اقدامات عملیاتی حاکمیت بالینی در سال 1390

1. اقدامات عملیاتی حاکمیت بالینی در سال 1390 راحله واردی کارشناس مسول حاکمیت بالینی – سوپروایزر بالینی اسفند 90

2. سقوط بیمار از تخت : • وضعیت مطلوب : • آمار سقوط بیماران به کمتر از 5 درصد رسانده شود • محور : • مدیریت خطر و ایمنی بیمار • اقدامات اصلاحی : • با تعمیر و تعویض تخت ها آمار سقوط بیماران در سال گذشته به کمتر از 3 در صد رسیده است.

3. موارد مواجهه با اشیاء تیز و برنده : • وضعیت مطلوب : • کاهش 40 درصدی موارد مشابه در سال گذشته • محور : • مدیریت خطر • با آموزش به پرسنل و نصب تابلوهای تزریقات ایمن و نحوه مواجهه در بخشها آمار به کمتر از 20 درصد رسیده است .

4. کمبود آگاهی پرسنل اورژانس به روش ESI : • آشنایی 70 درصدی پرسنل به تریاژ • محور : • آموزش • فرستادن پرسنل اورژانس به کلاس آموزشی تریاژ و صدور ابلاغ جهت 3 نفر از پرسنل پرستاری به عنوان پرستار تریاژ

5. ناآگاهی بیماران و همراهان به قانون نقل و انتقال بین اتفاقات و سایر بخشها : • افزایش رضایتمندی بیماران با شناخت از روند درمان • محور: • تعامل با بیمار و جامعه • با توضیحات ارائه شده از طرف پرسنل و پزشکان در مورد بیماری و نحوه ادامه درمان میزان رضایت شخصی در بخشها به حداقل رسانده شده است .

6. عدم وجود فرآیند موثر در دریافت شکایات از بیماران و همراهان : • تدوین روند اجرای مداخلات در دریافت شکایت از بیماران و همراهان آنها • تعامل با بیمار و مردم • قراردادن صندوق شکایات ، تلفن گویای مدیریت و مشخص کردن مسئول رسیدگی به شکایات، فرم های مربوطه به صورت ماهیانه جمع آوری و گزارش آنها در کمیته حاکمیت بالینی بررسی شد .

7. کمبود نیروی انسانی با وجود گسترش تختها : • افزایش نیروی پر ستار یا بهیار به هر شیفت کاری • محور : • مدیریت نیروی انسانی • با اضافه شدن نیروی پرستار و کمک بهیار به سیستم مشکل حل شده همچنین با برنامه ریزی جهت پرسنل کمک بهیاری در دو شیفت صبح و عصر حضور دارند .

8. بررسی شکایات : • شکایات جمع آوری شده در صندوق مدیریت ماهیانه بررسی همچنین تلفن گویای مدیریت توسط مدیر بیمارستان روزانه بررسی ومواردی که نیاز به پیگیری وگزارش به فرد شاکی بود جوابیه فرستاده شد.

9. مدیریت خطر: • راندهای مدیریت خطر بصورت هفتگی انجام شد همچنین با کمک مسولین واحدها موارد احتمالی وخطرساز در بخشها جمع آوری ومورد بررسی قرار گرفت مثل: اتاقک اکسیژن، دفع پسماندهای بیمارستانی ،ورودی اتفاقات ، هود میکروبی نرولوژی

10. عدم وجود ثبت خطاها و لغزشهای پزشکی : • استقرار نظام ثبت حوادث ،خطایا ،لغزشهای پرسنلی و انجام اقدامات اصلاحی برای پیشگیری مجدد • ممیزی بالینی : • تنظیم فرم ثبت خطاهای پزشکی و ارسال آن جهت واحدها و قرار دادن صندوق HIRB • در بیمارستان و بررسی خطاهای گزارش شده و تجزیه و بررسی آن در کمیته حاکمیت بالینی

11. گزارش خطاها : • قرار دادن صندوق HIRB وجمع آوری خطاها در پایان هر ماه واطلاع بصورت بی نام در خبرنامه حاکمیت بالینی. • برقراری جلسات ماهیانه کمیته مرگ ومیر وبررسی موارد فوتی

12. ناآگاهی پرسنل از نحوه صحیح بهداشت دست و شستشوی دستها : • آموزش 10 درصدی پر سنل در مورد نحوه صحیح شستشوی دستها • آموزش و ایمنی بیمار • آموزش به پرسنل با تشکیل کلاس آموزشی توسط سوپروایزر آموزشی و کنترل عفونت و نصب پوسترهای شستشوی دست در بخشها و قرار دادن DISPENSER در کلیه بخشها

13. ناآگاهی پرسنل از قوانین و مقررات آموزش پرستاری در بیمارستان : • 100 درصدی پرسنل جدیدالورود در خصوص قوانین آموزشی • تهیه چک لیست ارزشیابی و فرم راهنمای پرسنل جدیدالورود به کلیه واحدها معر فی و از قانون و مقررات مربوطه مطلع می شوند .

14. بیماران مراجعه کننده به کلینیک وارفارین با تشخیص مسمومیت وارفار ین : • کاهش بستری بیماران کلینیک وارفارین با تشخیص مسمومیت • اثر بخشی بالینی : • با ارائه پمفلت آموزشی و ارجاع بیماران به کلینیک وارفارین آمار مسمومیت به کمتر از 20 درصد کاهش یافته است .

