STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

1. STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

3. OBRZĘK PŁUC

4. OBRZĘK PŁUC Powstaje w wyniku masywnego przemieszczania płynów z włośniczek płucnych do tkanki śródmiąższowej i pęcherzyków płucnych

5. OBRZĘK PŁUC - etiologia • Sercowy obrzęk płuc (najczęstszy) • Niesercowy obrzęk płuc - obniżone ciśnienie onkotyczne - obniżone ciśnienie w pęcherzykach płucnych - zwiększenie przepuszczalności włośniczek płucnych - inne przyczyny

6. OBRZĘK PŁUC Cztery okresy obrzęku płuc: • Obrzęk tkanki płucnej (śródmiąższowy obrzęk płuc) • Wysięk i przesięk płynu surowiczego do pęcherzyków i i oskrzelików (pęcherzykowy obrzęk płuc) • Tworzenie pienistej zawartości ze zwiększeniem objętości pierwotnej płynu • Asfiksja

7. OBRZĘK PŁUC - klinika • Śródmiąższowy obrzęk płuc - dyspnoë, ortopnoë, kaszel - przyspieszenie oddechu, zaostrzenie szmeru pęcherzykowego, ewentualnie świsty Śródmiąższowy obrzęk płuc można wykazać tylko radiologicznie – symetryczne motylkowate zacienienia okołownękowe i w dolnych polach płucnych

8. OBRZĘK PŁUC - klinika • Pęcherzykowy obrzęk płuc - najcięższa duszność, uczucie strachu, sinica/bladość - pienista plwocina - wilgotne rzężenia, w zaawansowanych przypadkach słyszalne nawet bez słuchawki (rzężenia i „gotowanie się” nad klatką piersiową)

9. OBRZĘK PŁUC - rozpoznanie Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu i przebiegu klinicznego

10. OBRZĘK PŁUC - postępowanie • Postępowanie niefarmakologiczne • pozycja siedząca z opuszczonymi nogami • tlenoterapia (6 – 10 l/min; tlen przez maskę lub cewnik nosowy)

11. OBRZĘK PŁUC - postępowanie • Postępowanie farmakologiczne • postępowanie objawowe • Furosemid i.v. – dawka wstępna 20 – 40 mg (można powtórzyć po 30 – 60 min) • Nitrogliceryna we wlewie i.v. (początkowo można podać podjęzykowo lub w postaci aerozolu) – pod kontrolą ciśnienia tętniczego – początkowo 5 – 10 μg/min, zwiększanie stopniowo przepływu o 5 μg/min co 5 min

12. OBRZĘK PŁUC - postępowanie • postępowanie objawowe – c.d. • przy spadku ciśnienia skurczowego < 100 mmHg dołączyć dopaminę (2 – 15 µg/kg/min) lub dobutaminę (2 – 10 µg/kg/min) • Morfina i.v. – 2,5 – 5 mg (można powtarzać co 10 – 15 min do dawki łącznej 20 mg)

13. OBRZĘK PŁUC - postępowanie • postępowanie przyczynowe • obniżenie ciśnienia - w przełomie nadciśnieniowym • leczenie niewydolności lewokomorowej – leki o dodatnim działaniu inotropowym, leki zmniejszające obciążenie następcze i wstępne • leczenie zaburzeń rytmu • niewydolność nerek z przewodnieniem – dializa • alergiczny lub toksyczny obrzęk płuc - kortykosterydy

14. PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY

15. Przełom nadciśnieniowy Gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego krwi do wartości powyżej 200/120 – 130 mmHg (szczególnie istotne jest nagłe zwiększenie ciśnienia rozkurczowego) lub też znaczny stopniowy wzrost ciśnienia powyżej 300/150 mmHg. Ważniejsza od wielkości ciśnienia jest szybkość jego wzrostu i sytuacja kliniczna w jakiej nastąpił wzrost ciśnienia.

