“II Congreso de Salud Mental” (XI Jornadas de FEAFES Huelva)

1. “II Congreso de Salud Mental” (XI Jornadas de FEAFES Huelva) Caminando juntos hacia una Salud Mental digna Huelva 3 de Abril de 2014 “LA LOCURA DE LAS DROGAS: EL TMG EN EL CONTEXTO DE LA PATOLOGÍA DUAL”. Juan Ramírez López Médico Psiquiatra SPDA Huelva jramirez@diphuelva.org

2. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” • Desde hace mucho tiempo se viene evidenciando por parte de los clínicos y la literatura científica la gran relación existente entre los Trastornos Mentales Graves (TMG) y los Trastornos por Uso de Sustancias (TUS). • A esta comorbilidad se le denomina Patología Dual

3. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” • LOS TRASTORNOS ADICTIVOS SON AUTÉNTICOS TRASTORNOS MENTALES Y COMO TALES DEBEN SER CONCEPTUADOS Y ABORDADOS O.M.S.1991

4. Decreased Brain Metabolism in Drug Abuse Patient High Control Cocaine Abuser Low “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” ADDICTION IS A DISEASE OF THE BRAIN as other diseases it affects the tissue function Decreased Heart Metabolism inHeart Disease Patient Healthy Heart Diseased Heart Sources: From the laboratories of Drs. N. Volkow and H. Schelbert

5. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Patología Dual • LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) DEFINIÓ EN 1995 LA PATOLOGÍA DUAL, COMO LA COEXISTENCIA EN EL MISMO INDIVIDUO DE UN TRASTORNO ADICTIVO Y DE “OTRO” TRASTORNO MENTAL.

6. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Patología Dual: TMG+TUS • Este concepto no está incluido en los sistemas de clasificación internacionales ( DSM-IV, CIE-10) • La Patología Dual suscita un gran interés por la complejidad que presenta y por su elevada prevalencia. • Es de gran importancia realizar el diagnóstico correcto, para poder realizar un tratamiento adecuado, sobre todo porque la patología dual, no es la suma de dos trastornos sino, que el resultado es una nueva entidad nosológica, aunque no esté recogida en las clasificaciones internacionales.

7. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Patología Dual: TMG+TUS • La patología dual se constituye en muchas ocasiones en una nueva entidad clínica que requiere de conocimientos que no son solo la suma de las habilidades y competencias necesarias para el adecuado tratamiento de ambos trastornos por separado. • Hoy dia sabemos que es diferente tratar una esquizofrenia, un trastorno del espectro bipolar, una depresión, un TDAH, un trastorno por estrés post-traumático o un trastorno de personalidad cuando se acompañan de una conducta adictiva.

8. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Trastorno Mental Grave (TMG) Concepto • Aquellos trastornos mentales complejos de duración prolongada  que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunción social • No se han desarrollado unos criterios homogéneos, pero la definición más consensuada es la del Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987 (NIMH, 1987), que incluye tres dimensiones:

9. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Trastorno Mental Grave (TMG): Dimensiones • Dimensión : Diagnóstico • Dimensión : Duración de la Enfermedad • Dimensión : Presencia de Discapacidad

10. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Dimensiones del Trastorno Mental Grave (TMG) Dimensión: Diagnóstico • Incluye a los trastornos psicóticos (excluyendo los orgánicos y aquellas psicosis que aparecen en mayores de 65 años, al considerar que podrían recibir tratamiento prioritariamente en otros servicios distintos de Salud Mental) y algunos trastornos de personalidad. Según la CIE-10 abarcaría los códigos: F20-22, F24, F25, F28-31, F32.3, F33.3 (OMS, 1992). • La inclusión de los trastornos de personalidad sigue siendo objeto de controversia, aunque dado que algunos de ellos cursan con síntomas psicóticos y graves alteraciones conductuales que pueden persistir toda la vida, se considera que sí podrían clasificarse como TMG.

11. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Dimensiones del Trastorno Mental Grave (TMG) Dimensión: Diagnóstico • Trastornos esquizofrénicos (F20.x) • Trastorno esquizotípico (F21) • Trastornos delirantes persistentes (F22) • Trastornos delirantes inducidos (F24) • Trastornos esquizoafectivos (F25) • Otros trastornos psicóticos no orgánicos (F28 y F29) • Trastorno bipolar (F31.x) • Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3) • Trastornos depresivos graves recurrentes (F33) • Trastorno obsesivo compulsivo (F42) • Trastornos de la personalidad (F60) ?

12. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Dimensiones del Trastorno Mental Grave (TMG) Dimensión: Duración de la enfermedad • Se ha utilizado como criterio para establecer el TMG una evolución del trastorno de 2 años o más, o deterioro • progresivo y marcado en el funcionamiento en los últimos 6 meses (abandono de roles sociales y riesgo de cronificación) • El criterio de duración del trastorno intenta discriminar al grupo de personas que presentan trastornos de duración prolongada y descartar los casos que, aunque puedan presentar síntomas o diagnósticos de gravedad, aún tienen un tiempo corto de evolución y por tanto un pronóstico todavía no muy claro.

13. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Dimensiones del Trastorno Mental Grave (TMG) Dimensión: Presencia de Discapacidad • Disfunción moderada o severa del funcionamiento global, medido a través del GAF (Global Assesment of Functioning, APA, 1987), con puntuaciones <50; y la escala de evaluación de la discapacidad de la OMS (DAS-I), con puntuaciones >3 en todos sus ítems; que indica una afectación de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y familiar. • Suelen presentar déficit en autocuidados, autonomía, autocontrol, relaciones interpersonales, ocio y tiempo libre y/o en funcionamiento cognitivo..

14. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Trastorno Mental Grave (TMG) • Las personas con un Trastorno Mental Severo presentan una serie de características comunes: • Mayor vulnerabilidad al estrés, dificultades para afrontar las demandas del ambiente. • Déficit en sus habilidades y capacidades para manejarse autónomamente. • Dificultades para la interacción social, pérdida de redes sociales de apoyo que, en muchos casos, se limitan solo a la familia, y situaciones de aislamiento social. • Dependencia elevada de otras personas y servicios sanitarios y/o sociales. • Dificultades para acceder y mantenerse en el mundo laboral, lo que supone un obstáculo para su plena integración social y favorece la dependencia económica, la pobreza y la marginación.

15. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” La mayoría de estudios epidemiológicos realizados en las últimas décadas constatan la gran prevalencia de pacientes consumidores de drogas que presentan trastornos mentales y viceversa. • EPIDEMIOLOGIC CATCHEMENT AREA SURVEY • ECA (Regier et al. 1984, 1990) • NATIONAL COMORBIDITY SURVEY • NCS (Kessler et al., 1994) • NATIONAL COMORBIDITY SURVEY REPLICATION • NCS – R (Kessler et al., 2003) • NATIONAL LONGITUDINAL ALCOHOL EPIDEMIOLOGICAL SURVEY • NLAES (Grant y Pickering, 1996) • NATIONAL EPIDEMIOLOGIC SURVEY ON ALCOHOL AND RELATED • CONDITIONS • NESARC (Compton et al., 2004)

16. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Patología Dual: Epidemiología • Estos estudios epidemiológicos internacionales revelan que la comorbilidad de abuso/dependencia a sustancias se da entre el 50-60% de los pacientes con trastornos mentales y alrededor del 70-80% de los pacientes con trastornos adictivos padecen algún trastorno mental • (Westermeyer J, 2006, Regier DA et al, 1990)

17. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Etiología El marco de referencia etiológica de la patología Dual es similar al propuesto por Kandel en 1998 para los Trastornos Mentales Erik R. Kandel Nobel Medicina 2000 Estrés Vulnerabilidad Patologia Dual

18. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Controversias en Patología Dual • Los Trastornos por Uso de Sustancias, no son conceptualizados como auténticos T Mentales por muchos clínicos. • Los efectos agudos o crónicos de muchas drogas pueden provocar cuadros difícilmente distinguibles de los T Mentales Primarios. • Algunos sujetos con T. Mentales suelen consumir drogas, lo que dificulta el diagnóstico diferencial. • El campo de las Adicciones ha sido descuidado y es una materia insuficientemente conocida por parte de muchos clínicos de la psiquiatría. • Sigue sin existir un Modelo Integral de tto, y este se realiza por redes separadas

19. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Consecuencias de la comorbilidad TUS y TMG La comorbilidad de TM y TUS ( Patología Dual), lejos de ser una excepción, debería considerarse un hecho común que forma parte de la clínica habitual de ambos procesos, y es uno de los retos que tiene planteados la Psiquiatría, en general y los dispositivos asistenciales de Salud Mental y Adicciones en particular • Mayor número de ingresos hospitalarios • Mayor frecuentación de urgencias • Mayor inestabilidad familiar y marginación social • Mayor presencia de conductas violentas o criminal • Mayor ideación o conducta suicida • Menor cumplimiento de los tratamientos. • Peor respuesta al tratamiento. • Mayor dificultad de acceso a la red asistencial

20. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” MODELOS TERAPÉUTICOS SECUENCIAL TUS TM PARALELO TUS TM INTEGRADO TUS+TM

21. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Tratamientos Integrados • Abordaje del paciente por un único equipo terapéutico • Abordaje conjunto del TUS y TMG • Se evita los mensajes contradictorios • Se integra el proceso adictivo y el abordaje de los TMG y su • influencia mutua • Se mejora la adherencia y se reduce el mal uso y abuso de • psicofármacos • Mejora el pronóstico: aumenta la estabilidad y disminuye las • recaídas y las hospitalizaciones • Equipos terapéuticos más formados • Programas terapéuticos más adecuados e intensivos • Mayor garantía en la continuidad de cuidados a nivel ambulatorio • Mayor ahorro económico

22. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Recomendaciones Consenso SEP Patología Dual • Son necesarios “Programas Integrales” • Tratar adecuadamente las dos manifestaciones clínicas • Evaluar el patrón de consumo y observar al paciente sin consumos, si es posible, • para clarificar el origen y la evolución de los síntomas • Establecer un diagnóstico psiquiátrico independiente, sólo cuando los síntomas • reaparezcan o persistan tras un periodo de abstinencia prolongada • Tratar complicaciones con riesgo vital (intoxicaciones, abstinencias, riesgo de • suicidio...) • Decidir si tto. hospitalario o ambulatorio • Intentar conseguir y mantener la abstinencia o reducción del daño • Si existe enfermedad psiquiátrica mayor, iniciar tto. farmacológico lo antes posible • El tto. de los síntomas psiquiátricos y adictivos deben realizarse siempre de forma • conjunta e integrada

23. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”

24. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” TIPOLOGÍA TRASTORNO DUAL (R. RIES) • T. ADICTIVO DE DIFÍCIL MANEJO CON T. MENTAL LEVE • (DEPENDENCIA QUÍMICA COMPLICADA) • DEPENDENCIA GRAVE CON LEVE PSICOPATOLOGÍA • TRASTORNO MENTAL DE ALTO NIVEL DE COMPLEJIDAD O TRASTORNO MENTAL GRAVE (TMG) JUNTO A TRASTORNO ADICTIVO NO COMPLICADO.(ENFERMO MENTAL ABUSADOR DE DROGAS) • DEPENDENCIA LEVE CON GRAVE PSICOPATOLOGÍA • TRASTORNO MENTAL DE ALTO NIVEL DE COMPLEJIDAD O TRASTORNO MENTAL GRAVE (TMG) JUNTO A TRASTORNO ADICTIVO DE DIFÍCIL MANEJO CLÍNICO. (ENFERMO MENTAL DEPENDIENTE DE SUSTANCIAS) • DEPENDENCIA GRAVE CON GRAVE PSICOPATOLOGÍA • TRASTORNO ADICTIVO NO COMPLICADO JUNTO A TRASTORNO MENTAL LEVE. (ABUSO DE SUSTANCIA Y LIGERA PSICOPATOLOGÍA) • DEPENDENCIA LEVE CON PSICOPATOLOGÍA LEVE

25. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” TIPOLOGÍA TRASTORNO DUAL (R. RIES) Pacientes a coordinar

26. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CONJUNTA ENTRE UNIDADES DE SALUD MENTAL COMUNITARIA Y CENTROS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE DROGODEPENDENCIAS Para asegurar la atención a las personas con una patología tan severa, como la patología dual, se establecen varias estructuras formales de coordinación: • Comisión Asistencial • Comisión de Casos Complejos • Comisión Interdepartamental

27. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CONJUNTA ENTRE UNIDADES DE SALUD MENTAL COMUNITARIA Y CENTROS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE DROGODEPENDENCIAS Comisión Asistencial • Periodicidad en función de las necesidades, y al menos, • trimestralmente • Profesionales implicados: • - Profesional referente de Patología Dual de la Unidad de Salud • Mental Comunitaria (USMC) • - Profesional referente de Patología Dual de Atención a las • Drogodependencias (CTA) • Los profesionales de esta Comisión, elaborarán y mantendrán • actualizado el censo de personas con patología dual. Así mismo se • compartirán casos, se asesorará desde ambas redes y se buscarán • intervenciones conjuntas para asegurar una atención de calidad.

28. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CONJUNTA ENTRE UNIDADES DE SALUD MENTAL COMUNITARIA Y CENTROS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE DROGODEPENDENCIAS Comisión Casos Complejos • Periodicidad: Cuatrimestral • Profesionales implicados: • - Profesional referente de Patología Dual de la Unidad de Salud • Mental Comunitaria (USMC) de la UGC • - Los profesionales referentes de Patología Dual de los Centros • de Tratamiento Ambulatorio (CTA) • - El Director/a de la UGC, o persona en quien delegue • - El Coordinador/a asistencial Provincial de Drogodependencias, o • persona en quien delegue • Los profesionales de esta Comisión tienen la función de analizar los casos de mayor complejidad, asegurar el funcionamiento de la comisión asistencial, revisar el censo de personas con patología dual y toda la actividad relacionada con la formación conjunta de Salud Mental y Drogodependencias.

29. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CONJUNTA ENTRE UNIDADES DE SALUD MENTAL COMUNITARIA Y CENTROS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE DROGODEPENDENCIAS Comisión Interdepartamental • Periodicidad: Semestral • Profesionales implicados: • - El Jefe Servicio del Programa de Salud Mental • - Jefe Servicio Coordinación Asistencial de la red de atención a • Drogodependencias • Los profesionales de esta Comisión, evaluarán la puesta en marcha • del presente protocolo a nivel autonómico, la difusión del mismo, así como del programa de formación conjunta. Si se estima conveniente, se incluirán en los acuerdos de gestión de ambas redes, objetivos medibles que permitan evaluar la atención a personas con patología dual en la Comunidad Autónoma Andaluza

30. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Perspectivas futuras ●Importancia creciente de la Patología Dual ●Necesidad de integrar la Red de Trastornos Adictivos dentro del sistema sanitario y concretamente dentro de la Red de Salud Mental. ●Implementación del Modelo de Atención Integral ●Creación de Unidades de T Adictivos específicas dentro de la Red de Salud Mental. ●Mientras tanto tratar de implantar e implementar el nuevo protocolo de Patología Dual y crear una consulta/consultoría específica de Patología Dual dentro de la Red de T. Adictivos en cada provincia, gestionada por un psiquiatra

31. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual” Conclusiones • Al no existir un modelo de atención integral de estos pacientes y el suficiente número de profesionales formados en patología Dual, el tto y seguimiento de los mismos es muy complicado y generalmente terminan quedando desasistidos, ubicados en el intersticio entre ambas redes asistenciales, o bien al arbitrio de un “peloteo”, de una cadena de derivaciones de una a otra red

32. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”

33. “La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”

34. Plan Integral de Patología Dual Muchas Gracias jramirez@diphuelva.org