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2007 幽门螺杆菌共识 ( 庐山 ) 解读

2007 幽门螺杆菌共识 ( 庐山 ) 解读. 湖南省人民医院消化内科 刘展. 世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率. 西 欧 30-50%. 东欧 70-90%. 美国 / 加拿大 30-40%. 亚洲 70-80%. 拉丁美洲 70-90%. 非 洲 70-90%. 澳大利亚 20%. 幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关. 所有 的 HP 感染者均会发展成胃炎 - 胃窦为主的胃炎或全胃炎 15%-20% 的 HP 感染者会发展成消化性溃疡 HP 感染者发生胃癌和 MALT 淋巴瘤的风险较未感染人群增高了 2-6 倍.

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2007 幽门螺杆菌共识 ( 庐山 ) 解读

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  1. 2007幽门螺杆菌共识(庐山)解读 湖南省人民医院消化内科 刘展

  2. 世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率 西 欧 30-50% 东欧 70-90% 美国/加拿大 30-40% 亚洲 70-80% 拉丁美洲 70-90% 非 洲 70-90% 澳大利亚 20%

  3. 幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关 • 所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎 • 15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡 • HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍 世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南——发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.

  4. 幽门螺旋杆菌感染和胃癌 HP感染 慢性胃炎 萎缩型胃炎 肠上皮化生 不典型增生 胃癌

  5. 我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成 • 第一次：1999年，海南会议，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表 • 第二次：2003年，安徽桐城会议，提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识” ，于2004年发表 • 第三次：2007年，江西庐山，召开的“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见 • 2003年来，我国对Hp处理中的一些重要问题又有新的认识和新的见解，2000年欧洲Maastricht-2共识报告以及2005年欧洲Maastricht-3共识报告对我国的启示

  6. 幽门螺杆菌感染根除治疗指征

  7. 修改理由 • 有明显异常的慢性胃炎的定义 • 胃粘膜糜烂 • 中-重度萎缩 • 中-重度肠化（有肠化＝有萎缩） • 轻－中度异型增生（多与萎缩、肠化并存） • 我国新的慢性胃炎共识报告（2006年）已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的慢性胃炎作为根 除Hp的指征；胃黏膜萎缩（有肠化者已定义为有萎缩）、糜烂是原来的指征。

  8. 修改理由 • FD：原文中为部分FD，现将部分FD修改为非溃疡性消化不良（NUD） • FD的诊断受病程（6个月）限制，而NUD则不受此限制 • 在Hp阳性FD或NUD治疗策略中，根除Hp有相对高的费用-疗效比优势

  9. 修改理由 • GERD：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除Hp指征不符合逻辑 • 部分研究认为根除Hp有可能增加GERD发生危险性 • Hp阳性GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌发生危险性的问题可在正文中作说明。

  10. 修改理由 • 特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血：这2项已作为Masstricht-3的根除Hp指征

  11. 幽门螺旋杆菌根除治疗指征（2007年MaastrichtIII共识） 疾病 强烈推荐 一般推荐 • 消化性溃疡  • 胃MALT淋巴瘤  • 计划长期服用NSAID  • 功能性消化不良  • 早期胃癌术后  • 萎缩性胃炎  • 胃癌家族史  • 不明原因的儿童缺铁性贫血  • 特发性血小板减少性紫癜  注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症

  12. Hp感染可能引起缺铁性贫血（IDA） • Hp所致IDA可能的发病机制包括： • 继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失； • 继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低； • 由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。 • 根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA并提高口服铁吸收。

  13. Hp感染引起特发性血小板减少性紫癜（ITP） 一些研究提示： • 与对照组相比，ITP病人具有高的Hp感染率 • 一篇公布的Hp感染和ITP的资料证实： 在一部分病人中，根除治疗可以诱导明 显的血小板应答

  14. 无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染的检查和治疗无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染的检查和治疗 • Hp感染在其它肠外疾病无可证实的证据

  15. Hp感染的诊断

  16. Hp感染的诊断方法：侵入性方法 • 侵入性检测方法:依赖于胃镜活检 • 快速尿素酶试验(RUT) • 胃黏膜直接涂片染色镜检 • 胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色） • 细菌培养 • 基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等) • 免疫检测尿素酶 (IRUT) • (内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)

