Hemorragia Uterina Disfuncional

1. Hemorragia UterinaDisfuncional Jorge Roberto Rebello Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Serviço de Residência Médica

2. O sangramento uterino é evento cíclico, fisiológico no período da vida entre a menarca e a menopausa Menstruação normal : 35 – 40 ml / 4,7 dias / 28 dias Tipos de Sangramento Uterino Anormal GINECOLOGIA Baseada em Evidências - 2008

3. Sinônimos: Hemorragia Uterina Disfuncional Sangramento Uterino Anormal Hemorragia Uterina Endócrina Sangramento Endometrial Disfuncional Padrão mesnstrual normal: Duração: 3 - 7 dias Intervalo : 21 – 35 dias Quantidade : 20 – 80 ml SUA

4. O Fluxo mesntrual normal tem duração entre 1 a 7 dias, intervalos em média de 28 dias, podendo variar entre 21 a 35 dias, e perdas sanguíneas entre 30 a 80 ml São consideradas anormais variações em qualquer destes 3 parâmetros TODO O SANGRAMENTO UTERINO QUE OCORRER ANTES DA MENARCA OU APÓS A MENOPAUSA É CONSIDERADO ANORMAL

5. Hipermenorréia: sangramento prolongado ( > 8 dias – 80 ml) – ambos ( também chamada menorragia - > quantidade ) Hipomenorréia: duração encurtada ( < 3dias – 30 ml ) - ambos Polimenorréia:frequência inferior a 24 dias Oligomenorréia: intervalo superior à 35 dias Metrorragia: sangramento fora do período menstrual Menometrorragia:sangramento durante e fora da menstruação Alteração em um ou mais parâmetros: DURAÇÃO FREQUÊNCIA INTENSIDADE

6. SANGRAMENTO GENITAL FEMININO MENSTRUAÇÃO SANGRAMENTO PATOLÓGICO • ORGÂNICO DISFUNCIONAL

7. Principais causa e considerações sobre o Sangramento Uterino Anormal

8. Sangramento uterino anormal cuja origem se deve exclusivamente a um estímulo hormonal inadequado sobre o endométrio é disfuncional É um diagnóstico de exclusão Sangramento disfuncional se corrige com hormônios, se não corrigir NÃO é disfuncional é orgânico 1. INCIDÊNCIA / PREVALÊNCIA: FREQUENTE - qualquer época da vida reprodutiva - EXTREMOS 20 – 33% motivo de consultas ginecológicas 20% - Adolescentes 50% - 40 – 50 anos Apesar de ser o principal sintoma do carcinoma genital , a causa mais frequente de sangramento anormal, principalmente nos primeiros anos após a menarca e antes da menopausa, é hormonalou disfuncional

9. Sangramento Uterino Anormal - SUA : ORGÂNICA ou ENDÓCRINA Causa Hormonal: Não orgânica ( genital / extra-genital ) demonstrável - EXCLUSÃO ENDÓCRINA: Ovulatória ou Anovulatória Disfuncional:diagnóstico fechado – conduta: tipo da disfunção Anormal: abrangente ( multifatorial) entre elas a disfunção hormonal Causas orgânicas de Sangramento Uterino: GRAVIDEZ e suas complicações PATOLOGIAS UTERINAS E PÉLVICAS ( benignas e malignas ) PROBLEMAS EXTRA-GENITAIS ( coagulopatias – endocrinopatias ) MEDICAMENTOS ( interferindo na ação hormonal ou coagulação )

10. 2. ETIOLOGIA: OVULAÇÃO - ANOVULAÇÃO • Sangramento Uterino Disfuncional Ovulatório: 15 % • Sangramento da ovulação ( MITTELSCHMERZ ) – final vida reprodutiva • 1 – 3 dias / dor / uso anticoagulantes • Polimenorréia intervalo < 21 ( 24 ) dias • Descamação irregular sangramento prolongado – abundante • Sangramento pré-menstrual perda escassa de sangue • Hipermenorréia – Menorragia frequentemente causa orgânica • Persistência do corpo lúteo ( Halban ) frequente confusão com prenhez ectópica