15. بهبود عملکر تیم CPCR : • بهبودی 5 درصدی CPCR موفق در طول سال 90 • با تشکیل تیم CPCR ارائه ابلاغ به اعضای تیم در روند اجرای آن تسریع حاصل شد .

16. مدیریت نیروی انسانی : • بررسی پرسنل بخشها با توجه به قانون ارتقاء بهره وری و درخواست نیروی پرستاری وبهیاری داده شده وبا توجه به پرسنل جدید الورود و توزیع عادلانه نیروها در بخش انجام گرفت . • با برنامه ریزی انجام شده توسط مترون در شیفتهای عصر بخشها کمک بهیاران حضور یافتند وبخشها به تفکیک دارای کمک بهیار زن ومرد شدند.

17. استفاده از اطلاعات : • نظر به آمار گرفته شده از بیماران بستری و نحوه ارایه خدمات بستری کمبود یک نفر رادیولوژیست در بیمارستان چشمگیر بود که با حضور خانم دکتر صدیقی روزهای sonoافزایش یافت . همچنین با راه اندازی سی تی اسکن از ارجاع بیماران به سایر مراکز که باعث نارضایتی شده بود پیشگیری شد. • تهیه خبرنامه حاکمیت بالینی هر 2 ماه ودرج گزارش مصوبات کمیته ها و خطاهای پرسنلی جهت اطلاع پرسنل .

18. تعامل با بیمار و جامعه : • اختصاص دفتر رسیدگی به شکایات مردمی ، • فرم نظر سنجی از مراجعین ، • قراردادن منشور حقوقی بیمار در بخشها • ، مشارکت بیمار و همراهیان در روند درمان آنها • نصب تابلو راهنما در راهروها جهت مراجعین بیمارستان • ، در خواست وپیگیری جهت تهیه دستبند شناسایی .

19. اثر بخشی بالینی : • . • : بررسی بخش اتفاقات با توجه به گسترش بخشهای بیمارستان وارزیابی آن بر اساس شاخص ملی اورژانس با توجه به دستور العمل جدید وزارتخانه انجام گرفت ودر مواردی که نیاز به اصلاح بود اقدامات انجام شد • . با حضور طب اورژانس در اتفاقات مدت اقامت بیماران در اورژانس کاهش یافت واقدامات بحرانی در موارد لزوم توسط طب اورژانس انجام میشود و بیماران پس از تعیین سطح بررسی وبه بخشها منتقل میشوند . در صورت نیاز به اعزام سایر مراکز قبل از انتقال به بخشهای بستری واتلاف وقت منتقل میشوند . • همچنین کانسالتهای جراحی از قبیل گذاشتن دبل لومن و..... در شیفتهای عصر وشب بدون حضور جراح انجام می پذیرد. باراه اندازی سی تی اسکن روند تشخیص و درمان بیماران تسریع شد .

20. ممیزی بالینی : • شاخص شست وشوی دستها در 6 ماهه دوم سال مورد ارزیابی قرار گرفت که با همکاری سوپروایزور کنترل عفونت وسرپرستاران بخشها انجام شد. با توجه به الودگی بخش icuو مثبت شدن جواب کشتها بخش تعطیل وشست وشوی کامل انجام شد .پس از بررسی مجدد کشت فرستاده شد ومنفی گزارش شد.

21. آموزش وتوانمند سازی پرسنل: • برگزاری کلاسهای آموزشی توسط سوپروایزر آموزشی بصورت ماهیانه که در مجموع 50 عنوان کلاس آموزشی در بیمارستان برگزار شد. • . . همچنین جلسات آموزشی حاکمیت بالینی و بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار با توجه به استقرار نظام حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی بیمارستانی برگزار گردید. • طبق برنامه زمان بندی شده حضور سوپروایزور آموزشی وحاکمیت بالینی در گزارش صبحگاه بخشها وبررسی بیماران بستری بصورت هفتگی انجام پذیرفت و گزارش آن بصورت مکتوب جهت مترون وسرپرستاران بخشها ارسال گردید.

22. طراحی فرمهایی جهت ثبت آموزش پرسنل جدیدالورود توسط واحد آموزش وحاکمیت بالینی جهت هر بخش با توجه به نیازهای بخش وثبت آن توسط سرپرستاران انجام شد.در همین راستا با همکاری کارگزینی جهت معرفی پرسنل جدید با سایر واحدها فرمهایی طراحی وپرسنل در بدو ورود با مراجعه به واحدها و مسوولین آنها آشنا شوند.

23. ایمنی بیمار : با توجه به بررسیهای انجام شده در زمینه ایمنی بیمار فرمهای تلفیقات دارویی تهیه ودر اختیار بخشها قرار گرفت همچنین شاخص 19 گانه ایمنی بیمار به بخشها ارسال گردید. تابلو تزریقات ایمن ودفع پسماندها، موارد مواجهه ، شست و شوی دستها در اختیار بخشها قرار گرفت . شاخص کشوری پایش ایمنی بصورت سه ماهه بررسی ودر جلسات ایمنی مطرح شد.