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RADIOTHERAPIE ADJUVANTE DANS LE CANCER DU SEIN L.GEORGE R.RUCHAUD Service radiothérapie

RADIOTHERAPIE ADJUVANTE DANS LE CANCER DU SEIN L.GEORGE R.RUCHAUD Service radiothérapie Clinique Claude Bernard METZ. PLAN. Techniques utilisées Sein monoisocentrique IMRT Indications à la clinique Actualités. Technique 4 champs.

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RADIOTHERAPIE ADJUVANTE DANS LE CANCER DU SEIN L.GEORGE R.RUCHAUD Service radiothérapie

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  1. RADIOTHERAPIE ADJUVANTE DANS LE CANCER DU SEIN L.GEORGE R.RUCHAUD Service radiothérapie Clinique Claude Bernard METZ

  2. PLAN • Techniques utilisées • Sein monoisocentrique • IMRT • Indications à la clinique • Actualités

  3. Technique 4 champs • Deux faisceaux tangentiels pour l’irradiation du sein. Photons de 8MV • Un champ direct pour couvrir la CMI. Mélange de photons de 8MV et d’électrons de 6 à 12 MeV • Un champ direct pour la région Sus-Claviculaire

  4. Définition des faisceaux • Définition des faisceaux par l’intermédiaire de DRR • En technique standard, les faisceaux sont indépendants les uns des autres. • Nécessite de bouger la patiente pendant la séance entre chaque faisceau.

  5. Technique mono-isocentrique • Tous les faisceaux sont définis autour d’un point unique = point de jonction de tous les champs • Les mouvements des mâchoires de la machine vont permettre de réaliser tous les champs sans bouger la table.

  6. Avantages de la technique • Jonction parfaite entre les faisceaux • Elimine les incertitudes de recoupe entre les faisceaux. L’accélérateur va contrôler les jonctions entre les champs • Disparition des incertitudes de deplacement • Les manipulateurs ne rentrent plus dans la salle entre chaque faisceau.

  7. Avantages de la technique Technique classique Technique mono-isocentrique • Diminution de la divergence des faisceaux • diminution des surdosage au niveau de la CMI : limite la fuite du tangentiel externe • diminution de la dose poumon

  8. Avantages de la technique • Diminution de la divergence des faisceaux • diminution des surdosage au niveau de la CMI : limite la fuite du tangentiel externe • diminution de la dose poumon Technique mono-isocentrique Technique classique

  9. Avantages de la technique Dmax=57Gy Dmax=65Gy • Diminution de la divergence des faisceaux • diminution de la dose de recoupe dans la CMI : surdosage maximale limité à 57Gy. (jusqu’à 65Gy en technique standard)

  10. IMRT ou segmentation Bloquer le faisceau dans les zones de sur dosage En utilisation du MLC en mode statique Pour optimiser la répartition de la dose Disparition des filtres

  11. Apport de l’IMRT Dmax>60Gy Dmax=50Gy • Optimisation de la répartition de la dose : utilisation du MLC (IMRT) • diminution des surdosages dans les plis sous-mamaires

  12. Apport de l’IMRT De 95% à 102% De 95% à 114% • Optimisation de la répartition de la dose : utilisation du MLC (IMRT) • homogénéité de la répartion de la dose à +ou- 5%

  13. INDICATIONS

  14. I)Traitement conservateur des cancers invasifs:50Gy/25Fr et boost sur le lit tumoral • A) Surimpression du lit tumoral • EORTC "boost vs no boost" trialBartelink et al. N Engl J Med 2001; Antonini et al. Radioth Oncol 2006 • 1989 - 1996 • 5318 pts. • Tumorectomie + curage axillaire • Radiothérapie du sein 50 Gy/ 25 f. • Boost 16 Gy vs. No boost • Suivi médian: 10.8 ans

  15. Résultats à 10 ans.Méd suivi=10.8 ans HR=0.59 50 No Boost 10.2% 99% CI: (0.46 – 0.76) 40 16 Gy boost 6.2% P<0.0001 Cumulative incidence % 30 20 10 0 ( years ) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 O N Number of patients at risk : No Boost 278 2657 2397 2116 1897 1673 1146 525 99 2 165 2661 2408 2164 1922 1693 1148 503 109 3 16 Gy boost

  16. Age <=40 y p=0.0014 Effets de la dose chez les femmes jeunes • Récidives locales à 10 ans • No boost 23.9% • Boost 16 Gy 13.5% 50 40 30 20 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 (years)

