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TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

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TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA. Murilo Guérios Bittencourt 2010. Intervenções que Modificam a Evolução da Insuficiência Cardíaca. Fatores de risco. Agentes hipolipemiantes Anti-hipertensivos. Lesão Miocárdica. Angioplastia Trombolíticos Medicamentos antiplaquetários.

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slide1

TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Murilo Guérios Bittencourt

2010

interven es que modificam a evolu o da insufici ncia card aca
Intervenções que Modificam a Evolução da Insuficiência Cardíaca

Fatores de risco

Agentes hipolipemiantes

Anti-hipertensivos

Lesão Miocárdica

Angioplastia

Trombolíticos

Medicamentos antiplaquetários

Fase aguda do IAM

Disfunção do VE

Betabloqueadores

Inibidores da ECA

Betabloqueadores

Inibidores da ECA

Antagonistas da Aldosterona

Ressincronização

Insuficiência Cardíaca

Óbito

slide4

Tratamento dos Pacientes Estágio A

PREVENIR O REMODELAMENTO

  • Controlar H.A.
    • O tratamento da H.A. reduz IC em 30 a 50%
    • Especial atenção aos pacientes diabéticos
  • Corrigir os demais fatores de risco
    • Abolição do fumo
    • Controle do diabetes
    • Correção de dislipidemais
    • Manutenção do peso ideal (IMC<25)
tratamento dos pacientes est gios b c e d
Tratamento dos Pacientes Estágios B,C e D
  • Determinar a etiologia
    • Afastar sempre isquemia (DAC)
  • Corrigir a causa
    • Nem sempre é possível
slide6

Avaliação Inicial dos Pacientes com Insuficiência Cardíaca

  • Usar a classificação da NYH
  • Determinar a presença de retenção hídrica
  • Identificar hipotensão postural
  • Determinar a fração de ejeção de VE (Ecocardiograma)‏
slide7

Classificação Funcional da Insuficiência Cardíaca

CLASSE I

Assintomático em atividades habituais.

CLASSE II

Assintomático em repouso. Sintomas

nas atividades habituais.

CLASSE III

Assintomático em repouso.

Sintomas nas atividades menores que

as habituais.

CLASSE IV

Sintomas em repouso exacerbados

pelas menores atividades.

tratamento da ic
Tratamento da IC
  • Identificar e, se possível, corrigir fatores precipitantes
    • Falta de aderência do paciente
        • Dieta
        • Medicamentos
    • H.A. não controlada
    • Administração de medicamentos
        • Antiinflamatórios não hormonais
    • Arritmias cardíacas
        • FA
    • Infecção
        • Pulmonar ?
    • I.A.M.
    • Hipertireoidismo
    • Endocardite infecciosa
    • Gestação
objetivos do tratamento da ic card aca sist lica sintom tica
Objetivos do Tratamento da IC Cardíaca Sistólica Sintomática
  • Controlar a retenção hídrica
  • Controlar a ativação neuro-hormonal
    • Para  a morbidade e mortalidade
  • Controlar os sintomas
    • Para melhorar a qualidade de vida
tratamento dos pacientes est gios b c ou d
Tratamento dos Pacientes Estágios B, C ou D
  • Medidas gerais
    • Correção dos fatores de risco
    • Moderação no uso de álcool
    • Manutenção do peso ideal (IMC<25)
    • Evitar antiinflamatórios
      • Fazem retenção de sódio
    • Exercícios regulares
      • Não limitar a atividade física
      • Fazer exercícios moderados para prevenir o descondicionamento físico
    • Controlar a retenção de sódio e água
      • Restrição moderada de sal (3 g./dia )
        • Não adicionar sal aos alimentos
        • Evitar comidas salgadas
      • Controlar o peso diariamente
slide11

3 g. de sal

(NaCl)

1,2 g.

