Ernæringskursus for nøglepersoner i Region Hovedstaden Modul 2

1. Ernæringskursus for nøglepersoner i Region HovedstadenModul 2 Lise Munk Plum Klinisk Sygeplejespecialist

2. Får patienterne mad nok? UPS 2002

4. Copenhagen audit March 2006

5. Det kan lade sig gøre: N=212

6. Hvad er appetit? • Appetit er mere end sultfølelse • Appetit er et værdiladet begreb – oftest positiv Lise Munk Plum 2012

7. Sult signalerer mangel på næringsstoffer Sulten stilles og mæthed indtræder Sult kan forklares som et fysiologisk fænomen Hvad er sult? Lise Munk Plum 2012

8. Sult signalerer mangel på næringsstoffer Sulten stilles og mæthed indtræder Sult kan forklares som et fysiologisk fænomen Appetit signalerer mad og måltider Appetitten stilles ikke nødvendigvis fordi man er mæt Appetit skal forklares ud fra både biologi og kultur Hvad er appetit? Lise Munk Plum 2012

9. Appetittens 4 niveauer • Den fysiologiske appetit • Den individuelle appetit • Den sociale appetit • Den politiske appetit (Søren Tange Kristensen, Sult, appetit og mæthed. Tidsskriftet Antropologi 1999 nr.39 ) Lise Munk Plum 2012

10. Den fysiologiske appetit • Appetitregulering • Sult => mæthed (sensoriske, kognitive, postingestive og postabsorbtive effekter) • Sammensætning af næringsstoffer i måltider Lise Munk Plum 2012

11. Den individuelle appetit • ”appetitreguleringens fænomenologi” • Den ydre krops perception • Den indre krops perception Lise Munk Plum 2012

12. Hvad siger patienterne? ”Maden, der kom ind var klasket op på tallerkenen, hældt sovs ud over det hele. Jeg kan ikke fordrage at spise mad, hvor det hele svømmer rundt i sovs, hvor man ikke kan se, hvad de enkelte dele er. Sådan noget, der svømmer rundt i sovs, det kan jeg slet ikke spise” Video ”Et spørgsmål om appetit” Lise Munk Plum 2012

13. Den sociale appetit • Sult, mæthed og appetit opleves forskelligt afhængigt af situationen • Måltidets sociologi • Appetitten knyttet til kroppens signalværdi i samværet med andre Lise Munk Plum 2012

14. Hvad siger patienterne? • Betydning for appetitten på det sociale niveau under indlæggelsen ”For det første at spise sammen med mennesker i alle stadier af ubehjælpsomhed….” ” Nogle gange var jeg heldig at få bevilliget at spise inde påstuen…. ” Video ”Et spørgsmål om appetit” Lise Munk Plum 2012

15. Hvad siger patienterne • Betydning af måltidets sociale side efter udskrivelsen ”Nu er det så heldigt, at jeg bor i opgang med seks enker. De tre af os har et meget tæt sammenhold. Vi spiser meget sammen, spiser hos hinanden” Video ”Et spørgsmål om appetit” Lise Munk Plum 2012

16. Hvad siger patienterne • Betydning af nære relationer til et andet menneske ” Også fordi der var en sygeplejeelev, som var der 5 dage i ugen og som jeg fik et nært forhold til. Det var hende, der fik mig over den knold med at nu skal du sørge for at få noget i maven.” Video ”Et spørgsmål om appetit” Lise Munk Plum 2012

17. Den politiske appetit • Ernæringsoplysning – en samfundsopgave • Idealisering af den sunde krop Lise Munk Plum 2012

18. Hvad siger patienterne • Det politiske niveaus betydning for appetitten ” Jeg har god samvittighed, når jeg spiser wok-mad, for der er alle de gode ting, olivenolie til at wokke grøntsagerne i og så videre” Video ”Et spørgsmål om appetit” Lise Munk Plum 2008

19. Måltidet Måltider på hospitalet • Sociale relationer og sociale situationers betydning • Æstetiske og madkulturelle betydninger • Madens / spisevanernes betydning • Sult og mæthed • Resultatmål i kJ • Kostdiskurs / maddiskurs • Hverdagsrutiner som ændres ved indlæggelse på hospital • Konsekvenser for at spise på hospitalet lise.munk.plum@rh.regionh.dk juni 2008

20. Observation af 19 måltider Deltagere: 5 patienter observeret 3 gange hver i alt 35 timer lise.munk.plum@rh.regionh.dk juni 2008

21. Informanter • 3 mænd og 2 kvinder med erfaringer fra tidligere indlæggelser • Alder 27 – 91 år • Indlagt til udredning eller behandling af gastrokirurgisk sygdom • Alle havde cancer, men hos 2 havde indlæggelsen ikke relation til denne. • 4 var risikopatienter • 4 havde været indlagt mellem 1 – 3 uger lise.munk.plum@rh.regionh.dk juni 2008

