 UI in un bicchiere) DA RICORDARE: • 80% delle persone oltre i 65 anni ha carenza di vitamina D • 44% dei pazienti istituzionalizzati ha deficit severo di vit. D (< 12 nmol/l) • Il 15-20% dei soggetti con frattura di anca ha segni istologici • di modica osteomalacia • Clinical Endocrinology 2005; 62, 265

15. FATTORI OSTEOPENIZZANTI: • CAFFEINA (> 200 mg al dì): • effetto calciurico • diminuisce la densità minerale ossea (postmenopausa) • ALCOOL (forti bevitori): • riduzione della densità minerale ossea • (tossicità sugli osteoblasti, deficit estrogenico) • - tendenza alle cadute • FUMO: • ridotto assorbimento intestinale di calcio • tossicità diretta sugli osteoblasti • deficit estrogenico

16. PREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSI: In pratica: • Evitare immobilizzazione! • Regolare attività fisica, • esercizi di rinforzo muscolare e resistenza • Eliminare i fattori di rischio di caduta: • No sedativi • Curare i problemi di vista • Modificare l’ambiente (illuminazione, corrimani…) • Stili di vita: • Esposizione solare • Dieta

17. PREVENZIONE AMBIENTALE: EVITARE LE CADUTE! Attività Controllo dell’ambiente di vita Istruzioni e raccomandazioni

18. OSTEOPOROSI: LA TERAPIA

19. OSTEOPOROSI: CHI TRATTARE FARMACOLOGICAMENTE? Finalità: riduzione del rischio di frattura Indicazione inconfutabile: rischio di frattura a 10 anni >del 20-30%: - precedenti fratture osteoporotiche - terapia cortisonica ( prednisone >5 mg/die, per più di tre mesi in persone di età >50 anni). MA… COME VALUTARE IL RISCHIO NEGLI ALTRI CASI? E CHE RUOLO HA LA DENSITOMETRIAOSSEA?

20. Come si valuta il rischio di frattura? • La densitometria ossea rappresenta il test diagnostico per “osteoporosi e rischio frattura”,così come la misurazione della PA rappresenta il test per valutare ipertensione e rischio di ictus. • Tuttavia la densitometria ossea è un criterio di valutazione del rischio insufficiente: il rischio reale è correlato anche ad altri fattori, scheletrici e extrascheletrici.

21. DENSITA’ MINERALE OSSEA: CRITERIO SPECIFICO… MA POCO SENSIBILE! LA DENSITA’ MINERALE OSSEA E’ CONSIDERATO CRITERIO DIAGNOSTICO DI OSTEOPOROSI; MA… NON TUTTI I PAZIENTI CON T-SCORE < - 2,5 SI FRATTURANO; LA FRATTURA OSTEOPOROTICA SI VERIFICA ANCHE IN SOGGETTI CON VALORI DENSITOMETRICI NORMALI. PER DECIDERE CHI TRATTARE NON BASTA IL DATO DENSITOMETRICO. OCCORRE INTEGRARE LA BMD CON LA VALUTAZIONE CLINICA, E IN PARTICOLARE CON LA RICERCA DEGLI ALTRI FATTORI DI RISCHIO PER FRATTURA.

22. IL 40% DI FRATTURE SI VERIFICA IN SOGGETTI CON DENSITOMETRIA “NORMALE”!

25. Da: Linee Guida Società Italiana Osteoporosi, 2006

26. LA MASSA OSSEA E’ IL PRINCIPALE FATTORE DETERMINANTE DELLE FRATTURE DA FRAGILITA’ OSSEA? I SORPRENDENTI RISULTATI DEI GRANDI STUDI EPIDEMIOLOGICI • SOF 2003 • NORA 2004 • OFELY 2005 • DUBBO 2007 • WHI 2007

27. FRATTURE DA TRAUMA LIEVE IN SOGGETTI CON DENSITOMETRIA NON INDICATIVA PER OSTEOPOROSI Negli studi considerati il maggior numero di fratture non è stato osservato in donne con T score inferiore a < -2,5, ma in donne non osteoporotiche in base alla definizione OMS. Ciò conferma che la demineralizzazione è solo uno dei fattori di rischio per fratture; esistono altri fattori causali, dei quali occorre tenere conto. Fonte: Istituto Superiore di Sanità – Sistema Nazionale per le Linee Guida – 2009

28. FRATTURE DA TRAUMA LIEVE IN SOGGETTI CON DENSITOMETRIA NON INDICATIVA PER OSTEOPOROSI % soggetti con frattura senza osteoporosi 85 82 56 61 75 N. Soggetti 9704 149524 671 2117 10750 Studio SOF NORA OFELY DUBBO WHI Fonte: Istituto Superiore di Sanità – Sistema Nazionale per le Linee Guida – 2009

29. UN MODELLO POSSIBILE: IL RISCHIO PER CARDIOPATIA ISCHEMICA

30. Come valutare la probabilità di frattura osteoporotica tenendo conto dell’età, della densitometria ossea e della presenza di altri fattori di rischio? • In base ai dati di numerosi studi epidemiologici sono stati elaborati • algoritmi (es. l’algoritmo FRAX) per una stima del rischio di frattura • a 10 anni. Sono disponibili e utilizzabili ai seguenti indirizzi: • - http://www.shef.ac.uk/FRAX • - http://www.SIOMMMS.it linee guida

31. Algoritmo FRAX (WHO Fracture Risk Algorithm): quali sono i dati richiesti? • - Età • Sesso • Peso • Altezza • Pregresse fratture • Parenti con frattura d’anca • Fumo • Terapia cortisonica • Artrite reumatoide • Osteoporosi secondaria • Alcool • Densitometria del collo del femore Viene calcolata la probabilità, a 10 anni, di fratture osteoporotiche.

