(en dehors de la recherche spécifique d’une porte d’entrée)

1. Indication de l’ imagerie cérébrale dans la prise en charge initiale et le suivi de la méningite bactérienne aigue (en dehors de la recherche spécifique d’une porte d’entrée) Indication of neuro-imaging for the initial and the following management of acute bacterial meningitis D. Béquet Hôpital du Val de Grâce, Paris 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

2. Aphorismes … • Le pronostic dépend de la rapidité de la mise en route du traitement = urgence absolue • La PL est capitale pour le diagnostic • Négativation rapide de la culture du LCR après début de l’antibiothérapie (méningocoque++) • Séquence: antibiothérapie probabiliste puis imagerie puis PL = risque négativation culture • Risque d’engagement cérébral = CI à la PL 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

3. La PL prime t’elle toujours l’imagerie? • Suspicion n’est pas diagnostic: fréquente suspicion mais rareté du diagnostic (Hasbun 2001) - diagnostic confirmé: 6 à 27% de 300 patients - doute? 78 % d’imagerie avant PL • Tableau typique de méningite: pas de CI à la PL (Van de Beek 2004) - céphalées - pas de signe de localisation - fièvre - raideur de nuque - pas de crise épileptique (focale) - altération de l’état mental - pas de coma -->PL sans scanner préalable 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

4. Mécanisme des engagements cérébraux • Pas l’hyperpression intracrânienne (œdème) ! • Déséquilibre de pression des différents compartiments liquidiens (LCR, vasculaire) par rapport à la pression parenchymateuse • Effet de masse: - par hydrocéphalie: blocage de l’ écoulement du LCR (arachnoïdite, ventriculite) - déviation des structures par processus expansif latéralisé sus ou sous tentoriel

5. Engagements cérébraux

6. Contre-indications (classiques) de la PL sans imagerie préalable(Tunkel 2004 ): • Immunodépression • Antécédents neurologiques, neurochirurgicaux • Épilepsie récente, état de mal et post-critique • Œdème papillaire • Altération de conscience (adulte) • Déficit neurologique focal • Délai dans la réalisation de la PL (?) 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

7. Contre-indications réelles (ou comment évaluer les risques d’engagement par la clinique?) • Troubles de vigilance: . Glasgow<8 . Glasgow<12 et >8: - selon examen neurologique - selon anamnèse • Signes de localisation: items 2 à 11 du NIHSS • Signes d’engagement • Crise épileptique récente (<24h)(focale++) et état de mal • Troubles hémostase/traitement anticoagulant • Collapsus La clinique suffit pour repérer les CI à la PL ! 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

8. Risques liés à la réalisation de l’imagerie avant la PL • Découvertes du TDM justifiant la CI de la PL: 2,7% des suspects de méningite bactérienne (Kastrup 2005) • TDM avant PL: - retard au traitement > 6h dans 60% (Proulx 2005) - mobilisation: danger (Heyderman 2003) - risque de négliger les CIcliniques (Spellberg2005) • Risque d’engagement faible même si effet de masse au TDM (Tattevin 2002) • Risque anaphylactique d’antibiotiques donnés à tort 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

9. Algorithme 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

10. Place de l’imagerie dans les méningites traitées • Les anomalies sont fréquentes (40-45%): - hydrocéphalie - œdème cérébral - infarctus artériel ou veineux - effusions sous durales (Haemophilus) - abcès - embolies septiques - thromboses - empyème - brèche durale 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

11. Place de l’ IRM dans les méningites traitées • IRM préférable au scanner: - plus sensible - moins d’artéfacts - séquences multiples (T1,T2,T1 gado, FLAIR,T2*, ARM, DWI) • IRM nécessaire: - dans certaines méningites (pneumocoque) et si antécédents particuliers (trauma,neurochir,infectieux,immunodépression) ou sévérité initiale - si signes cliniques d’alerte comme: . apparition de signes neurologiques focaux . absence de défervescence régulière en 48-72h . persistance de signes méningés après 48-72h . persistance de somnolence et/ou fluctuations de vigilance après 48-72h 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

12. Place de l’IRM: détection des complications d’une méningite traitée • Vascularites (ARM) • Ventriculites • Abcès pyogènes (et rupture intraventriculaire) • Empyèmes sous ou épiduraux • Thrombophlébites cérébrales • IRM chez les immunodéficients • IRM des méningites à pyogènes rares 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

13. Recommandations (1) • Le traitement est une urgence absolue • La PL est indispensable au diagnostic • Tout retard (justifié) à la PL impose: hémocultures avant antibiotiques probabilistes • Mais si pratique d’une imagerie avant PL: retard du traitement adapté risque de négativation des cultures 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

14. Recommandations (2) • Imagerie utile seulement si CI à la PL (risques cliniques d’engagement) mais obligation de mise en route d’un traitement préalable (probabiliste puis adapté) • Imagerie indiquée dans le suivi si complications • IRM préférable au TDM dans les formes compliquées traitées • TDM seulement si IRM non disponible ou contraintes dues à un malade trop grave 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse