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Eviter l'accident. L’ARBRE DES CAUSES . OBJECTIFS : - Connaître les principes de base d’élaboration d’un arbre des causes. - Savoir construire un arbre des causes simples. PLAN : La notion de cause dans un accident du travail. Le but de l’arbre des causes.

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Presentation Transcript
slide1

Eviter l'accident

L’ARBRE DES CAUSES

l arbre des causes i
OBJECTIFS :

- Connaître les principes de base d’élaboration

d’un arbre des causes.

- Savoir construire un arbre des causes simples.

PLAN :

La notion de cause dans un accident du travail.

Le but de l’arbre des causes.

Les faits de l’enquête.

Les principes de construction d’un arbre des causes.

Exercices de construction d’un arbre des causes.

Le repérage des actions préventives à l’aide de l’arbre des causes.

Conclusion.

L’ARBRE DES CAUSES I

Objectifs et plan du module

l arbre des causes i1
L’ARBRE DES CAUSES I

Quelle est la cause de l’accident ?

l arbre des causes i2

Accident mortelou catastrophe1

Accidents graves ou sinistresavec conséquences notables30

Accidents peu graves300

Presqu’accidentsou incidents3 000

Actes non sûrs ou dysfonctionnementsou situations anormales30 000

La pyramide des accidents et presqu’accidents

L’ARBRE DES CAUSES I
l arbre des causes i3
L’ARBRE DES CAUSES I

Les actions sur la pyramide des accidents et presqu’accidents

1

30

300

3 000

Actes nonsûrs ou dysfonctionnementsou situations anormales30 000

l arbre des causes i4
L’ARBRE DES CAUSES I

Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail

  • Le compte-rendu des faits (sans interprétation)
  • La recherche des causes puis des actions à réaliser
l arbre des causes i5
L’ARBRE DES CAUSES I

Le recueil des informations

  • Ce qu’il faut éviter :

La recherche des responsabilité«  à qui la faute ?»

Les solutions immédiates«  y’a qu’à … »

Les informations à priori«  c’est bien sûr parce que… »

l arbre des causes i qu est ce qu un fait
L’ARBRE DES CAUSES IQu’est ce qu’un fait ?
  • Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé.

Ce fait doit être décrit de façon :

- objective

- précise

EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la main gauche »

et non pas

« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé »

Ceci est un jugement

l arbre des causes i6

?

?

?

?

L’ARBRE DES CAUSES I

Un exemple de construction progressive d’arbre des causes (1)

  • LES FAITS :

« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. »

  • L’ARBRE

QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?

l arbre des causes i7

X

Y

Y1

X

Y2

X1

Y

X2

L’ARBRE DES CAUSES I

Les différents types de liaison

  • L’ENCHAINEMENT :X a été nécessaire et a suffi pour que Y se produisent.
  • LA DISJONCTION :X a été nécessaire et a suffi pour que Y1 et Y2 se produisent.
  • LA CONJONCTION :CHACUN DES FAITS X1 et X2 a été nécessaire pour que Y se produise.
  • Mais aucun des deux ne suffit à lui tout seul.Il a fallu l’action conjuguée des deux.
l arbre des causes i8

DUPONT DE NEMOURS, N°1 EN SECURITE

L’ARBRE DES CAUSES I

Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?

« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »

l arbre des causes i9
L’ARBRE DES CAUSES I

Conclusion

TOUT ACCIDENT EST

LA CONSEQUENCE LOGIQUE

D’UN ENCHAINEMENT DE CAUSES

Accident

« Faits anodins »

l arbre des causes ii
PLAN :

Rappel des buts et principes de l’arbre des causes.

Les différents modes de questionnement.

La nécessité de remonter jusqu’au facteur humain.

Exercice de pratique du questionnement.

L’exploitation de l’ arbre des causes.

L’ARBRE DES CAUSES II

Objectifs et plan du module

  • OBJECTIFS :

- Maîtriser le questionnement utilisé dans l’arbre des causes.

- Savoir animer la construction d’un arbre des causes.

l arbre des causes ii1
L’ARBRE DES CAUSES II

Le questionnement utilisé dans l’arbre des causes

1. POUR TROUVER LE POINT DE DEPART

Quel est le fait ultime ?

2. POUR REALISER LES ENCHAINEMENTS ENTRE LES FAITSPour chaque fait, en partant du fait ultime, se poser dans l’ordre, les questions suivantes :

  • Pourquoi ?- Pour que ce fait se produise, qu’a t-il fallu immédiatement avant - Ce fait antérieur a-t-il d’autres conséquences ?

3. POUR CONTROLER LES LIAISONS

Se poser pour chaque fait, les questions suivantes :

- Si "X" n’avait pas eu lieu, est-ce que "Y" serait apparu?

- Pour que "Y" apparaisse, a-t-il fallu "X" et seulement "X" ?

l arbre des causes ii2
L’ARBRE DES CAUSES II

Les interrogations à partir du fait ultime

FAIT ANTERIEUR

Ce fait antérieur est-il suffisant pour expliquer ce fait ultime ?

Qu’a t-il fallu immédiatement avant pour expliquer le fait ultime ?

FAIT ULTIME

l arbre des causes ii3

Cylindre sale

L’ouvrier essuiele cylindre

Doigt surcylindre

Doigtcoincé

Chiffon

Machine en marche

L’ARBRE DES CAUSES II

Faits inhabituels et faits permanents représentation sur un arbre des causes

l arbre des causes ii4
L’ARBRE DES CAUSES II

Thèmes de relance pour le questionnement

  • Méthode
  • Matière
  • Milieu
  • Matériel
  • Main d’œuvre
l arbre des causes ii5
FACTEURS TECHNIQUES

Matériel

Tâche ou organisation du travail

Milieu ou ambiance

FACTEURS HUMAINS

4. Physique

5. Formation

6. Psychologique

L’ARBRE DES CAUSES II

Thèmes de relance pour le questionnement

l arbre des causes ii6
L’ARBRE DES CAUSES II

Récapitulatif sur le questionnement

  • Se poser systématiquement pour chaque fait recueilli les questions suivantes :
  • Quelle est la cause de ce fait ?
  • A t-elle été nécessaire à la production de ce fait ?
  • A t-elle été suffisante, c’est-a-dire n’y a t-il pas eu d’autres causes elles-mêmes nécessaires ?…
l arbre des causes ii7

DUPONT DE NEMOURS, N°1 EN SECURITE

L’ARBRE DES CAUSES II

Quand s’arrêter dans l’arbre des causes?

« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »

l arbre des causes ii8
L’ARBRE DES CAUSES II

La part du facteur humain dans les risques industriels

L’HOMME EST

LE MAILLON FAIBLE DU SYSTEME

l arbre des causes ii9
L’ARBRE DES CAUSES II

Le geste déclenchant d’un accident

IL N’Y A AUCUNE COMMUNE MESURE ENTRE L’IMPORTANCE D’UN ACCIDENTET LE GESTE QUI L’A

IMMEDIATEMENT DECLENCHE