32. Come valutare la probabilità di frattura osteoporotica tenendo conto dell’età, della densitometria ossea e della presenza di altri fattori di rischio? Un criterio facilmente utilizzabile nella pratica è il seguente: il rischio di frattura vertebrale a 10 anni è superiore al 10% quando il T score a livello di femore o di falangi è: < - 4.0 in assenza di altri fattori di rischio < - 3.0 in presenza di altri fattori di rischio

33. PROBABILITA’ DI FRATTURA DA FRAGILITA’ A 10 ANNI IN RAPPORTO A ETA’ E T SCORE

34. Farmaci per la terapia dell’osteoporosi Farmaci per la correzione di deficit: Calcio Vitamina D Estrogeni ed analoghi Modulatori del recettore estrogenico Inibitori del riassorbimento osseo: Bisfosfonati Stimolazione della neoformazione: Paratormone Meccanismi misti: Ranelato di stronzio

35. Terapie antiriassorbimento: Calcio+Vitamina D • L’apporto di calcio e’ il principale fattore di picco di massa ossea • Adeguati livelli di vit D sono necessari per l’assorbimento del Calcio • La diminuzione del rischio di fratture e’ blanda • Viene considerata terapia di supporto alle altre (es. Ca VitD + bisf.) • Consigliata terapia di supporto dalla Nota 79 del Ministero della Salute • Riferimento per tutte le terapie OP (gruppo controllo)

36. EFFETTI DI CALCIO E CALCIO + VIT. D NELLA RIDUZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURA. UNA METANALISI DI “THE LANCET” The Lancet, Volume 370, Issue 9588, Pages 657 - 666, 25 August 2007

37. TERAPIA FARMACOLOGICA:

38. TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA Fino a alcuni anni fa, gli estrogeni, da soli o in associazione con un progestinico, erano considerati il trattamento principale per la prevenzione e terapia dell’osteoporosi postmenopausale

39. estrogeno estrogeno + progestinico placebo Effetti della terapia ormonale sostitutiva sulla massa ossea del rachide Bush TL et al. JAMA 276:1389, 1996

40. PERO’…. Effetti della terapia ormonale sostitutiva sull’incidenza di eventi positivi e negativi

41. STUDIO WHI: CONCLUSIONI: L’uso di estrogeni + medrossiprogesterone comporta: • Riduzione del rischio di fratture femorali e vertebrali (34%) • Aumenta il rischio di infarto del miocardio fatale e non fatale (29%) • Aumenta il rischio di ictus (40%) • Aumenta il rischio di malattia tromboembolica venosa (100%) • Aumenta il rischio di cancro della mammella (26%) • Raddoppia il rischio di demenza • Riduce il rischio di cancro del colon (37%) PERTANTO LA TERAPIA SOSTITUTIVA COMPORTA RISCHI >> RISPETTO AI BENEFICI. NON E’ PIU’ RACCOMANDATA PER OSTEOPOROSI, MA SOLO PER SINDROME DA CLIMATERIO (alla dose più bassa e per il minor tempo possibile)

42. I BIFOSFONATI • Alendronato • Risedronato • Ibandronato • Etidronato • Clodronato • Pamidronato • Acido zoledronico Molecole simili al pirofosfato, si concentrano nelle aree di riassorbimento e alterano specificamente l’attività degli osteoclasti, inducendone apoptosi o necrosi

45. ALENDRONATO: efficace nella prevenzione delle fratture osteoporotiche in varie sedi Percentuale cumulativa di donne con osteoporosi che hanno subito fratture vertebrali, femorali e di Colles in tre anni di trattamento con Alendronato o placebo DM Black et al, Lancet 348:1535,1996

46. Fra gli effetti collaterali dei bifosfonati bisogna ricordare: - osteonecrosi delle ossa del cavo orale - dolore severo osseo, articolare e muscolare

48. ModulatoreSelettivo deiRecettoriEstrogenici Agonista Antagonista Osso CVS Seno Utero Farmaci non steroidei che si legano ai recettori per gli estrogeni agendo da agonisti o da antagonisti a seconda del tessuto target

49. RALOXIFENE • Riduce il turnover osseo e la perdita di massa ossea • Determina riduzione del rischio di nuove fratture vertebrali fra il 30 e il 50% • Non vi è evidenza di riduzione di fratture non vertebrali • Agisce su altri organi e apparati: • - mammella: riduzione del 65% del cancro invasivo della mammella • - non ha effetti sulla cardiopatia in donne a rischio per tale patologia • - non si evidenzia maggior incidenza di patologia dell’utero • - aumenta l’incidenza di vampate di calore • - riduce colesterolo legato alle LDL e fibrinogeno • - E’ descritto un aumento modesto del rischio di TVP Pertanto il Raloxifene è indicato nelle donne ad alto rischio di frattura vertebrale, ma non è indicato per la prevenzione delle fratture del femore e nei soggetti a rischio di malattia tromboembolica venosa.

50. Studio MORE