Cirugía Cardiaca

1. Cirugía Cardiaca Taponamiento cardiaco Dr. Cesar Pimienta Irala Jefe de sala Servicio de Cardiocirugia

2. Taponamiento cardíaco Es la compresión del corazón que ocurre cuando se acumula sangre o líquido en el espacio entre el miocardio (músculo del corazón) y el pericardio (saco exterior que cubre el corazón) y que produce un severo trastorno hemodinámico.

3. Taponamiento Cardiaco El efecto principal de la compresión cardíaca es una alteración en el llenado de las cavidades durante la diástole, lo cual lleva a una disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial en un espectro variable en el que el paciente severamente comprometido puede estar en shock cardiogénico.

4. Anatomía .-Corazón ocupa la parte central del mediastino medio. -Pericardio: Irrigado por las ramas pericardiofrénicas de las mamarias internas y por las ramas pericárdicas de art. bronquiales, esofágicas y frénicas. Inervado por nervio frénico. -Epicardio: irrigado por arterias coronarias. Inervado por fibras vasomotoras y sensitivas de los plexos coronarios.

5. Patología Quirúrgica del Pericardio. Fisiopatología. •Capas serosa con capacidad de secreción y absorción. •Funcion Lubricante y protectora. •Las coronarias son epicardicas. •Su eliminación no conlleva trastornos.

6. Taponamiento Cardíaco Taponamiento cardíaco agudo Taponamiento cardíaco crónico

7. Taponamiento cardíaco agudo Hemopericardio Ruptura de la pared libre del ventrículo postinfarto de miocardio Aneurismo aórtico roto a cavidad pericárdica Disección aórtica al pericardio Neoplasias Tratamiento anticoagulante Postoperatorio cirugía cardíaca Pericarditis aguda Bacteriana Tuberculosa Urémica Enfermedades del tejido conectivo 150 CC

8. Taponamiento cardíaco crónico Causas infecciosas Tuberculosis Algunas parasitosis Causa no infecciosa Urémico Neoplásico Mixedematoso Postirradiación Síndrome de Dressler Síndrome postpericardiectomía Quilopericardio 1000 cc

9. Otras causas Aneurisma aórtico disecante (torácico) Cáncer pulmonar terminal Ataque cardíaco (IM agudo) Cirugía del corazón Pericarditis causada por infecciones virales o bacterianas Heridas en el corazón

10. Otras causas potenciales abarcan: Tumores cardíacos Hipotiroidismo Insuficiencia renal Colocación de vías centrales Radioterapia en el tórax Procedimientos cardíacos invasivos recientes Cirugía reciente a corazón abierto Lupus eritematoso sistémico

11. Fisiopatología • Acumulación de sangre en pericardio • Disminución volumen latido • Elevación compensatoria de la presión en AD • Aumento del llenado diastólico en VD • Desplazamiento septo a la izquierda • Disminución del llenado VI • GC disminuido • Hipotensión isquemia miocardio acidosis sistémica

12. Taponamiento cardiaco Fisiopatología La presión del espacio pericárdico es semejante a la AD. >50cc en saco pericárdico la Presiones > o = a la PD de la AD y VD. Se produce un colapso de las cavidades en diástole y TC. Si hay hipovolemia el TC queda encubierto (elevación de P intrapericárdica y de la AD será menos notable). Puede llegar al colapso de AI y VI Disminuye el llenado diastólico y volumen sistólico en respuesta aumenta el tono simpático.(taquicardia, resistencia arterial periférica elevada, disminuyen orina) GC y PA disfunción , hipoperfusión, daño de bomba y deterioro de volumen por latido.

