Njega zaraznih bolesnika i infektivne bolesti

1. Njega zaraznih bolesnika i infektivne bolesti Doc. drBranislav Mihajlović PanevropskiUniverzitet APEIRON

2. Infekcijeizazvanecitomegalovirusom (CMV)mogubitikongenitalneilistečene. • Primoinfekcija jenajčešćeasimptomatska, poslečega se uspostavljastanjelatencijesapovremenimasimptomatskimreaktivacijama. • Manifestnioblik CMV infekcije senajčešćeispoljavakaooboljenjejetreilikaobolestsličnainfektivnojmononukeozi. • Kodimunosuprimiranihosobaponaša se kaooportunističkainfekcija, sarazličitimkliničkimmanifestacijamai teškim kliničkim tokom. • CMV infekcija kod novorođenčadi izaziva tešku diseminovanu bolestsamogućimletalnimishodom.

3. Etiologija. Humani CMV je DNK virus, morfološkiistrukturnoidentičandrugimherpesiviridima,ali je antigenskirazličit. • U in vitrouslovima CMV se može kultivisati samo u humanimfibroblastima. • Međutim, u in vivo uslovimavirus je dokazan u bubrezima, jetri, žučnimputevima,pljuvačnimžlezdama, epitelugastrointestinahiogtrakta, plućnomparenhimu, pankreasu,kao i u endotelnim ćelijama. • Epidemiologija. Citomegalovirus je jedanod "najuspešnijih" parazitaljudi, zahvaljujući, presvega, svojimepidemiološkimkarakteristikama.

4. Rasprostranjenost. • U visokorazvijenimzemljama, oko 40% adolescenata i 40-70% žena u fertilnojdobiimajuserološkidokaz o preležanojCMV infekciji. • Seropozitivnost odraslih osoba u nerazvijenim zemljama je i do 100%. • Rezervoar. Čovek je jedini poznati rezervoar CMV; sojevikojisuotkrivenikodmnogihživotinjskihvrsta nisu zarazni za ljude.

5. Način prenošenja. • CMV se izlučujeurinom,stolicom, pljuvačkom, suzama, mlekom, cervikalnimsekretomispermomu tokuprimarneilireaktiviraneinfekcije. • Virus se nalazi i u krvi (inficiranilimfocitiimononuklearnećelije) i u mnogimorganimaitkivima. • I n t r a u t e r i n a infekcija se dešava u prvomtrimestrutrudnoće, ukoliko se radi o primoinfekcijitrudnicaviremijomiposledičnominfekcijomplacente.

6. Perinatalna infekcija nastaje tokom porođaja, usled kontakta novorođenčeta sa inficiranimgenitalnim sekretom majke. • P o s t n a t a l n a infekcija se najčešće prenosipljuvačkom i putem inficiranog mleka, posebnokolostruma. • U kasnijem životu infekcija seprenosi seksualnim putem, posebno kod muških homoseksualaca. • Moguć je prenos infekcije transfuzijamakrvi i transplantacijama tkiva i organa. • Period zaraznosti. Izlučivanje virusa urinomili pljuvačkom posle primarne infekcije može dabude prolazno ili da traje mesecima, odnosnogodinama.

7. Patogeneza. CMV infekcijadeceiodraslihosoba je najčešćeasimptomatska, osimkod imunokompromitovanihosoba. • Poslelokalizovaneiliopšteinfekcije, manifestneiliinaparentne, virus sezadržava u acinusimapljuvačnihžlezdailitubulimabubrega, samogućnošćurecidivainfekcijeposleoštećenjahumoralnogicelularnogimuniteta. • Moguća je iegzogenainfekcija,npr.transfuzijamakrvi, kojasadrži CMV drugihantigenskih osobina u odnosu na latentni virus. • U svakomslučaju, rekuretna CMV infekcija ne morauvekimatiidentičnukliničkuslikukaoprimarna.

