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Reducción de la mortalidad materna causada por la hemorragia posparto ( HPP )

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Reducción de la mortalidad materna causada por la hemorragia posparto ( HPP ). Objetivos. Presentar la HPP como una prioridad de la salud pública Definir intervenciones existentes para la prevención y tratamiento de la HPP

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Reducción de la mortalidad materna causada por la hemorragia posparto ( HPP )


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Presentation Transcript
objetivos
Objetivos
  • Presentar la HPP como una prioridad de la salud pública
  • Definir intervenciones existentes para la prevención y tratamiento de la HPP
  • Compartir experiencias observadas en diferentes países y los resultados esperados
qu es maternidad segura
¿Qué es maternidad segura?

La capacidad de una mujer de tener un embarazo y alumbramiento SEGURO.

Foto de: SheenaCurrie

d nde es menos segura la maternidad
¿Dónde es menos segura la maternidad?

Mapa político del mundo

Fuente: worldmapper.org

d nde es menos segura la maternidad1
¿Dónde es menos segura la maternidad?

Muertes maternas por el embarazo y parto: 99% en los países en desarrollo

Fuente: worldmapper.org

salud materna y neonatal magnitud del problema
Salud materna y neonatal: Magnitud del problema
  • 180–200 millones de embarazos por año
  • 75 millones de embarazos no deseados
  • 50 millones de abortos provocados
  • 20 millones de abortos inseguros (como se ha indicado)
  • 342.900 muertes maternas (2008)
  • 1 muerte materna = 30 morbilidades maternas
  • 3 millones de muertes neonatales (1a semana de vida)
  • 3 millones de mortinatos

Fuente: Hogan et al., 2010

hpp causa principal de mortalidad materna
HPP: Causa principal de mortalidad materna
  • La hemorragia es la causa principal de mortalidad materna
    • 35% de muertes maternas en el mundo
    • Estimado: 132.000 muertes maternas
  • 14 millones de mujeres de países en desarrollo sufren HPP: 26 mujeres por minuto

Embolia

Sepsis

Aborto

Otras directas

Otras indirectas

Hipertensión

Hemorragia

Fuentes: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009; Taking Stock of Maternal, Newborn and ChildSurvival, 2000–2010 DecadeReport

qu es la hpp
¿Qué es la HPP?
  • Pérdida de >500mL de sangre en las primeras 24 horas después del parto
  • HPP grave es la pérdida de 1000mL o más.
  • Es difícil cuantificar con precisión la pérdida sanguínea en la mayoría de entornos clínicos o residenciales.
  • Muchas mujeres con anemia severa ni siquiera resisten la pérdida de 500 mL de sangre
por qu mueren las mujeres por la hemorragia posparto
¿Por qué mueren las mujeres por lahemorragia posparto?
  • No podemos predecir quién tendrá HPP.
  • Aprox. 50% de las mujeres dan a luz sin atención de un proveedor capacitado (PC).
  • 50% de las muertes maternas ocurren en las primeras 24 horas después del parto, en su mayoría por causa de HPP
    • La HPP puede provocar la muerte en apenas 2 horas
    • La anemia aumenta el riesgo de morir de HPP
  • Por lo general, no es factible referir de inmediato o cubrir el costo de transporte hacia un establecimiento de salud.
  • Menos del 20% de mujeres tiene acceso a atención obstétrica de emergencia.

Fuente: Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

qu se puede hacer
Tratamiento¿Qué se puede hacer?
  • Prevención

Foto de: Lauren Goldsmith

Foto de: ??? POPPHI

prevenci n de la hpp
Prevención de la HPP
  • Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP)
    • Durante partos con un proveedor capacitado
    • Previene la HPP inmediata
    • Conexión con la reducción de un 60% de incidencia de HPP
  • Misoprostol
    • Durante partos en el hogar sin asistencia de un proveedor capacitado
    • Servicios de consejería y distribución de Misoprostol con base comunitaria
manejo activo de la tercera etapa del parto matep
Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP)
  • Administración de un agente uterotónico en el transcurso del minuto siguiente al nacimiento del bebé (la oxitocina es la elección de preferencia)
  • Tracción controlada del cordón mientras se sostiene y estabiliza el útero aplicando contrapresión
  • Masaje uterino después de la expulsión de la placenta.