22. Gennemgående temaer • Måltidet opleves uoverkommeligt • Sulten mangler – spiser af vane • Hverdagsopfattelse af at spise styrer måltidet • Plads til at spise måltider lise.munk.plum@rh.regionh.dk juni 2008

23. Måltider skal være overkommelige, hvis man skal kunne spise maden ” Det er jo ikke fordi der ikke er tid nok, – men der er ligesom alligevel hele tiden noget man skal – og det tager tiden. Den her kop kaffe har jeg f. eks. været det meste af en halv time om at hente og få ned. Det plejer jeg jo ikke at være mere end 5 – 10 minutter om derhjemme, vel? Det er jo en hel olympisk præstation at komme i bad for ikke at snakke om at spise morgenmad.” (A)

24. Skønne spildte kræfter…. Sygeplejersken kom ind på sygestuen og sagde spørgende: ”Der er middagsmad nu,… – også lidt suppe, hvis du hellere vil have lidt lettere mad?” Patienten: ”Nej tak, jeg tror jeg vil vente til i aften med at spise rigtig mad og bare drikke. Jeg har det så godt nu” Sygeplejersken: ”Der er også en lille hindbærdessert, hvis det var noget?” Patienten lyser op: ”Ja, det lyder fint, det kunne bedre gå” Sygeplejersken: ”Det står derude, du kan bare hente en” Patienten: ”Nå..ehh, det var sådan du tænkte” Smiler indforstået til sygeplejersken. Sygeplejersken smiler tilbage og nikker bekræftende, vender sig og går ud af sengestuen. Patienten bliver liggende i sin seng - afventende, men der sker ikke mere. Han får ikke spist nogen hindbærdessert eller noget andet til det måltid.

25. Uoverkommelighed • At lægge sig op i sengen for at hvile kan godt tage op til 20 min • At gå ud til middagsvognen og tilbage igen tog kræfterne så måltidet ikke kunne spises umiddelbart efter • At kæmpe sig op i siddende stilling og derefter arrangere bakken så det blev muligt at spise med en hånd (Højresidig parese) • Nemmest at lade sygeplejersken servere flydende kost – selvom det er ensformigt når man godt kan spise andet - om end med besvær lise.munk.plum@rh.regionh.dk juni 2008

26. Potentielle udviklingsområder • Træning / mobilisering i forbindelse med måltider er ikke for patienter, som har sparsomme kræfter – det går ud over kostindtaget. De har i stedet brug for hjælp til at lette opgaven og gøre den overkommelig. • Det er personalets opgave at vurdere behovet for hjælp - ikke patientens opgave at bede om den hjælp, de har brug for. lise.munk.plum@rh.regionh.dk juni 2008

27. Sulten mangler – spiser af vane ”nå, er det ved at være ved den tid?” Kigger på uret og accepterer at det er spisetid Den faste måltidsrytme betød fravær af forhandling og spisning af ”gammel vane” Måltiderne passede overens med patienternes forventninger til at skulle spise Mellemmåltider regnes ikke for ”ordentlig mad” og kun eftermiddagskaffen er en etableret fælles begivenhed for patienter og personale lise.munk.plum@rh.regionh.dk juni 2008

28. Potentielle udviklingsområder • At synliggøre forventningerne til at patienterne spiser mellemmåltider • At legalisere at mellemmåltider giver lødige og nødvendige næringsstoffer • At servere mellemmåltider med samme autoritet som hovedmåltiderne lise.munk.plum@rh.regionh.dk juni 2008

29. Hverdagsopfattelsen af at spise styrer måltidet på hospitalet Madkulturel betydning: • Mad = overlevelse • Hospitalsmad er ikke en kulinarisk oplevelse, men er nærende og god • Mellemmåltider er ikke rigtig mad • Ernæringsdrikke er ikke en del af et måltid ”Proteindrikke er nok gode for mig, men de smager jo ikke godt, så jeg spiser først maden hvis jeg kan. Man skal jo have noget mad.” (C)

30. Hverdagsopfattelsen af at spise styrer måltidet på hospitalet Social betydning: • Måltidsfællesskab ”Man taler da med dem man spiser sammen med” • På vej til at blive rask ”…….. men dem, som sidder i spisestuen, er jo heller ikke de mest syge. Det er fint at man kan tale lidt med nogen – dagene kan godt blive lange når man er indlagt – i hvert fald når man er indlagt i længere tid. Jeg kan huske at jeg synes jeg var ved at få det bedre, når jeg kunne komme til at spise i spisestuen igen.” (E) lise.munk.plum@rh.regionh.dk juni 2008

31. Potentielle udviklingsområder • Patienterne har brug for viden om forskellen på at spise som rask og som syg • Kommunikere hospitalets madkultur og madkulturelle værdier • Medinddrage patienterne aktivt i ernæringsproblematikken og løsningerne lise.munk.plum@rh.regionh.dk juni 2008