8. Histopatološki nalaz. Citomegalija je histološka karakteristika • Sastoji se od uvećanja ćelija koje u citoplazmisadrže mala bazofilnatelašca, a u jedrueozinofilneinkluzije ("virus citomegalijskeinkluzionebolesti"). • Takvim promenama najviše suzahvaćeneepiteloidneiendotelnećelije,kaoivezivnotkivozahvaćenihiuvećanihorgana:jetre,bubrega, slezine, limfnihčvorova, pluća, gušterače,nadbubregaipljuvačnihžlezda. • Koddiseminiraneformemožebitizahvaćenosvakotkivo.

9. Klinička slika. • Inkubacija kod primarneinfekcije iznosi 4-8 nedelja. • Znaci perinatalne infekcije se manifestuju 3-12 nedelja po rođenju. • Klinički manifestni oblici infekcije su: • Kongenitalna (konatalna) infekcija i • Stečena (postnatalna infekcija).

10. Kongenitalne infekcije: • Primarna CMVinfekcija majki, pogotovo ako se javi u prva dva trimestra trudnoće, dovodi u značajnom procentu (25-50%) do infekcije fetusa; • skoro polovina takve dojenčadi pokazuje znakove infekcije pri rođenju ili kasnije. • Infekcija može dovesti do prevremenog porođaja ili smrti ploda. • U postnatalnom periodu kliničke manifestacije variraju – odblagih do teške diseminovane bolesti sa zaostajanjemu rastu, žuticom, hepatosplenomegalijom,encefalitisom, mikrocefalijom, horioretinitisom, pneumonitisom, trombocitopenijom, hemoragičnomospom i hemolitičkom anemijom.

11. Simptomi mogu biti prisutni pri rođenju ili serazvijati postepeno tokom meseci i godina. • Većinainfekcija kod nedonoščadi dovodi do smrtnog ishoda. • Blaže forme oštećenja CNS-a, kao što sudefekti u percepciji, slabije učenje, minornimotorni poremećaji koordinacije ili emocionalnalabilnost, mogu se primetiti tek u odraslom dobu.

12. Stečeneinfekcije. • Najčešćeprimarneirekurentneinfekcije protiču asimptomatski. • Novorođenčese možeinficiratidojenjem • Manifestni oblik bolesti ima akutni toksapneumonitisom, hepatosplenomegalijom,a moguć je i"respiratorni distres sindrom”

13. Infekcije koje nastaju kasnije u životu, uzrokuju sindromkoji je kliničkiihematološkisličaninfektivnojmononukleozi: višenedeljnafebrilnostsalimfadenopatijomiatipičnomlimfocitozom. • Ređe se dijagnostikujuikterična forma hepatitisa,hemolitičkaanemija, trombocitopenija, pneumonitis,miokarditisilitranzitornipolineuritis.

14. Diseminovana CMV infekcijapraćenapneumonitisom,hepatitisom, retinitisomioštećenjemgastrointestinalnogtrakta(gastritis, enteritis,kolitis), javlja se u imunodeficijentnih (npr. HIVinfekcija) i imunosuprimiranih osoba (npr. Primenaimunosupresivne terapije kod osoba sa transplantiranimtkivimaiorganima).

15. Dijagnoza. Klinička dijagnoza je nepouzdana zbog velike učestalosti asimptomatskih irekurentnihinfekcija, kaoizbograznovrsnekliničkeprezentacijebolesti. • Najjednostavniji, ali ne iapsolutnopouzdan,je nalazcitomegaloidnihćelija u sedimentuurina,pljuvačkiili u punktatuparenhimnihorgana. • Otkrivanje CMV antigenailivirusne DNK,korišćenjem "in situ" hibridizacijevirusamoguće je u organima, krvi, respiratornom sekretu iliurinu. • Zaserološkudijagnostikukoristi se dokazivanjeprisustvaspecifičnihlgCilgMantitela(ELISA test).

16. Lečenje. Antivirusna terapija se ne koristi zalečenje CMV infekcijekodimunokompetentnihbolesnika. • Tri leka, ganciklovir, foscarneticidofovir,dobili su licencu za terapijsku upotrebu kod imunokompromitovanihbolesnikasateškomi,po život opasnom, CMV infekcijom. • Intravenskaprimenagancikloviraje terapija izbora kod imunokompromitovanih bolesnika (HIV infekcija, osobe satransplantiranim organom, itd.) sa CMV infekcijom(npr. retinitis, ezofagitis, kolitis, pneumonija,encefalitis).