Fuente: AMTSL: A Demonstration, Jhpiego, 2005

riesgo de hpp
Riesgo de HPP

Fuente: Prendiville et al., 1988. Villar et al., 2002

matep
MATEP
  • Más efectivo que el manejo fisiológico
    • Reducción del 60% de casos de HPP y HPP grave
    • Reducción en la necesidad de transfusión de sangre
    • Reducción en niveles de anemia (<9 g/dl)
  • Agente uterotónico = componente más efectivo
    • La elección depende del costo, estabilidad, seguridad, efectos secundarios, tipo de proveedor, mantenimiento de la cadena de frío
elecci n de un f rmaco uterot nico
Elección de un fármaco uterotónico
  • La oxitocina es la elección de preferencia
    • Actúa rápido, bajo costo, no hay contraindicaciones para uso en la 3a etapa del parto, efectos secundarios relativamente pocos
    • Requiere refrigeración para mantener potencial, requiere inyección (seguridad)
  • Misoprostol
    • No requiere refrigeración ni inyección, no hay contraindicaciones para uso en la 3a etapa del parto
    • Entre los efectos comunes: temblores y temperatura elevada, es menos efectivo que la oxitocina
misoprostol en partos en el hogar 2006
El misoprostol oral puede ser administrado con eficacia y factibilidad en un entorno rural de parto en el hogar.

Reducción de HPP aguda en aprox. 50% (versus placebo)

Conexión con reducción de 80% de HPP aguda grave

Misoprostol en partos en el hogar: 2006

Fuente: Derman et al., 2006

enfoque equilibrado para prevenir la hpp
Enfoque equilibrado para prevenir la HPP

La combinación puede prevenir 50–60% de casos

Educación y distribución de Misoprostol con base comunitaria

  • MATEP
distribuci n de misoprostol e informaci n sobre el uso seguro
Entrega de Misoprostol para prevenir la HPP en mujeres del área de intervención a los 8 meses

Administrar en el momento correcto

Riesgo de tomarlo antes del parto

Efectos secundarios comunes

A dónde ir si ocurre HPP incluso después de tomar el medicamento

Distribución de Misoprostol e información sobre el uso seguro
innovaciones emergentes para la prevenci n de hpp
Innovaciones emergentes para la prevención de HPP
  • Oxitocina en Uniject™
    • Facilita la dosificación y mejora la prevención de infecciones durante MATEP
  • Reducción en dosificación
    • Misoprostol 400mcg (vs. 600 mcg) puede ser tan efectivo con menos efectos
  • Simplificación del protocolo MATEP
    • Oxitocina vs. Oxitocina + TCC

Foto de: PATH

innovaciones emergentes para tratar la hpp
Innovaciones emergentes para tratar la HPP
  • Uso de Misoprostol para el tratamiento de casos de HPP que ocurren en el hogar
  • Uso de Oxitocina en el dispositivo Uniject™ para la prevención y tratamiento de la HPP en nacimientos en el hogar
  • Traje antishock no neumático (NASG) para estabilizar y prevenir/tratar shocks durante el tratamiento de la HPP
  • Tamponamiento uterino para tratamiento de la HPP en establecimientos
resultados esperados
Resultados esperados
  • Mejor entorno de políticas a favor de prácticas basadas en la evidencia (MATEP)
  • Mayor cobertura uterotónica, especialmente en áreas con bajos niveles de asistencia por PC
  • Mayor acceso a la atención de PC en el parto
  • Reducción en casos de HPP
  • Reducción en la mortalidad materna y neonatal
  • Mayor concientización sobre señales de peligro
resultados uso universal del uterot nico
Resultados: Uso universal del uterotónico
  • 10 países encuestados
  • Uso elevado de uterotónico
  • El uso correcto de MATEP fue bajo: apenas 0,5 a 32 por ciento de partos observados
  • Los hallazgos sugieren que no se usó MATEP en 1,4 millones de partos por año

Porcentaje de partos

Recibió uterotónico en 3a/4a etapa

MATEP (1 min)

Figura 1. Porcentaje de partos observados en los que se administró un uterotónico durante la 3a/4a etapa del parto y se usó MATEP correctamente (incluyendo administración de un uterotónico dentro del minuto)