11. Sangramento Uterino Disfuncional anovulatório: 80% manifestação clínica da anovulação crônica – qualquer etilogia sangramento leve ou intenso constante ou intermitente geralmente sem sintomas de TPM – eventualmente cólicas ( canal cervical ) 3. FISIOPATOLOGIA extremos da vida reproutiva Puberdade - imaturidade EHHO Menacme – Feed-Back inadequado

12. 4. DIAGNÓSTICO. A) Afastar causa orgânica B) Paciente ovulando ou não ovulando C) Clínico ( anamnese – exame físico e ginecológico ) Anamnese + método que comprove OVULAÇÃO - temperatura basal - dosagem de progesterona - colpocitologia funcional - cristalização do muco cervical - ultrassonografia , etc... Puberdade ( disfuncional ) Menacme ( orgânico )

13. Puberdade: vulvovaginites abusos sexuais abortamentos tumores discrasias sanguíneas alterações ponderais distúrbios da tireóide – hepáticos - renais – adrenais etc... Menacme: leiomiomas pólipos adenomiose tumores infecções genitais complicações da gravidez etc...

15. Anamnese / mulher com SUA( dados importantes ) • IDADE • ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS • INICIO DO SINTOMA • TIPO DE DISTÚRBIO MENSTRUAL • MUDANÇA DE PESO • USO DE DROGAS • ATIVIDADE FÍSICA – STRESS • MÉTODO ANTICONCEPCIONAL ( USO CORRETO ) • CIRURGIAS PRÉVIAS • SINTOMAS DE HIPOTIREOIDISMO – COAGULOPATIA – DOENÇAS CRÔNICAS

16. EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO – SUA • PESQUISA DE SINAIS DE DOENÇA ORGÂNICA • EXAME DAS MAMAS • PALPAÇÃO DO ABDOME • INSPEÇÃO PERINEAL • EXAME ESPECULAR • TOQUE VAGINAL BIDIGITAL BIMANUAL • TOQUE RETAL ( se o vaginal for insatisfatório )

17. EXAMES SUBSIDIÁRIOS – SUA • Hemograma ( sangramento abundante, persistente )- beta HCG ( se necessário) • TAP – KPTT – Plaquetas ( suspeita de alterações da coagulação ) • Prolactina – Androgênios – Gonadotrofinas (elucidação diagnóstica ) • TSH – T4 (suspeita de distúrbos da tireóide ) • Ultrassonografia • Citologia endometrial • Biópsia do endométrio • Dilatação e curetagem • Histeroscopia

18. 5. TRATAMENTO Ovulatório : geralmente esclarecimento e observação progestogênio na 2ª. metade do ciclo esquema cíclico de E + P contraceptivo hormonal oral

19. Sangramento anovulatório: PUBERDADE: geralmente só esclarecimento e observação sendo necessário: Progesterona Pura natural 300mg/dia VO 5 a 10 mg de Acetato de medroxiprogesterona 1 a 5mg de nortetisterona 5mg de nomegestroltodos 10 dias Quadros hemorrágicos GRAVES: Estrogênios conjugados ( 1,25 ou 2,5 mg) 4 comp. VO ao dia – 5 a 10 mg ) – 48 horas ( não cessando neste período – pensar em causa ORGÂNICA ) Após hemostasia , reiniciar com progestogênios

21. MENACME: Basicamente o mesmo da puberdade Lembrar da anovulação crônica – ovários policísticos hiperplasia do endométrio CLIMATÉRIO: Tratamento basicamente é o mesmo Avaliação prévia do endométrio ( afastar neoplasia ) Curetagem é só diagnóstica , não terapêutica

22. HISTÓRIA Exame Físico SIM Conduta Obstétrica NÃO Causas iatogênicas GRAVIDEZ - NÃO Patologia do Trato genital SIM Modificar Medicações NÃO Provável - SUD SIM Outros testes/ Tratamento Displasia Cervical Pólipo endocervical Aumento uterino ou massa anexial Trauma Cervicite ou endometrite Colposcopia Polipectomia USTV Antibioticoterapia Tratamento Apropriado CIRURGIA

23. CASO - 1 Mulher de 47 anos, referiu hipermenorragia há 1 ano. Realizou ligadura tubária há 20 anos. Seus ciclos estão irregulares, com intervalos variando de 45 – 60 dias Realizou USTV, que observou útero discretamente aumentado com volume de 110ml Endométro de 8 mm e presença de um nódulo submucoso de 10 x 10 mm Qual a causa mais provável do quadro em questão Mioma uterino submucoso Este mioma submucoso justifica o quadro de hipermenorragia ( os leiomiomas só podem levar a hipermenorragia no caso de serem submucosos ou intramurais ) O endométrio tem espesura normal