13. Manifestaciones Clínicas • Signos Agudos: -Triada de Beck: Presión arterial baja Elevación de la presión venosa central Ruidos cardiacos apagados (corazón quieto) - La ingurgitación yugular puede estar ausente debido a hipovolemia. • Paciente estuporoso, agitado • Extremidades frías y húmedas • Taquipnea y taquicardia

14. Signo y examenes No existen pruebas de laboratorio específicas para diagnosticar el taponamiento. La ecocardiografía típicamente se usa para ayudar a establecer el diagnóstico. Signos: • La presión arterial puede bajar (pulso paradójico) cuando la persona inhala profundamente. • La respiración puede ser rápida (más de 12 respiraciones por minuto en un adulto) • La frecuencia cardíaca puede estar por encima de 100 (lo normal es entre 60 y 100 latidos por minuto) • Los ruidos cardíacos se desvanecen durante un examen con un estetoscopio. • Las venas del cuello pueden estar dilatadas (distendidas), pero la presión arterial puede estar baja. • Los pulsos periféricos pueden estar débiles o ausentes.

15. TAPONAMIENTO CARDIACO TRIADA DE BECK RC APAGADOS HIPOTENSION DISTENCION VENOSA PULSO PARADOJICO PRESION VENOSA ELEVADA En esta afección, la sangre o el líquido se acumula dentro del pericardio. Esto impide que los ventrículos se expandan completamente. El exceso de presión del líquido impide que el corazón trabaje normalmente.

16. Taponamiento Cardiaco Exploraciones Complementarias. E.C.G.: Alteración de la repolarizacion ventricular. ST y T. Alternancia eléctrica. Disminución de la amplitud de los potenciales.

17. Taponamiento Cardiaco Ecografía. Separación de los ecos del pericardio. Colapso diastólico Ad y Vd. Aumento del diámetro VD y disminución del diámetro VI durante la inspiración. Desplazamiento del tabique IV. Aumento del patrón venoso en venas suprahepaticas.

18. Ecocardiografía: -Sensibilidad de 90% -Especificidad 97% -Exactitud 90% -Detecta líquido a partir de 50 cc -No invasivo -Inconveniente: derrame pleural o neumotórax puede confundir al observador. -Falsos negativos 5 a 10 %

19. TRATAMIENTO La medida básica para tratar el taponamiento cardíaco es la extracción de líquido para eliminar la compresión del corazón, por medio de la pericardiocentesis o por métodos quirúrgicos.

20. Diagnósticos Pericardiocentesis Definición Es la obtención de liquido pericárdico mediante aspiración utilizando una aguja. Es un procedimiento de urgencia. Ventana pericárdica: -Hasta hace poco era el método gold estándar para diagnóstico de hemopericardio. -Incisión vertical por la línea media sobre apófisis xifoideo se visualiza el pericardio y si hay sangre dentro de él. -Seguro, invasivo, rápido y preciso.

21. TAPONAMIENTO CARDIACO CVC ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS METODO SUBXIFOIDEO ALTO INDICE DE SOSPECHA NO RPTA A RESUCITACION

22. Pericardiocentesis Indicaciones – Diagnostica – Terapéutica: taponamiento pericardico, drenaje pericardico. – Como auxiliar en el tratamiento preoperatorio del paciente que requiere pericardiectomia

23. La mejor ruta de acceso para la pericardiocentesis es la subxifoidea, pues evita lesiones de las arterias coronarias. • Previa asepsia con alcohol yodado y bajo anestesia local (en los casos urgentes se omite la anestesia) se efectúa la punción 5 cm por debajo de la punta del apéndice xifoides y 1 cm a la izquierda de la línea media, con la aguja en ángulo de 45 grados y dirigida hacia el hombro izquierdo.

24. Contraindicaciones Alteraciones anatómicas de la pared torácica o de su contenido. Infecciones locales en el trayecto de la punción Trastornos de la coagulación. Pericardiocentesis

25. Expectativas (pronóstico) • El taponamiento es potencialmente mortal sin tratamiento. • El pronóstico suele ser bueno si la afección se trata oportunamente, pero el taponamiento puede reaparecer.

26. Taponamiento Cardiaco La elección del tipo de tratamiento es difícil Depende de la disponibilidad de personal capacitado, De medios de ayuda pero, principalmente, de la enfermedad que llevó al taponamiento cardíaco.