17. Cidofovir se dajubolesnicimasa teškom CMV infekcijom, rezistentnom naganciklovir, alitrebaračunatinanjihovunefrotoksičnost. • Prevencija. • Žene generativnog doba, zaposleneu bolnicama (posebno u porodilištima i na pedijatrijskimodeljenjima), obdaništimaiustanovamaza predškolsku decu, treba da vode računa o striktnomsprovodenjuhigijenskihmera, kaošto je npr. pranjeruku.

19. INFLUENCA(Grip, grippusepidemicus) • Definicija. • Influencaje akutnainfektivnarespiratornabolestljudikojaseuglavnomjavlja u epidemičnomobliku. • Karakteristikeepidemijesubrzadiseminacija, visoki morbiditet i niskimortalitet. • Klinički kod influence obično nastupa kratkotrajnafebrilnostsarelativnoslabijeizraženimkatarom (upala)respiratornogtrakta, tenaročitoispoljenimopštiminfektivnimsindromom.

20. Epidemiologija • Javljase epidemijski,u interepidemijskimperiodimasporadično. • Epidemijese javljajuperiodički • Vrlo brzo se širi i zahvata čitavedržaveikontinente. • Izvorinfekcijesuljudioboljeliuprvim danima bolesti. • Trajnog kliconoštvanema. • Odčovjekanačovjekase prenosikapljičnominfekcijom. • Ulaznavratainfekcijesugornjidijelovirespiratornogtrakta. • Imunitet, je tipski, štoznačidainfekcijajednimtipomostavljaimunitetsamopremanjemu.

21. Etiologija • Virusiinfluence sučesticepretežnosferičnogoblikasapromjerom80 do 120 nanometara. • Virusi influencepokazujuinfektivnostiselektivnostzaepitelnećelijerespiratornogtrakta. • Najkonstantnijeje oštećenjenosnih epitelijalnih ćelija. • Virusinfluence je pneumotropan,ali ponekad pokazuje tropizam i prema centralnom nervnom sistemu i endotelukrvnihsudova.

22. Sva tri tipavirusainfluence, A, B i C, suantigenorazličitiine stvarajuimunitetjedanprema drugome, tj. nema unakrsnogimuniteta. • Virusiinfluence seodlikujusvojomantigenomnestabilnošćuisklonostima ka mutacijama.

23. Epidemije se javljaju pri pojavi novih antigenihsojeva virusa koji su nastali mutacijom virusnihantigena (najčešće hemaglutinina i neuraminidaze),na koje je imunitet u populaciji mali ili ga uopšte nema. • Velike antigene varijacije, nanivou genetskih segmenata virusa i nastankanovih suptipova na koje nema imuniteta širomsveta, dovode do nastanka pandemija. • Moguće je da pandemijski sojevi nastaju i usled "preraspodele gena" između humanih i animalnih virusa.

24. Patogeneza i patološka anatomija. • Osnovni činilac u patogenezigripa je infekcijaćelijarespiratornogtrakta. • Najpre dolazi do infekcije ćelija trepljastogepitela, ali je mogućaiinfekcijadrugihćelijarespiratornogtrakta, ukjućujućialveolarnećelije, mukoznežlezdanećelijeimakrofage. • Uinficiranimćelijamareplikacijavirusatraje 4-6časova, nakon čega dolazi do oslobađanja virusa iinfekcije okolnih ćelija. • Na taj način infekcija se propagira, iznekolikoinicijalnihfokusa, navelikibroj ćelija u toku samo nekoliko časova.

25. Histopatološkeanalizepokazujudegenerativnepromeneepitelnihćelija, a mogućesuinekrozaideskvamacija, kaoizamenatrepljastogepitelapločastimilimetaplastičniniepitelnimćelijama. • Težina bolesti korelira sa količinom virusa kojase izlučujerespiratornimsekretima, štoukazujedaje stepen vurusne replikacije značajan faktor u patogenezibolesti.

