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Peri- und postoperative Kortisonsubstitution. Ingo Kruckow Dr. Falk Schmidt HELIOS Klinikum Erfurt Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie. Peri- und postoperative Kortisonsubstitution. Übersicht über Kortikoidproduktion und Effekte Laborchemische Tests

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Presentation Transcript
peri und postoperative kortisonsubstitution

Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

Ingo Kruckow

Dr. Falk Schmidt

HELIOS Klinikum Erfurt

Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

peri und postoperative kortisonsubstitution1
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution
  • Übersicht über Kortikoidproduktion und Effekte
  • Laborchemische Tests
  • Substitutionstherapie
  • Falldarstellung
  • unsere Standards
peri und postoperative kortisonsubstitution2
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

Hypothalamus erzeugt CRH, Speicherung im Hypophysenvorderlappen

CRH stimuliert dort Bildung von ACTH

ACTH stimuliert Nebennierenrinde zur Bildung von

  • Glukokortikoiden (Kortisol)
  • Mineralokortikoiden (Aldosteron, 11-Desoxikortikosteron)
  • Androgenen

Regulierung/Rückkopplung durch Plasmaspiegel von Kortisol und Steroiden, ADH, Oxytocin, Angiotensin II, Leptin, Interleukin I, Wach-Schlaf-Zyklen

peri und postoperative kortisonsubstitution3
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

Kortisol beeinflusst den Metabolismus von

  • Proteinen
  • Kohlenhydraten
  • Fetten
  • Nukleinsäuren

Kortisol hat einen anti-inflammatorischen Effekt durch

  • Inhibition von Neutrophilen- und Makrophagen-Migration
  • „mikrovaskulären Stabilisierungseffekt“

Kortisol beeinflusst den Gefäßtonus durch

  • „permissiven Effekt“ auf vasokonstriktorische Reaktion auf endo-und exogene Katecholamine
peri und postoperative kortisonsubstitution4
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

Kortisolsekretion:

  • Minimalspiegel < 140 nmol/l
  • Maximalspiegel bis 520 nmol/l
  • bei „Stress“ Anstieg bis über 2000 nmol/l
  • normale Tagesproduktion 15–30 mg (entspr. 3,75-7,5 mg Prednisolon)
  • Halbwertszeit 60-90 min
peri und postoperative kortisonsubstitution5
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

Glukokortikoide Nebenwirkungen

  • Immunsuppression mit erhöhter Infektanfälligkeit und potentiell schwererem Verlauf von Infektionen
  • Wundheilungsstörungen
  • Magenulzerationen
  • Störung des Glukosehaushaltes
peri und postoperative kortisonsubstitution6
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

Aldosteron:

  • steigert Natrium- und Flüssigkeitsretention in der Niere
  • steigert Kaliumsekretion in der Niere
  • wird reguliert durch
    • Renin-Angiontensin-Aldosteron-System, besonders AT-II-Aktivität
    • Serum-Kalium
    • ACTH
  • normale Tagesproduktion 200-500 nmol (70-100 µg) pro Tag
  • bei „Stress“ bis zu 1400 nmol (500 µg) pro Tag
peri und postoperative kortisonsubstitution7
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

Mineralokortikoide Nebenwirkungen

  • Hypertonie
  • Hypernatriämie durch Natriumretention
  • Hypokaliämie durch Kaliumverlust
  • Flüssigkeitsretention

Eher gering durch Dexamethason, Methylprednisolon, Prednisolon

Besonders ausgeprägt durch Fludrokortison und Hydrokortison

peri und postoperative kortisonsubstitution8
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

NNR-Suppression durch Langzeitbehandlung mit Kortikoiden

durch Überdosis oder Langzeitbehandlung

  • zu erwarten bei Einnahme von mehr als 5 mg Prednisolon (oder äquivalent) über mehr als eine Woche
  • Atrophie der Nebennierenrinde
  • dadurch Reduktion der Fähigkeit zur erhöhten Exkretion als Stressreaktion
  • Atrophie reversibel bei Therapieende
  • (latente) Unterfunktion kann über Jahre weiter bestehen
  • Hypophysen-/NNR-Unterfunktion auch bei Zerstörungen der Drüsen durch Blutung oder Infarkt, in Zusammenhang mit Sepsis, HIT, Verbrennungen, Trauma oder großen chirurgischen Eingriffen, post-partum
  • auch Einzeldosen von Etomidat können zur NNR-Insuffizienz führen
peri und postoperative kortisonsubstitution9
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

Symptome des akuten Kortikoidmangels

  • Übelkeit, Erbrechen, Abdominal-/Lendenschmerzen, evtl. Diarrhoe
  • Hyponatriämie, Hyperkaliämie
  • Dehydratation
  • Muskelschwäche, Myalgien
  • Apathie, Somnolenz, Verwirrung
  • Blutdruckabfall bis Kreislaufzusammenbruch
  • reduzierte oder fehlende Reaktion auf Katecholamine
  • reduzierte Reaktion auf Flüssigkeitsgabe

lebensbedrohliche Addison-Krise !