de Sódio

50mEq Na

slide12

Restrição de Sódio e Água

  • Não adicionar sal aos alimentos
  • Evitar
    • Alimentos industrializados e conservas
    • Caldo de carne (tipo Maggi, Knorr, etc...)
    • Condimentos como Ketchup, Shoyo
    • Picles, azeitonas
    • Aditivos (glutamato monosódico)
  • Restaurantes
    • Escolher o tipo
    • Evitar: marinados, defumados, picles, teriyaki, ao sugo, brodo etc...
  • Substitutos do sal
    • Contém Cloreto de Potássio
  • Restrição de água
    • Somente em casos graves
      • 1 a 1,5 l/dia
slide15

Mecanismos responsáveis pela IC

Hipoperfusão sistêmica

Disfunção de VE assintomática

IC Classe funcional

I II III IV

FALHA DE BOMBA

VASOCONSTRICÇÃO PERIFÉRICA

RETENÇÃO DE SÓDIO

ATIVAÇÃO NEURO-HORMONAL

slide16

Estratégia terapêutica naIC

Hipoperfusão sistêmica

Disfunção de VE assintomática

IC Classe funcional

I II III IV

SUPORTE HEMODINÂMICO E MECÂNICO

RESSINCRONIZAÇÃO

DIGITAL

DIURÉTICOS

ANTAG. ALDOSTERONA

BETABLOQUEADORES

INIBIDORES DA ECA

tratamento da ic medicamentos que antagonizam os mecanismos neuro hormonais
Tratamento da ICMedicamentos que antagonizam os mecanismos neuro-hormonais
  • Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (Inibidores da ECA)
  • Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA)
  • Antagonistas da aldosterona
    • Espironolactona
    • Eplerenona
  • Betabloqueadores
slide18

Tratamento da ICInibidores da ECA

  • Na IC há ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
  • O grau de ativação está relacionado ao prognóstico
  • Além de aumentar a pré e pós-carga, a angiotensina II tem efeitos mitogênicos diretos nos miócitos e células endoteliais, levando ao remodelamento ventricular adverso
  • Os I ECA diminuem a mortalidade em IC em 23%*

* Yusuf GR: JAMA. 1995;273:1450-6

a o dos inibidores da eca

+

+

+

+

+

Ação dos Inibidores da ECA

SISTEMA DA BRADICININA

SISTEMA DA ANGIOTENSINA

Fator XII

Ativado

Angiotensinogênio

(2-globulina, de origem hepática)

Cininogênio

Adaptada de Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors. Scientific Basis for Clinical Use, 2o edição, Wiley-Liss/Authors’Publishing House, New York.

Pré-calicreínacalicreína --

--

Renina

Angiotensina I

(decapéptide)

Endotélio

Bradicinina

Prosraglandinas

Óxido nítrico

Enzima

conversora

Angiotensina II

Péptide

inativo

VASODILATAÇÃO

VASOCONSTRIÇÃO

Potencialização

da atividade

simpática

Aumento da

liberação de

aldosterona

vantagens dos ieca
Vantagens dos IECA
  • Inibem o remodelamento pós-IAM
  • Modificam a progressão da ICC crônica
    •  sobrevida
    •  hospitalizações
    • Melhoram a qualidade de vida
  • Em contraste com outros vasodilatadores não produzem ativação neuro-hormonal ou taquicardia reflexa
  • Não ocorre tolerância aos seus efeitos
slide21

Tratamento da ICInibidores da ECA

  • Medicamentos de primeira linha, considerados obrigatórios (exceto contra-inidicações) para os pacientes com IC sistólica
    • Geralmente associados aos diuréticos
    • Recomendados também para pacientes com disfunção ventricular, sem sintomas de IC
  • Iniciar dose baixa, aumentando-a lentamente
    • Objetivo (dose dos grandes estudos)
      • Captopril 50 mg 3 x dia
      • Enalapril 10 a 20 mg 2 x dia
  • Todos os inibidores da ECA tem ação benéfica e similar na IC
tratamento da ic inibidores da eca
Tratamento da ICInibidores da ECA
  • Hipotensão arterial pode ocorrer no início do tratamento, mas geralmente não impede sua manutenção
  • A melhora dos sintomas pode demorar semanas ou mêses
  • Reduzem o risco de progressão da doença mesmo se os sintomas não melhorarem com o tratamento
  • Podem fazer hiperpotassemia
  • Podem causa angioedema
  • Tosse seca em 10 a 20%
slide24

Bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona

ANGIOTENSINOGÊNIO

(fígado)

INIBIDOR DA

RENINA

QUIMASE

ANGIOTENSINA I

BRADICININA

INIBIDOR DA ECA

ANGIOTENSINA II

PEPTÍDEOS

BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1

AT1

AT2

VASODILATAÇÃO

VASOCONTRICÇÃO

AÇÃO PROLIFERATIVA

AÇÃO

ANTI-PROLIFERATIVA

slide25

Tratamento da ICBloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA)

  • Não há evidência que sejam melhores que os inibidores da ECA.
  • Apresentam a mesma incidência de:
    • hipotensão
    • insuficiência renal
    • hiperpotassemia
  • Alternativa para os inibidores da ECA quando ocorrer:
    • tosse intratável
    • angioedema
slide27

Tratamento da IC bloqueadores

  • A ativação do sistema nervoso simpático
    • Inicialmente é um mecanismo de compensação cardíaco
    • A ativação cronicamente é deletéria
      •  o consumo de oxigênio pelo miocárdio
      •  a pré e pós-carga
      •  a retenção renal de sódio
      • As catecolaminas são diretamente cardiotóxicas estimulando a necrose e apoptose dos miócitos
  • Em pacientes com IC os  bloqueadores induzem remodelamento reverso
    •  os volumes sistólico e diastólico
    •  a fração de ejeção
slide28

Tratamento da IC bloqueadores

  • Indicados para todos os pacientes com IC devida a disfunção sistólica de VE
  • Geralmente são associados aos diuréticos e inibidores da ECA
  • Lembrar:
    • Os efeitos colaterais iniciais geralmente desaparecem com o tempo
    • A melhora dos sintomas pode demorar 2 a 3 mêses
    • Mesmo sem a melhora dos sintomas os  bloqueadores diminuem o risco de progressão da doença
  • Emprego cuidadoso em:
    • Pacientes instáveis, classe IV ou na UTI
slide29

Tratamento da IC bloqueadores

  • Carvedilol
    • Bloqueador  não seletivo e bloqueador 1
      • Dose inicial 3,125mg 2 x dia
      • Dose ideal 25mg 2 x dia
        • Cardilol (L. Libbs)
        • Coreg (L. Roche)
        • Divelol (L. Baldacci)
  • Metroprolol
    • Bloqueador  seletivo
      • Dose inicial 12,5 – 25 / dia
      • Dose ideal 200mg / dia
        • Tartarato de Metroprolol
          • Seloken (L. Astra Zeneca) compr de 100mg.
          • 1 compr 2x ao dia
        • Succinato de Metroprolol
          • Selozok (L. Astra Zeneca) (Toprol XL) 200mg. 1X / d
          • (compr de 25, 50 e 100mg.)
slide30

Tratamento da ICDiuréticos

  • Indicados para todos os pacientes com IC e retenção hídrica. Geralmente devem ser associados com inibidores da ECA e  bloqueadores
  • Objetivos: eliminar sintomas e sinais de retenção hidrica.
  • Vigiar
    • Hipotensão arterial
    • Insuficiência renal ( Creatinina)
  • O controle diário do peso é o melhor método de ajuste da dose
efeitos dos diur ticos
Efeitos dos Diuréticos
  • Diminuem o volume e a pré-carga
    • Melhoram os sintomas de congestão
  • Não tem ação direta no DC, porém, a redução excessiva da pré-carga pode diminuir o DC
  • Não melhoram a sobrevida
    • Exceção Espironolactona
slide32

Diuréticos

Tiazidas

Inibem a troca ativa de Cl-Na no segmento proximal do túbulo

contornado distal

Cortex

Poupadores de K

Inibem a reabsorção de Na nos

túbulos contornados distais

e coletores

Diuréticos de Alça

Inibem a troca de Cl-Na-K no

segmento espesso do ramo

ascendente da Alça de Henle

Medula

Alça de Henle

Túbulo Coletor

diur ticos tiaz dicos
Diuréticos Tiazídicos

DIURÉTICO

NOME

APRESENTAÇÃO

DOSE (mg)

COMERCIAL

Hidroclorotiazida

Hidroclorotiazida

25 a 100

Comp. de

25 e 50 mg.

Drenol

Clorana

Clortalidona

Higroton

Comp. de

12,5 a 50

12,5; 25; 50 mg.

Natrilix

Natrilix SR

Drág. de 2,5 mg

Comp de 1,5 mg.

2,5 a 5

Indapamida

diur ticos de al a
Diuréticos de Alça

NOME

DIURÉTICO

APRESENTAÇÃO

DOSE (MG)

COMERCIAL

Furosemida

Lasix

Comp.de 40 mg.

20 a 160

Furosemida

Amp. de 20 mg.

Bumetamida

Burinax

Comp. de 1 mg.

0,5 a 2

Amp. de 0,5 mg.

efeitos adversos dos tiaz dicos e d de al a
Efeitos adversos dos Tiazídicos e D. de alça
  • Durético tiazídicos
    • Hipopotassemia
    • Hiperuricemia
    • Hipomagnesemia
    • Hiperglicemia
    • Hipertrigliceridemia
  • Diuréticos de alça
    • Hipopotassemia
    • Hipomagnesemia
    • Surdez e nefrotoxicidade
      • Especialmente se associados

com aminoglicosídeos

slide36

Diuréticos Poupadores de Potássio

DIURÉTICO

NOME

APRESENTAÇÃO

DOSE (mg)

COMERCIAL

Comp. de 25 e

100 mg.

25 a 200

Espironolactona

Aldactone

Amilorida

Somente associações

5 a 20

100 a 300

Somente associações

Triantereno

slide37

Tratamento da ICAntagonistas da Aldosterona

  • Os níveis de Aldosterona estão aumentados na IC ( até 20X)
    • Estimulação suprarenal pela angiotensina
    • Diminuição da degradação da aldosterona pela hipoperfusão hepática
    • Produção de Aldosterona pelo coração e vasos
slide38

Inibidores da Aldosterona

Espironolactona

Eplerenona

ALDOSTERONA

Antagonistas competitivos do

receptor da Aldosterona

(miocárdio, parede arterial, rim)

Retenção de Na+

Retenção de H2O

Excreção de K+

Excreção de Mg2+

Deposição

de colágeno

Fibrose

- miocárdio

- vasos

Edema

Arritmias

indica es de espironololactona
Indicações de Espironololactona
  • Pelo efeito diurético
    • Em ICC severa
      • Geralmente associada a d. de alça
  • Pelos efeitos eletrolíticos
    •  K+,  Mg++
    • Melhor que suplementação de K+
  • Pelos efeitos neuro-hormonais
    • Diminuiu a mortalidade em 29%, na dose de (25mg/dia) em pacientes com ICC severa*

*Rales Study N EnglJ Med 1999;341:709

tratamento da insufici ncia card aca digital
Tratamento da Insuficiência CardíacaDigital

