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Prévention du risque infectieux en anesthésie antibioprophylaxie (ABP)

Prévention du risque infectieux en anesthésie antibioprophylaxie (ABP). DESAR mai 2005 M. HOUOT. DONNEES GENERALES. 30-40% patients hospitalisés: ATB + ABP: 30-50% des prescriptions 20-50% des prescriptions inappropriées jusque 90% pour ABP. Prévention risque infection: FDR.

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Prévention du risque infectieux en anesthésie antibioprophylaxie (ABP)

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  1. Prévention du risque infectieux en anesthésieantibioprophylaxie (ABP) DESAR mai 2005 M. HOUOT

  2. DONNEES GENERALES • 30-40% patients hospitalisés: ATB + • ABP: 30-50% des prescriptions • 20-50% des prescriptions inappropriées • jusque 90% pour ABP

  3. Prévention risque infection: FDR FDRliés à l’hôte âge obésité maladie sous-jacente infections préalables sévérité de la maladie FDR liés à l’hospit. Durée séjour préop. Préparation préop. Douche aseptique, type de rasage, délai Intervention expérience opérateur durée intervention hémostase, hématome

  4. Prévention risque infectieux: mesures d’hygiène+++ ANDEM, 1996: le bon usage des ATB à l’hôpital • durée hospit. La + courte possible • si infection: report intervention et TTT curatif (sauf si en rapport avec intervention) • protocole désinfection établi • respect des temps de séchage • lavage chir./ procédure d’habillage • environnement bloc lavage de mains +++

  5. ABP: BUTS réduire la fréquence des infections du site opératoire (ISO) en s’opposant à la prolifération bactérienne • action contre bactéries les + svt rencontrées dans ISO • efficacité ATB prouvée • « cost-effective »

  6. Incidence des ISO: enquête de prévalence 2001 • Enquête 1 jour concernant ts les établissements français. • Tx participation 78% (> 300 000 patients) • Tx prévalence des IN: 7,5% (6,4% hospit, 1,1 contractées dans autre établissement) • Tx prévalence CHU: 8,9%

  7. Enquête de prévalence 2001: siège de l’infection • Siège de infection nombre% • URI asymptomatique. 5401 23,6% • URI symptomatique 3734 16,3% • ISO superficielle 888 3,9% • ISO profonde 779 3,4% • ISO organe 681 3,0% • Pneumopathie 2294 10,0% • Inf. respiratoire haute 1978 8,7% • Peau/tissus mous 2465 10,8% • Infection sur cathéter, locale 376 1,6% • Infection sur cathéter, septi. 340 1,5% • Bacter/septi 931 4,1% • Inf V. URI autre 201 0,9% • Inf. systémiques 192 0,8% • Gastro-intestinales 586 2,6% • ORL, stomato. 781 3,4% • Ophtalmo 518 2,3% • Génitale 251 1,1% • Os/articulations 363 1,6% • SNC 45 0,2% • Cardio-vasculaire 38 0,2% • Ensemble 22842 100,0%

  8. Bactéries responsables des ISO Guidelines for prevention of SSI, infection control and hospital epidemiology 1999

  9. ABP et types de chirurgie: classification d’Altemeier Classe I: Chirurgie propre Incision primitivement fermée non dainée, non traumatique, sans inflammation, ni faille ds la technique d’asepsie, en l’absence d’ouverture de l’oropharynx, TD, app. génito-urinaire ou des voies respiratoires Classe II: chirurgie propre contaminée Ouverture de l’app. génito-urinaire (uroc -), voies respi., TD ds bonnes conditions (sans contamination aNle), oropharynx, VB sans bile infectée, rupture minime asepsie, drainages mécaniques Classe III: chirurgie contaminée Plaies trauma, ouv tractus biliaire ou génito-urinaire avec bile ou urines infectées, contamination dig, inflammation aiguë Classe IV: chirurgie sale Plaies souillées, tissus dévitalisés, pus, contamination fécale, perforation viscérale

  10. ABP: risque infectieux selon le type de chirurgie

  11. ABP: risque ISOscore NNISS (national nosocomial infections surveillance) Risque ISO varie selon 3 FDR indépendants: • ASA 3-5 (1pt) • Altemeier III ou IV (1pt) • durée intervention (1pt) Culver and al. Am J Med 1991, 91:152-7

  12. ABP: pour quelles chirurgies?RMO JO 29/03/1997 • interventions à fréquences élevées ISO (classe II) • interventions « propres » (classe I) dont les complications sont rares mais graves+++ (ex:infection/prothèse) • ne sont pas concernées les classes III ou IV: ATB CURATIVE

  13. ABP: quelles molécules? • Actives sur les bactéries pathogènes, fréquemment responsables des ISO: • selon type de chirurgie • selon écologie locale • selon patient • faible risque émergence résistance bactérienne • spectre étroit • faible risque de mutation ( pas de quinolone ni rifampicine) • Non toxiques • Réservées à la prophylaxie • Coût modéré

  14. ABP: quelles molécules? Les plus fréquemment utilisées: • C1G: céfazoline • C2G: céfamadole, céfoxitine, céfuroxime • pénicillines: péni G, péni+inhibiteur blact. • aminosides • glycopepetides: vancomycine • clindamycine

  15. ABP: quand? *p<0,0001 vs moins de 2h Classen and al. NEJM 1992 **p<0,12 vs moins de 2h

  16. ABP: administration,doses • IV • 30 min avt incision, réinjections à 2 ½ vies, ½ doses • Fortes doses (jamais < à dose TTT standard); bonne tolérante car durée courte