27. LESIONES Cardiovasculares Formas anatomoclínicas

30. Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial Según su incidencia Tx. cerrado ¿Qué estructuras afecta cada lesión?

31. TRAUMA DE TÓRAX Condiciones que amenazan la vida TRAUMA MATOX Y FELICIANO

32. REVISION SECUNDARIA LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA EXAMEN FISICO COMPLETO Y DETALLADO PLACA DE TORAX GASES ARTERIALES OXIMETRO DE PULSO ELECTROCARDIOGRAMA

33. Sospecha ante todo TT grave Trauma cardiovascular • Contusión cardíaca • Taponamiento • Disección/rotura aórtica Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

34. CONTUSION CARDIACA • Común en trauma cerrado • Puede semejar IAM • ECG anormal: monitoreo de cambios • Oxígeno / ventilación • Tratar arritmias

35. Contusión cardíaca Manejo • ABC, O2 a alto flujo • Líquidos IV • Con precaución (crepitantes en bases, T4 niños…) • Monitor ECG • Arritmias: tratamiento estándar • ECG x 12 si posible • Vasopresores en hipotensión • Transporte en SVA a Centro de Trauma

36. ECG N – sin complicaciones Altt. ECG – OR 3.2 – 26.0 Incidencia ECG aN 54 % descenso inespecífico ST cambios en la onda T altt. conducc, desv. ejes, disritmias Contusión cardíacaECG

37. Contusión cardíacaEco TransEsofágico S 39-50 % E 82-97 % para complicaciones Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

38. Contusión cardíacaTroponinas S E Troponina I 100 % 100 % Troponina T 27-31 % 91 % (vs. 9 % CK-MB) Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

39. Contusión cardíacaCK-MB baja sensibilidad Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

40. Disección/rotura aórtica • Causas: • Accid. Tráfico, precipitados, aplastamiento torácico, patadas de animales • TT cerrado (15% de todos los fallecidos en trauma cerrado) • Presente en 1 de cada 6 fallecidos en AT • 85% de forma instantánea • 10-15% sobrevive al traslado • 1/3 en 6 h • 1/3 en 24 h • 1/3 en 3 ó más días Es necesario sospecharla

41. Disección/rotura aórtica • Manejo • ABC, O2 a alto flujo • TAS mínima en la disección • limitando el uso de líquidos • Transporte en SVA a Centro de Trauma • Dotado de cirugía vascular • Vigilando velocidad y vibraciones

42. Ensanchamiento del mediastino. Fracturas de 1ª y 2ª costillas. Botón aortico borrado Tráquea desviada a la derecha. Opacidad pleural apical (gorro). Bronquio derecho elevado y desviado a la derecha. Bronquio izq. Deprimido. Obliteración espacio de A.pulmonar-Aorta. Esófago desviado (SNG) LESION VASCULAR MAYORSignos radiológicos Rx

43. Disección/rotura aórticaTAC S E 74-100 % 82-100 % (23 %)

44. Disección/rotura aórticaETE

45. RUPTURA TRUMATICA DEAORTA • Aceleración / desaceleración • Ligamento arterioso • Sobrevida: Identificación precoz! • Valoración por Cx

46. Taponamiento cardíaco • Manejo • ABC, O2 a alto flujo • Líquidos IV • Pericardiocentesis • Prehospitalaria: PCR en DEM • Transporte en SVA a Centro de Trauma

47. Otros exámenes pueden abarcar: • Tomografía computarizada o resonancia magnética del tórax • Radiografías del tórax • Angiografía coronaria • ECG

48. La pericardiocentesis es buena alternativa en prácticamente todas las enfermedades pericárdicas, aún en las relacionadas con radiación, diálisis, enfermedad reumática, neoplasias o pericarditis idiopática. No debe olvidarse la probabilidad de recurrencia del taponamiento cardíaco cuando se trata con pericardiocentesis, por lo cual deberá repetirse el procedimiento o hacer los preparativos para llevar al paciente a cirugía.

49. Pericardiocentesis