Fuente: POPPHI, 2009

resultados mejor entorno de pol ticas a favor de pr cticas basadas en la evidencia uganda
Resultados: Mejor entorno de políticas a favor de prácticas basadas en la evidencia: Uganda
  • Todos los PC están autorizados para practicar MATEP y usar oxitocina para ello
  • MATEP está integrado en el preservicio: doctores, enfermeras, parteras
  • Oxitocina y ergometrina en Lista Nacional de Medicamentos Esenciales para prevención y tratamiento de HPP; misoprostol no
  • La ergometrina es medicamento de primera línea
  • 58% de hospitales seleccionados tienen oxitocina en inventario
resultados mayor cobertura uterot nica en afganist n

% cobertura acumulada de de embarazadas aptas

Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Afganistán

Áreas de intervención(Junio 2006 – Agosto 2007)

% al que se dió misoprostol

% que recibió masaje

% que tomó misoprostol

Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago

Fuente: Source: Sanghvi H et al., 2010

resultados mayor cobertura uterot nica en indonesia
Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Indonesia

Cobertura uterotónica: Oxitocina o Misoprostol (tabletas)

Fuente: Sanghvi, et al., Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, Jhpiego 2004

resultados mayor cobertura uterot nica en nepal
Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Nepal

Estimado total de embarazos: 16.000

100%

73%

Recibieron miso: 11.700

22%

53%

Tomaron miso: 8.616

PC

Recibieron oxitócico

75%

Fuente: Nepal Family Health Program Technical Brief #11: Community-based Postpartum Hemorrhage Prevention

resultados reducci n en la tasa de hpp en n ger
Resultados: Reducción en la tasa de HPP en Níger
  • Promoción de MATEP, 33 establecimientos estatales
  • Incremento en cobertura de MATEP de 5% a 98% de partos
  • Reducción en tasa de HPP de 2,5% a 0,2%

FIGURA I. TASA DE MATEP Y HPP EN ESTABLECIMIENTOS SELECCIONADOS, NÍGER, ENERO 2006-DICIEMBRE 2008

Total nacimientos: 2006: 24.785 (28 sitios); 2007: 31.073 (33 sitios); 2008: 31.085 (33 sitios)

Tasa (%) Hemorragia Posparto % Nacimientos cubiertos por MATEP

Nacimientos cubiertos por MATEP

Hemorragia posparto

Fuente: URC, 2009

reducci n de casos y costos en afganist n
Reducción de casos y costos en Afganistán
  • Capacitación de parteras tradicionales (PT) para administrar misoprostol contra HPP, 2 cohortes hipotéticos de 10.000 mujeres:
    • Referencia por PT después de pérdida de sangre ≥500 ml
    • Administrar 1.000 μg de misoprostol con pérdida de sangre ≥500 ml
  • La estrategia con misoprostol podría:
    • Prevenir 1647 casos de HPP grave (rango: 810–2920)
    • Generar ahorros de $115.335 en costos de referencias, terapia IV y transfusiones (rango: $13.991–$1.563.593) por 10.000 nacimientos.

Fuente: S.E.K. Bradley et al., IJOG, 2006

resultados impacto anecd tico en la mortalidad
Resultados: Impacto anecdótico en la mortalidad
  • Indonesia: 1 distrito
    • Antes del programa (2004): 19 casos de HPP; 7 muertes maternas
    • Durante el programa (2005): 8 casos de HPP; 2 muertes maternas
  • Nepal: 1 distrito
    • No. esperado de muertes maternas durante el periodo: 45
    • No. observado de muertes maternas durante el periodo : 29
  • Afganistán:
    • No. esperado de muertes maternas en área de intervención: 27
    • No. real de muertes maternas: 1 (eclampsia posparto)
resultados modelos de reducci n de hpp
Resultados: Modelos de reducción de HPP
  • África subsahariana
  • Un modelo de intervención integral (fortalecimiento del establecimiento de salud y servicios con base comunitaria) reduce en 32% el número de muertes causadas por HPP o sepsis después del parto – en comparación al fortalecimiento del establecimiento solamente (reducción del 12%)

Fuente: C Pagel et al., 2009

conclusiones
Conclusiones
  • La HPP es la causa principal de mortalidad materna
  • La HPP es ampliamente prevenible
  • Se debería ofrecer MATEP en TODOS los partos asistidos por un proveedor capacitado
  • Cuando esto no sea posible, se debería administrar misoprostol para prevenir la HPP