32. Plads til at spise måltider • Personalet sørger for at nedbryde madens institutionspræg ved serveringen • Køkkenet laver mad til kosttyper ”Hvor intet symbol er angivet, kan alle kosttyper (dog ikke hjertevenlig kost) spise menuen” lise.munk.plum@rh.regionh.dk juni 2008

33. Plads til at spise måltider • Måltider afbrydes af ikke akutte pleje- og behandlingsopgaver Sygeplejersken kommer med en pænt dækket bakke med bouillon i en bouillonkop med ører , serviet, bestik, et glas vand og et bæger med middagsmedicin. ”Værsgo – jeg håber det smager godt” Går igen. Patienten sidder allerede i lænestolen og går straks i gang med at spise sin bouillon. Sygeplejersken kommer effektivt ind på stuen igen efter højst 3-4 minutter med en dropflaske og et dropsæt i hænderne. Sygeplejersken: ”Smager det dig? Fortsæt bare med at spise, så rigger jeg lige det her til imens” viser saltvandsposen, fylder dropsættet. Sygeplejersken: ” Kan jeg lige låne din arm engang?” Patienten holder op med at spise og finder sig i at få droppet (Nacl) sat til i venstre hånds pvk. Følger nøje med i hvad der sker Sygeplejersken: ”Så må du spise videre – du må endelig ringe på mig, hvis du får den mindste smule kvalme” Giver patienten klokkesnoren og forlader stuen.

34. Potentielle udviklingsmuligheder • Måltidet har selvstændig status • Institutionens kostpolitik skal afspejle sig i praksis på alle planer • Køkkenets ”kunder” er de indlagte patienter – ikke afdelingerne. Kommunikationen skal være entydig og klar. lise.munk.plum@rh.regionh.dk juni 2008

35. Konklusion • Måltiderne er kendetegnet ved patienternes hverdagsforståelse af at spise • Servering af måltider opleves ikke af patienterne som en særlig eller vigtig del af pleje og behandling lise.munk.plum@rh.regionh.dk juni 2008

36. Lise Munk Plum 2012

37. Sult og mæthed hos indlagte Lise Munk Plum 2012

38. Hvad motiverer til at spise? Lise Munk Plum 2012

39. Kan det bruges i hverdagen? Energi og proteinindtag og - balance Sorensen J et al. 2012 Lise Munk Plum 2012

40. Visuel kostregistreringHvad skal det kunne? • Dokumentere kostindtaget i forhold til patientens behov • Fungere som pædagogisk hjælperedskab i vejledningen af den småtspisende patient • Give handlingsanvisende, konkrete og simple råd til at øge kostindtaget • Forstås og anvendes af indlagte patienter

41. Visuel kostregistreringHvad er det nye? • Tager udgangspunkt i patientens opfattelse af en normal portion mad • Kan kun udfyldes af patienten selv • Anvender symboler i stedet for tal • Visualiserer forskellen på det nuværende kostindtag og det sædvanlige indtag • Guider til at øge kostindtaget med mellemmåltider og drikkevarer

44. Validering af skemaet Patienterne kostregistrerer 1 dag og diætisten udfører dagen efter 24 timers kosthistorisk interview De to metoder opgøres hver for sig og sammenlignes til sidst Statistik: kappakoefficienten anvendes til at korrigere for tilfældig overensstemmelse

45. Validering af skemaet • 105 kirurgisk gastroenterologiske patienter inkluderes • 74 gennemfører både registrering og interview ved kl. diætist • Median alder 61 (21 – 84) år • BMI 23,6 (15,5 – 35,5) cm/m2, • 46% har ernæringsscore >/= 3 • 76% er opereret

46. Resultater Har patienten spist mindst 75% af sit behov? Enighed i 58 ud af 74 tilfælde • Kappa-koefficient = 0,51 (moderat overensstemmelse) • Positiv prædiktiv værdi = 79 (95%CI: 0,66-0,89)

47. Frafaldsanalyse af 31 patienter

48. Er det et godt resultat? • Visuel kostregistrering kan finde 80% af de patienter, som spiser for lidt • Patienterne kan kostregistrere med skemaet hvis de har et realistisk forhold til mad og måltider og ikke har påvirket kognitiv funktion

49. Hvem kan vi anbefale skemaet til? • Patienter, som ikke har et stort ernæringsproblem i forvejen / behov for intensiv ernæringsterapi • Patienter i korte indlæggelsesforløb med behov for viden om øget kostindtag efter udskrivelsen

50. Hvad kræver det at anvende visuel kostregistrering? • Konkret faglig vurdering af hvilke patienter, som har gavn af dette redskab • Personalet skal respektere at det kun er patienten, som kan udfylde skemaet • Lokal tilpasning af skemaet til aktuelle mellemmåltider