24. CASO – 2 Paciente de 45 anos, casada, comerciária, consulta com queixas de aumento de fluxo menstrual há 8 meses. A menstruação antes com duração de 5 dias, agora se prolonga por 10 dias e apresenta coágulos. A paciente apresenta cólicas menstruais há 12 meses. Como método anticoncepcional usa DIU há 5 anos. Teve 2 gestações com partos normais, tendo o último ocorrido há 12 anos. É hígida e não faz uso de medicações. O exame clínico geral não apresenta alterações. No exame ginecológico, a vulva, a vagina e o colo se apresen tam normais. Citopatológicoi negativo. Ao toque vaginal, colo firme, útero AVF, um pouco au mentado, móvel e anexos palpáveis e indolores Quais as principais hípóteses diagnósticas É recomendável solicitar algum exame O tratamento é clínico ou cirúrgico

25. 1. SUD – Adenomiose – Miomatose – Hiperplasia endometrial 2. SIM – Ht e Hb e USTV 3. Provavelmente clínico. A cirurgia apenas na falha da terapêutica clínica CASO - 2

26. CASO - 3 Paciente de 31 anos, casada, encaminhada por miomatose. Nuligesta, o método contrace- ptivo do casal é preservativo, e planejam gravidez para o próximo ano. Hígida, o único sin- toma é menometrorragia. Os fluxos menstruais se tornaram mais intensos e com maior du ração há 6 meses, e perdas sanguíneas fora do período menstrual há 3 meses. Traz hemo- grama com Ht: 33% e Hb:11g%. A USTV mostra útero de 9,1 x 5,7 x 4,2 cm, em AVF, hetero gêneo , contendo pequenos miomas intramurais, um subseroso de 35 mm de diâmetro e um submucoso de 27 mm, endométrio com espessura de 5 mm e anexos normais. O exame clínico não apresenta particulariedades. Exame ginecológico, vulva, vagina e colo normais, ao toque vaginal, colo firme, útero em AVF, móvel, aumentado, palpa-se mioma na parede lateral direita, anexos palpáveis. São necessários outros exames de laboratório ou imagem Os miomas podem dificultar a gravidez Como resolver o sangramento – Tratamento clínico ou cirúrgico

27. 1. Não . 2. Sim e não 3. Mioma submucoso é cirúrgico ( miomectomia por HSC ) Os demais não precisam tratamento neste momento CASO - 3

28. Estradiol Progesterona

29. PRIMOSISTON - comprimidos acetato de NORETISTERONA 2mg ETINILESTRADIOL – 0.01mg BAYER PRIMOLUT-NOR - acetato de NORETISTERONA 10mg – comprimidos - BAYER MICRONOR: NORETISTERONA - comprimidos 0,35 mg PRIMOGYNA - VALERATO DE ESTRADIOL – drágeas – 1mg CICLOPRIMOGYNA – Valerato de ESTRAdiol – 2 mg LEVONORGESTREL 0,25 mg CLIMENE: drágeas – VALERATO DE ESTRADIOL 2 mg ACETATO DE CIPROTERONA 1 mg

30. AVADEN : ESTRADIOL 1 mg - GESTODENE 0,025 mg ANGELIQ : ESTRADIOL 1 mg - DROSPIRENONA 2 mg PREMARIN – DRÁGEAS - Estrogênios Conjugados 0,3 – 0,625 – 1,25 – 2,5 mg - não existe mais injetável EV PROVERA – comprimidos - Acetato de MEDROXIPROGESTERONA 2,5 - 5,0 e 10 mg - Pharmacia / Upjohn DUPHASTON : didrogesterona – SOLVAY – FARMA – 10 mg FEMOSTON - Estradiol 1mg – Didrogesterna 10 mg – Solvay-Farma TOTELLE: Estradiol 1 mg – Trimegestona 0,125 mg - Wyeth

31. STYPTANON - Succinato de Estriol 20 mg ( ampolas ) - AKZ0 - NOBEL Manitol 20 mg frasco ampola + diluente