26. Izlučivanjevirusa prestaje obično 2-5 dana nakon prvih simptomabolesti, kada se serumskailokalnaantitelajošuvek ne moguidentifikovati. • Pretpostavljase dasuinterferon, ćelijskiimunskiodgovor i/ili nespecifični imunski odgovordomaćina značajni za sanaciju bolesti.

27. Klinička slika. Inkubacija gripa traje 18-72sataizavisiodkoličinevirusnoginokuluma. • Bolestpočinjenaglo, sistemskimsimptomimakaoštosupovišenatemperatura, glavobolja, znojenje,malaksalost, bolovi u mišićimaizglobovima,a praćena je simptomimainfekcijerespiratornogtrakta, najčešćekašljemigušoboljom. • Spektar kliničkih manifestacija varira od blagih,afebrilnihrespiratornihoboljenjasličnihnazebu, do ozbiljnihoboljenjasateškomprostracijomimalorespiratornihsimptomai znakova. • Kod starijih osoba grip se može manifestovatisamopovišenomtemperaturom,malaksalošću i konfuznim stanjem, bez ikakvih respiratornihsimptoma.

28. Kodvećine pacijenata sa nekoplikovanim infekcijamaoporavak nastupa u toku 7-10 dana. • Međutim, kod malog broja, naročito starijih pacijenata,malaksalost može perzistirati još nedeljamanakon bolesti (postgripozna astenija), što se, objašnjava poremećajem plućne funkcije. • Dokazano je da i kod pacijenata koji su imali klinički nekomplikovani grip, postoji blagi stepenventilatorniog defekta i povećan alveolno-kapilarnidifuzioni gradijent, što znači da su supkliničkaoštećenja plućne funkcije moguća i češćanego što se obično dijagnostikuju.

29. Najčešćekomplikacijegripasupneumonije: "primarna" gripoznapneumonija,"sekundarna" bakterijskapneumonijaiudruženevirusne (gripozne) ibakterijskepneumonije. • Najčešćiprouzrokovačibakterijskih pneumonijasuS. pneumonije, S. aerusi H. influence. • Ostaleplućnekomplikacijekodgripasu, osimpneumonija,pogoršanjehroničneopstruktivneplućnebolesti, egzacerbacija hroničnog bronhitisa iastme. • Grip se kod dece može manifestovatisimptomimakrupa.

30. Ekstrapulmonalnekomplikacijegripasumnogobrojne. Reyeovsindrom(encefalopatijaimasna degeneracija jetre) je teška komplikacija koja se javlja kod dece koja su dobijala aspirin utokugripa, ilisuprethodnodugotrajnolečenaaspirinomzbognekeprethodnebolesti. • Miozitis, rabdomioliza,mioglobinurija, miokarditis, perikarditis, encefalitis,transverzalnimijelitis, mogućesuekstrapulmonalnekomplikacijeu tokugripa.

31. Terapija. • Kod nekomplikovanih slučajevagripa, terapija je samo simptomatska (antipiretici,analgetici, vitamini). • Preporučuje se izbegavanjesalicilata kod dece mlađe od 18 godina, zbog mogućnosti nastanka Reyeovog sindroma. • Specifičnaantivirusna terapija je indikovana, pre svega,pacijentima koji pripadaju "rizičnim" grupama(imunokompromitovani pacijenti, stare osobe,pacijenti sa preegzistentnim kardiopulmonalnimoboljenjima).

32. Amantadin i rimantadin su inhibitoriM proteina, efikasnisuprotivvirusa influenceA, ali su bez efekta na virus influence B. • Primena ovih lekova je, međutim, ograničena,zbogmogućnostibrzognastajanjarezistencijevirusa(čakkodpreko 50% lečenihpacijenata)ineželjenihefekata, pre svegana CNS. • Inhibitorineuraminidaze, zamunivirioseltamivirsuselektivni inhibitori enzima neuraminidaze svihsuptipovavirusa influence B. • Ribavirin, analog nukleozida, efikasan jeprotivvirusa influence A i B samoukoiko se primenjujeu oblikuaerosola.