  17. Hp感染的诊断方法：非侵入性方法 • 非侵入性检测方法:不依赖内镜检查 • 13C或14C尿素呼气试验(UBT) • 15Ｎ尿氨排泄试验 • 粪便Hp抗原检测、 • 血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测 • 基因芯片和蛋白芯片检测 (病人依从性较好)

  18. Hp感染诊断标准 • 细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者 • Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免 疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者 • 更改内容：将Hp科研与临床诊断标准合二为一 • 更改理由：面向临床，简单易行

  19. Hp感染根除的诊断标准 • 推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行： • 13C或14C尿素呼气试验阴性者 • 单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者 • 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者

  20. Hp诊断技术的使用 • 由于Hp感染的诊断方法众多，各有优劣，除上述推荐的诊断及根除标准外，在使用过程中有着不同的适应症和注意事项，在共识中增加了在Hp诊断过程应中遵循下列的使用说明

  21. Hp诊断技术的使用 • 使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查 • 血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查, • 血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤 • 基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验

  22. Hp根除治疗方案

  23. 在我国Hp对抗生素耐药情况 • 在我国Hp对抗生素耐药情况 • 甲硝唑的耐药率>70% • 克拉霉素的耐药率>20% • 阿莫西林的耐药率为2.7% 2005年-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织 进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果

  24. Hp根除治疗方案 • 鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15％-20％，或甲硝唑耐药率高于40％的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案； • 文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程

  25. Hp根除治疗方案 • 初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案 • 文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程

  26. 个体化治疗 • 对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗： • 了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因 • 根据药敏试验结果选择抗生素 • 根据患者以前治疗所有药物选择抗生素 • 序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗 • 推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等 • 对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率

  27. 修改理由 • 初治方案：根据疗效确切、简便、易操作的原则 • 删除了根除率不是很理想的铋剂三联方案 • 保留了2个含PPI的标准三联方案 • 考虑到Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，补充了标准三联方案加铋剂的四联方案作为初治方案

  28. 修改理由 • 复治方案：主要是含铋剂的四联方案 • 保留了原桐城共识的二个方案 • 根除文献报道含呋喃唑酮和左氧氟沙星对Hp有较好的根除率，所以补充了含这二种抗生素的四联方案。 • 个体化治疗：对于多次根除治疗失败者再次治疗，要根据患者的以前用药情况、感染菌株的耐药情况来选择用药，因此很难用固定的方案，所以仅制定了治疗原则，未定具体方案

  29. 中华消化杂志 中华消化内镜杂志 世界华人消化杂志 临床消化病杂志 胃肠病学 胃肠病学肝病学杂志 中华内科杂志 实用内科杂志 中国内镜杂志 临床内科杂志 中国中西医结合杂志 中国中西医结合脾胃杂志 治疗现状的了解：12种杂志

  30. 治疗现状的了解：检索范围 • 时间: 2000年-2004年 • 内容: 慢性胃炎治疗性研究的文章 • 数量: 共检索出462篇

  31. 发现存在的问题 （1） • HP根除的适应症掌握不严且过滥 • 根据1999年《对HP若干问题的共识意见》中确定的适应症的仅占8.1% • HP感染的诊断标准不规范 • 符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9%

  32. 发现存在的问题 （2） • 中药治疗HP存在的问题 • 缺乏正规的基础实验研究 • 没有好的临床随机试验的设计来证实所选的中药确有抗HP作用 • 随意用于临床并与抗生素合用，这种不正规的治疗极易造成HP的耐药。

  33. 发现存在的问题 （3） • 抗HP方案不规范 • 抗生素使用不合理 • 疗程太长 • ……

  34. 问题的严重性 • 所暴露出的问题仅是冰山一角 • 这些问题来自于已经在国内专业期刊上正式发表了的研究性文章 • 临床实际工作中所存在的问题远比此更为严重 • 基层更糟糕

  35. 根除HP： 丞待解决的问题 规范治疗 规范诊断

  36. 谢谢

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