peri und postoperative kortisonsubstitution10
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

Testen der adrenokortikalen Reaktionsreserve

  • verschiedene Tests durchführbar
  • uneinheitliche Angaben zur Aussagekraft

Synacthen-Kurztest (ACTH)

  • Kortisolbasalspiegel bestimmen, dann 250 µg Synacthen langsam iv
  • 30-min- und 60-min-Kortisolspiegel bestimmen
  • Basal-Spiegel typisch über 200 nmol/l
  • Anstieg um 250 nmol/l oder auf den 2-3-fachen Basalwert auf mindestens 550 nmol/l impliziert normale NNR-Funktion
  • Dexamethason beinflußt Test nicht
  • nach Hydrokortison-Gabe 24h Interval erforderlich
peri und postoperative kortisonsubstitution11
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

Equivalenzdosen bezüglich der Glucocortikoidwirkung:

Prednisolon (Prednisolut®) 5 mg 25 mg 50 mg

Dexamethason (Fortecortin®) 750 µg 3,75 mg 7.5 mg

Hydrokortison 20 mg 100 mg 200 mg

Methylprednisolon (Urbason®) 4 mg 20 mg 40 mg

Maximaldosen:

Prednisolon 1.000 mg am ersten Tag bis zu viermal

Dexamethason 100 mg

Hydrokortison 500 mg initial 2-stündlich

Methylprednisolon 2.250 mg 30 mg/kg, Dosis für 75kg-Pat.

peri und postoperative kortisonsubstitution12
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

Unsere Standards zur Kortikoidsubstitution

  • KAIS-Standard zur perioperativen Substitution
  • INT-Standard bei Hypophysentumor-OPs (Wandaushang INT3)
  • INT-Standard zur Kortisontherapie bei septischem Schock
  • CHA-Standard von Prof. Böhms Webseite www.chirurgie-erfurt.de
peri und postoperative kortisonsubstitution13
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

KAIS-Standard zur perioperativen Kortikoidsubstitution

  • bei unter 1 Woche dauernden Einnahme und/oder kleinem Eingriff:
    • Einnahme der normalen täglichen Dosis, keine Substitution
  • bei großen Eingriffen:
    • je 100 mg Hydrokortison zur Einleitung, intraoperativ und postoperativ, zusätzlich zur normalen täglichen Dosis
peri und postoperative kortisonsubstitution14
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

INT-Standard zur Kortikoidsubstitution bei Hypophysentumor-OP

  • OP-Tag Prednisolon 0 – 0 – 50 – 0 iv
  • 1. Tag post-op Prednisolon 50 – 0 – 50 – 0 iv
  • 2. Tag post-op Prednisolon 50 – 0 – 25 – 0 iv
  • ab 3. Tag post-op Hydrocortison 3 x 20 mg per os
peri und postoperative kortisonsubstitution15
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

INT-Standard zur Kortikoidsubstitution bei septischem Schock:

  • alle Patienten mit klinisch gesichertem septischen Schock:Hydrokortison 100 mg Loading Dose

Hydrokortison 300 mg / Tag kontinuierlich über Perfusor

bei unklarer Situation mit möglichem sept. Schock nur bei PCT > 5 ng/l

  • nicht indiziert bei anderen Schockformen
peri und postoperative kortisonsubstitution16
Peri- und postoperative Kortisonsubstitution

CHA-Standard zur Kortikoidsubstitution bei NNR-Insuffizienz

Medikament: Hydrokortison i.v. / p.o.

  • kleine Eingriffe:
    • OP-Tag: 200 mg / 24h kontinuierlich über Perfusor ab OP-Start
    • 1. Tag 100 mg / 24h kontinuierlich
    • 2. Tag 50 mg / 24h kontinuierlich
  • große Eingriffe:
    • OP-Tag 300 mg / 24h kontinuierlich über Perfusor ab OP-Start
    • 1.& 2. Tag 200 mg / 24h kontinuierlich
    • ab 3. Tag 3 x 30 mg per os
    • dann Reduktion über mehrere Tage bis Erhaltungsdosis von 30 mg / Tag

- Fludrokortison 0,05-2 mg / Tag zur Mineralokortikoidsubstitution

fazit
Fazit
  • 300 mg Hydrokortion am OP-Tag sind allgemein als ausreichende Dosis zur Glukokortikoidsubstitution akzeptiert
  • detaillierte Standards bezüglich Indikation wünschenswert
  • Vereinheitlichung von KAIS- und CHA-Standards wünschenswert