33. RHINITISje zapaljenjesluznicenosa, najčešćeizazvano virusima iz takozvane respiratorne grupevirusa. To suprvenstvenoizazivačiprehlade: rhinovirusi i corona virusi, ali idrugivirusiizovegrupe (adenovirusi, virusiinfluence i parainfluence). • Bakterijskirinitisi suređiiobičnonastajukaoposledicasuperinfekcije,poslevirusnogoboljenja. • Ovo oboljenje nastaje najčešće u hladnijim mesecimaiprenosi se kapljičnimputemilikontaktom. • Kliničkaslikabolesti se karakterišelokalnimsimptomimakaošto su golicanje u nosu,pojačanolučenjeseroznog, mukoznomilipurulentnogsekretaiznosa, doksuopštisimptomiinfekcije najčešće odsutni.

34. FARINGITIS I TONZILOFARINGITISje zapaljenjesluzniceždrelaitonzila, izazvanorazličitimmikrobnimuzročnicima. • Ovooboljenje je medunajčešćim infektivnim oboljenjima, u čemu je i njegovepidemiološkiznačaj. • Etiologija. Najčešćiuzročnicifaringitisasuvirusi, alinajvećiznačajimabakterijskifaringitisizazvanStreptococcus pvogenesom, zbogpotrebeza antibiotskom terapijom i komplikacijama koje mogu nastati ukoliko se ne leči (reumatskagroznica, akutniglomerulonefritis). • Odvirusnihuzročnikanajznačajnijisurinovirusiikoronavirusi, zatimadenovirusi, herpessimpleksvirusi, parainfluenca, influencavirusi

35. Putprenošenja je najčešćekapljični (npr. Streptococcuspyogenes), aliikontaktni (rinovirusi), kaoiprekokontaminiranehrane (streptokokgrupe C iG, jersinija). • Bolest se javlja u svimuzrastima, alineštočešćekoddece.

36. Patogeneza. Normalna flora gušeimavelikiznačaj u održavanju lokalne i opšte imunske homeostaze. • Infekcijapatogenimbakterijama,kaošto je Streptococcus pyogenes, dovodi dooštećenjaepitelaizazvanograzličitimekstracelularnimproduktima (eritrogenitoksin, streptolizin,hemolizin i dr). • Nastaje inflamacija čiji su znaci crvenilo, otok i eksudacija. • Virusivršeinvazijufaringealnesluzokože,dovodeći do citopatogenogefektanaćelijamaepitela. • U slučajuinfekcijerinovirusimanemacitopatogenogefekta, većbolestnastajekaoposledicastvaranjainflamatornihmedijatorainjihovogdejstvananervnezavršetke.

37. Patološkinalaz. Hiperemijaiedemsluzokože • sreću se kodsvihfaringitisa

39. KodfaringitisaizazvanogStreptokokuspyogenesomkliničkaslikamožebitisasvimlaka, ilipakveomateška, uzvisokutemperaturu, gušobolju,glavobolju, jezu, bol u trbuhu. • Guša je plamenocrvena,ponekadsapetehijalnimenantemomna nepcu, uz eksudat na tonzilama. • Postoje uvećaniibolnoosetljivipodviličnilimfničvorovi,a mogu postojati i drugi znaci streptokokne infekcije.

40. Dijagnoza. Najvažnijidijagnostičkizadatakje razdvojitivirusnefaringitiseodbakterijskih,naročitoodfaringitisaizazvanogStreptococcuspyogenesom. • Kakokliničkinalazkaoiepidemiološkipodaci često nisu dovoljni, potrebno je uzeti brisguše.

41. Lečenje bakterijskih infekcija ždrela

42. INFEKCIJE IZAZVANE RIKECIJAMA

43. TYPHUS EXANTHEMATICUS(Pjegavac, pjegavitifus, epidemijskitifus, kosrnopolitskitifus,evropskitifus, istorijskitifus) • Pjegavacje akutnainfektivnabolestizazvanarikecijomprovazeki(RickettsiaProwazeki), a karakteriše se tifoznimstanjem, visokomtemperaturom, ospom, encefalitičnimsimptomimaiteškimkliničkimtokom.