  17. Age 51-60 y Age 41-50 y p=0.0157 50 p=0.0099 40 30 50 20 40 10 30 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Age > 60 y 50 (years) P=0.0008 40 30 20 Boost No boost 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 EORTC. Récidives locales en fonction de l'âge

  18. B)Irradiation des aires ganglionnaires:46Gy/23Fr • N+(Ax) : IRRADIATION CMI ET SUS CLAV • N- (Ax) : -Irradiation juste de la glande mammaire -Si Tumeurs des quadrants internes et centrales supérieures à 1 CM:IRRADIATION CMI ET SUS CLAV • Curage absent ou envahissement massif : -tous secteurs (cmi+axillo-susclav)

  19. Preuves indirectes de l’utilité de l’irradiation de la CMI • Série de Milan,Zucali, J Clin Oncol1998: • n=2396 • Quadrantectomie-curage-CMFsi N+, RT sein seul. • Analyse de la mortalité en fonction de la topographie de la tumeur • 1619 tumeurs externes et 38% de N+, 777 internes ou centrales et 26% N+ • Et pourtant, le risque de méta est augmenté de 30% dans le groupe des T internes et la mortalité de 20% !!

  20. Preuves indirectes de l’utilité de l’irradiation de la CMI • Série du British Columbia,Lohrisch, J Clin OncolAout 2000: • n= 6781 • Analyse de la mortalité en fonction de la topographie de la tumeur:interne et externe • Deux groupes: avec TRT général adjuvant, et sans • DFS à 5 ans: 66% vs 74% (p=0,003) en faveur des tumeurs externes dans le groupe ayant reçu un traitement adjuvant

  21. Preuves indirectes de l’utilité de l’irradiation de la CMI • Série du British Columbia,Lohrisch, J Clin OncolAout 2000: • RR de décès de cancer du sein ou de survenue d’une dissémination métastatique: 0,5 pour T externes • Mortalité spécifique diminue de 5% en valeur absolue!

  22. Preuves directes de l’utilité de l’irradiation de la CMI • 1-Essai Finlandais:270 patients, CMI incluse ou non dans les TgPas de différence de toxicité ni de récidive. • 2-Essai Français:1407 patientes, après mastectomie (52% de pN1), Pas de différence de survie. • 3-Essai EORTC:4004 patientes, pN+ ou pN0 centraux ou internes, mastectomie ou conservation, CMI et Sus-Clav ensemble. Inclusions terminées.

  23. II)Irradiation de la paroi post mastectomie: 50 Gy/25F • envahissement axillaire • Taille > 3 cm • Tumeur inflammatoire • Atteinte cutanée ou pectorale • Tumeurs multiples • Après chimio ou hormonothérapie néo-adj • Grade III avec embols • Age < 35 ans

  24. Irradiation de la paroi post mastectomie:

  25. Irradiation des aires ganglionnaires après mastectomie • Mêmes indications que celles pour la tumorectomie • Pas d’irradiation des aires ganglionnaires sans paroi

  26. ACTUALITES 1. Irradiation concomitante avec l’ herceptin (plus précoce): Peu de donnés à l’heure actuelle sur les toxicites aigues et tardives. 2. Irradiation partielle du sein: • 80% des récidives locales surviennent dans ou à proximité du lit tumoral initial. • Sélection très stricte des patients ( patiente âgée, sans envahissement ganglionnaire). • Attente des résultats de phase III.

  27. ACTUALITES 3. Radiotherapie hypofractionnée The START Trialists Group Lancet 2008 • 1105 patientes 50 Gy/25F (75% N-) et 1110 patientes 40/15F (72% N-) après tumorectomie. • Pas d’irradiation de la chaîne mammaire interne. • Suivi médian de 6 ans • Taux de rechute locale à 5 ans de 3.3% dans le bras 50 Gy et 2.2% dans le bras 40 Gy avec une tendance à moins d’effets secondaires aigus cutanés • Nécessité d’attendre 15 ans pour les effets tardifs

  28. ACTUALITES 4. CIS : Impact du complément du lit tumoral: • Juste des analyses rétrospectives Omlin A Lancet oncology 2006 373 patientes,166 RTE seule,150 RTE avec complément. Taux de survie actuarielle sans rechute locale à 10 ans : 46% sans RTE ,72% sans boost et 86% avec boost. Réduction du risque de 66 % sans boost et 85 % avec boost. . • Pas d’essai prospectif randomisé • Mise en place d’un essai français (essais Bonbis)

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