  17. ABP: molécules à usage exceptionnel

  18. ABP: combien de temps?Impact écologique Étude multivariée: isolement d’entérobactéries et entérocoques multirésistants après ABP en fonction du temps: Harbarth circulation 2001;14(4): 437-42

  19. ABP: combien de temps? • efficacité dose unique démontrée: • chirurgie digestive (Dipiro, Am J Surg 1986/ Song BJS 1998) • chirurgie orthopédique • chirurgie thoracique • durée limitée, jamais > 48h • pas de prolongation pour drainage RMO 29/03/1997:« pas lieu de poursuivre ABP en dehors de la période peropératoire, sauf indications précises justifiant poursuite jusque H24 mais jamais > H48. Pas lieu de poursuivre ABP même si KT ou drainage et pas de réinjection à l’ablation de ceux-ci »

  20. Limitation incidence des ISO: moyens associés PREVENTION DE L’HYPOTHERMIE PEROP. Ex: chirurgie colorectale réglée + ABP Kurtz and al. NEJM 1996;3342: 1209-15 % ISO P<0,001

  21. Limitation incidence des ISO: moyens associés Oxygénothérapie peropéraoire: 500 patients, chirurgie colorectale réglée +ABP FIO2= 0,3 ou 0,8 perop.+ 2h post-op. Greif and al. NEJM 2000;342: 161-7 P<0,001

  22. ABP: voies de rechercheMUPIROCINE (bactroban®) Kluytmans and al. infection control hospit epidemiol.1996 Perl and al. NEJM 2002  Réduction significative des ISO à SAMR chez les porteurs préop de SAMR. -pour quels patients? quelles chirurgies? Quand les dépister? Évolution des résistances?

  23. Les recommandations officielles • conférence de consensus SFAR 1992 • ANDEM 1996: ABP en chirurgie • actualisation en 1999 de la conférence de consensus de la SFAR 1992

  24. Les recommandations sont-elles suivies? • enquête 1 jour sur pratique ABP dans 39 CH. Martin et coll. AFAR 1998 • 1131 classe I et II (31% ortho, 20% dig, 15% gynéco, 15% oph, 9% autres) • 25% molécules inadaptées (dt C3G et FQ) • 20% timing inadapté • 10% ABP > 48h • étude prospective observationnelle/ttes chir (sauf pédia, cardio, plastique) D’Escrivain et coll. AFAR 2005 • 2 périodes: 1/ observation 2/ pratiques après information • Adéquation globale ABP: 49% pour chaque période • Respect strict recommandations: 15% et 13% (erreur timing +++) • Pas amélioration après information

  25. ABP :cas particuliers • patient infecté/colonisé à SAMR (séjour préop prolongé): vanco peut être justifiée si chir propre +++ (cardio, ortho+prothèse, vasculaire, neurochir.) mais rique sélection entérocoque R à vanco. • FQ, rifampicine déconseillées (écologie) • prophylaxie de endocardite infectieuse (EI)

  26. ABP et EI: principesconférence consensus SPILF ET SFC Principes: - limiter indications aux situations où le rapport bénéfice individuel / bénéfice collectif semble le plus élevé - limiter la P de sélection et survenue de résistances -appréciation par le praticien du risque individuel

  27. ABP et EI: principesconférence consensus SPILF et SFC cardiopathies à risque: gpe A (Ht risque) gpe B (moins de risque) Prothèse valvulaires valvulopathies: IA, IM, RA Mécaniques, homogreffes, Bio prothèses PVM avec IM, épaississement valvulaire Cardiop. Congénitales Cyanogènes non opérées bicuspidie Ao Dérivation pulm/syst cardiop. Cog. Non cyanogène sauf CIA ATCD EI CMO + souffle

  28. ABP et EI: principesconférence consensus SPILF et SFC Pas indication ABP si: • CIA • ATCD > 6 mois: -plastie mitrale sans IM -fermeture FO, CA Ø shunt • RM pur • angioplastie coronarienne • PVM Ø régurgitation (même si anneau) • ATCD RAA Ø dysfonction valvulaire

  29. ABP et EI: principes Chir SPILF SFAR VAS amox 2g IV/30 min idem si ouv bucco-phar 1g à H6 péni A+IB 2g IV, 1g/2h et 1g H6 allergie: vanco 1g IV allergie: idem ou teico 400mg Digestif amox 2g/ 30min idem, sauf chir grêle, app, colorectale: 1g à H6 péni A+IB 2g puis 1g/2h et 1g H6 ET genta 1,5 mg/kg ET genta 2-3mg/kg allergie: vanco ou teico allergie: vanco ou teico+genta+imidazolé et genta

  30. ABP et EI: principes CHIR SPILF SFAR Urologie amox 2g puis 1g H6 + genta amox 2g puis 1g H6 + genta allergie: vanco ou teico + genta allergie: vanco ou teico +genta Gynéco amox 2g puis 1g H6+genta idem ou si ouv VG: péniA+IB 2g reinjection 1g/2h, 1g H6+ genta allergie: vanco ou teico+ganta allergie: vanco ou teico+genta+imidazolés

  31. conclusion • ABP adaptée en fonction du terrain, type de chirurgie, écologie locale • pb de santé publique • respect des indications • respect des protocoles

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