44. Epidemiologija • Uzročnikpjegavcanalazi se u bijelim ušima i u čovjeku. • Uš se zarazisišućikrvbolesnikasakojomuzročnici dolaze u njezin probavili trakt. U probavnom traktu ušiju rikecije penetriraju u epitelne ćelije i tu se množevrlointenzivno. Za 4 do 5dana dolazi do prsnuća nabubrene ćelije epitela i rikecije preko lumena crijevaiizmetomizlaze van. Uštektadapostaje infektivna za čovjeka. • Čovjek se zarazitakoštoprilikomčešanjaledirakožu i sa izmetom uši utrlja i rikecije. • Osimprekokože, mogu se rikecijeinokulirati preko sluznice oka, te inhalacijomprašine u kojoj se nalazisasušeniizmetušiju. • Bolestse javljaepidemijski, naročito za vrijeme ratova kadasuhigijenskiuslovivrlološi. • Izvorzaraze je isključivo čovjek, i to za vrijemefebrilneatakeizavrijemerecidiva

45. Etiologija • Uzročnikje RickettsiaProwazecki, po svom izgledu ovalan ilikokoidanmikroorganizam, promjera0,3 mikrometra. • Spada u grupu Rickettsiacea

46. Patogeneza • Kada rikecije dospiju u čovječiji organizam, one najprije ulaze u endotelprekapilaragdje se odigravaglavni patološki proces, zatim u endotel arteriolaimalih vena. U endotelnojćelijirikecija se razmnožavauslijedčegaćelijanabubriiprsne, a rikecijeprodru u krvotok te na taj način nastaje rikecijemija. • Oko ovih degenerisanih ćelijaprekapilaraikapilarajavise infiltracijasaupalnimćelijama,tese stvoremala zadebljanjakaočvorići,tzv. milijarničvorići, kojisupatohistološkipatognomičnizapjegavac.

47. U endotelu arteriola i malih vena dolazido hijalinedegeneracijeinekrozećelija, te do perivaskularneinfiltracijeibujanjasusjednihćelijakojestvarajuzadebljanja (Periarteritisnodosa) iligranulome (Periarteritisgranulomatosa). • Ovi granumoli su poznati kao Frenkelovičvorići.

48. Zatim nastaje obliteracija krvnih sudova (Endarteritisobliterans). Prema tome, endotelitis,st aza, prskanje krvnih sudovai krvarenja su karakteristika za infekcijusa rikecijom provazeki. Ovakvepromjene se nalaze u velikom broju organa kao što su koža, mozak, srce, bubrezi • Iz tih razloga se nalaze određene promjene u koži kao što je ospa i krvarenje, encefalitični sindrom,akutna kardijalna i renalna insuficijencija, te komplikacije kao gangrene itromboze. • Izmijenjeni su krvni sudovi kojisnabdijevaju simpatične i parasimpatičneganglije zbog čega budu poremećenevegetativne funkcije, uključujući perifernu cirkulaciju i metabolizam.

49. RikecijeimajuitoksičnodjelovanjeusIjedčegadolazi do paralitičnehiperemije,što znači remeti krvotok, te nastupa arterijalnaivenoznahipotenzija. • Rikecije se održavaju u krvi do 10 danaodpočetkabolestikadanestajuuslijed pojave antitijela, ali se moguduževremenazadržavati u retikuloendotelu

50. Klinička slika • Bolestse možepodijeliti u tri stadija:prodromalni (inicijalni), egzantemični(tifozni) irekonvalescencija. • U p r o d r o m a l n o m stadiju sejaveopštiinfektivnisimptomi. Početakje nagao, savisokomvatrom, praćenomjezomidrhtavicom, glavoboljomimialgijamanaročitoizraženim u ekstremitetimaikrstima. Uzopštesimptomejavise fotofobija, grebanje u grluisuhikašalj.