Empregada para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida

slide41

DIGOXINA

Na-K ATPase

Troca Na-Ca

Na+

K+

Na+

Ca++

Ca++

Miofilamentos

K+

Na+

CONTRATILIDADE

digoxina efeitos hemodin micos
DigoxinaEfeitos Hemodinâmicos
  •  Débito cardíaco
  •  Fração de ejeção de VE
  •  Pressão capilar pulmonar
  •  Tolerância ao exercício
  •  Natriurese
    •  a reabsorção tubular de sódio
  •  Ativação neuro-hormonal
digoxina efeitos neurohormonais
DigoxinaEfeitos Neurohormonais
  •  Noradrenalina plasmática
  •  Atividade do sistema nervoso periférico
  •  Atividade do sistema Renina- Angiotensina-Aldosterona
  •  Tonus vagal
  • Normaliza baroreceptores arteriais
digital
Digital
  • Hoje não se emprega mais uma “dose de digitalização”
    • A dose é de 0,25 mg/dia de digoxina para a maioria dos pacientes
      • Menor em idosos e na insuf. renal
    • A dose terapêutica é próxima da dose tóxica
    • A intoxicação digitálica pode ser letal
tratamento da insufici ncia card aca
Tratamento da Insuficiência Cardíaca
  • Avaliar antes de iniciar digital
    • O paciente já toma digital?
    • Há insuficiência renal?
    • Quais os medicamentos associados?
        • Quinidina ?
        • Verapamil ?
        • Amiodarona ?
        • Espironolactona ?
    • Há fatores que predispõem à intoxicação digitálica?
intoxica o digit lica
Intoxicação digitálica
  • Manifestações cardíacas
    • Arritmias
      • Ventriculares
        • Extrassitoles Bigeminismo
        • Taquicardia ventricular
        • Fibrilação ventricular
    • Bloqueios
      • Vários graus até B A/V total
    • Exacerbação dos sintomas de ICC
  • Manifestações extra-cardíacas
    • Gastrointestinais
      • Naúsea, vômitos, diarréia
    • Neurológicas
      • Visão borrada, escotomas
      • Mudanças na percepção das cores
      • Desorientação e confusão
tratamento da intoxica o digit lica
Tratamento da Intoxicação Digitálica
  • Diagnóstico precoce
  • Avaliar a gravidade do quadro
  • Suspender a digital
  • Corrigir hipopotassemia
    • Se presente, predispõe a arritmias graves
  • Tratar as arrimias ventriculares
    • Bigeminismo ventricular
  • Monitorizar bloqueios cardíacos
    • B A/V total marca passo
  • Anticorpos específicos
tratamento da ic ressincroniza o
Tratamento da ICRessincronização
  • 30% dos pacientes com IC grave tem retardo na ativação ventricular (BRE) e assincronia da contração
    • QRS largo no ECG
      • Confirmar a assincronia com eco doppler tecidual
  • Com isto o rendimento cardíaco é comprometido
  • A estimulação biventicular com 2 eletrodos ligados a um marca passo apresenta melhora dos sintomas e  da mortalidade
  • Reservada apenas para pacientes graves (FE <35) que permanecem sintomáticos a despeito da terapêutica medicamentosa plena
  • Procedimento de alto custo
slide49

Estratégia terapêutica naIC

Hipoperfusão sistêmica

Disfunção de VE assintomática

IC Classe funcional

I II III IV

SUPORTE HEMODINÂMICO E MECÂNICO

RESSINCRONIZAÇÃO

DIGITAL

DIURÉTICOS

ANTAG. ALDOSTERONA

BETABLOQUEADORES

INIBIDORES DA ECA

slide50

Terapêutica Atual da Insuficiência Cardíaca

Bibliografia

  • Packer, M.; et al Consensus Recommendations for the Mangement of Chronic Heart Failure Am J Cardiol 1999; 83 (2A):1A-38A
  • Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca 2002 - Arq Bras Cardiol 2002; 79, (supl IV)‏
  • Andrew T.Y. et al Pharmacotherapy for Chronic Heart Failure: Evidence from Recent Trials Ann Intern Med;142:132-135
  • Mann DL; Mechanisms and Models in Heart Failure Circulation. 1999;100:999-1008
  • Jessup M; Brozena S; Heart Failure N Engl J Med May 15,2003; 348;2007-18
  • Cecil Textbook od Medicine 22th ed. Saunders, 2004
  • Yan AT; et al. Narrative Review: Pharmacotheraphy for Chronic Heart Failure. Ann Intern Med. 2005; 142:132-45
  • ACC/AHA 2009 Focused Update diagnosis and Treatment of Heart Failure

Circulation. April 14 2009 1978-2013.