16. Przełom nadciśnieniowy - powikłania • Obrzęk płuc • Ostra niewydolność wieńcowa • Zawał serca • Tętniak rozwarstwiający aorty • Krwotok śródmózgowy lub podpajęczynówkowy • Odwarstwienie siatkówki

17. Przełom nadciśnieniowy - powikłania • Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego • Utrata wzroku • Niewydolność nerek • Krwotok wewnętrzny • Zaburzenia rytmu • Rzucawka porodowa

18. Przełom nadciśnieniowy – doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego • Wskazania naglące – bezpośrednie zagrożenie życia (konieczność obniżenia ciśnienia w ciągu kilku minut – podawanie leków dożylnie, najlepiej w stałym wlewie: • Ostra encefalopatia nadciśnieniowa • Krwotok śródmózgowy lub podpajęczynówkowy

19. Przełom nadciśnieniowy – doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego • Wskazania naglące – cd: • Tętniak rozwarstwiający aorty • Zatrucie ciążowe • Ostra niewydolność wieńcowa, świeży zawał serca • Obrzęk płuc • Hiperkatecholanemia (guz chromochłonny, zatrucie amfetaminą, kokainą, interakcje lekowe, nagłe odstawienie leków działających ośrodkowo)

20. Przełom nadciśnieniowy – doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego • Wskazania pilne – ryzyko wystąpienia groźnych powikłań, nie ma bezpośredniego zagrożenia życia (konieczność obniżenia ciśnienia w ciągu 30 i więcej minut): • Nadciśnienie złośliwe/faza przyspieszona nadciśnienia (nie powikłane encefalopatią, zawałem serca, obrzękiem płuc)

21. Przełom nadciśnieniowy – doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego • Wskazania pilne – cd: • Niewydolność lewej komory • Niestabilna choroba wieńcowa • Stan przedrzucawkowy • Udar mózgu niedokrwienny • Nadciśnienie w okresie okołooperacyjnym

22. Przełom nadciśnieniowy – leki • Leki szybko działające (początek działania w ciągu kilku – kilkunastu minut): • Nitroprusydek sodu – wlew dożylny 0,05 – 0,2 mg/min (5 mg/50 ml 5% glukozy) • Labetalol: w bolusach – początkowo 20 mg i.v. (zwiększane do 40 mg) co 10 – 15 min. lub wlew dożylny 2 mg/min (przeciętna dawka łączna 1 – 2 mg/kg)

23. Przełom nadciśnieniowy – leki • Leki szybko działające - cd: • Diazoksyd: w bolusach – początkowo 50 mg/3 min i.v. (powtórzone po 5 – 10 min), następnie 100 mg co 10 min (do dawki łącznej 300 – 450 mg) albo wlew dożylny 15 – 30 mg/min w ciągu 20 – 30 min (przeciętna dawka łączna 5 mg/kg) • Nitrogliceryna: wlew dożylny z szybkością początkową 5 – 10 μg/min zwiększaną stopniowo do 100 – 200 μg/min

24. Przełom nadciśnieniowy – leki • Leki szybko działające - cd: • Trimetafan: wlew dożylny z szybkością 1 – 10 mg/min (500 mg leku/500 ml 5% glukozy) • Urapidil: bolus 12,5-25 mg i.v., a następnie wlew 5 - 40 mg/min • Furosemid: 40 – 100 mg i.v. w bolusie, wlew dożylny 200 – 500 mg/dobę • Dihydralazyna: 5 – 10 mg i.v. lub 10 – 25 mg i.m.

25. Przełom nadciśnieniowy – leki • Leki działające z opóźnieniem (początek działania w ciągu kilkudziesięciu minut – kilku godzin): • Captopril: 12,5 – 50 mg p.o. lub s.l. • Nitrendypina 20 mg p.o.

26. Postępowanie w przełomie nadciśnieniowym - algorytm

27. Postępowanie w przełomie nadciśnieniowym - algorytm

29. Nagłe zatrzymanie krążenia

30. NZK – algorytm

33. NZK – wskazania do przedłużonej CPR • Hipotermia • Podtopienie • Porażenie prądem • Zatrucia/leki • Hiperkalemia

34. Częstoskurcz nadkomorowy

35. Częstoskurcz nadkomorowy Jest to częstoskurcz powstający w mechanizmie pobudzenia nawrotnego (reentry), wywodzącego się z ogniska arytmogennego zlokalizowanego w przedsionkach serca lub w węźle przedsionkowo – komorowym. Występuje w przypadku dodatkowej drogi przewodzenia.

36. Częstoskurcz nadkomorowy • Tachyarytmie z łącza przedsionkowo – komorowego (węzeł przedsionkowo – komorowy jest niezbędną częścią obwodu, po którym krąży pobudzenie) • Nawrotny częstoskurcz węzłowy • Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo – komorowy ± zespół WPW • Węzłowy częstoskurcz ektopowy (rzadko)

37. Częstoskurcz nadkomorowy • Tachyarytmie przedsionkowe (arytmia powstaje tylko w przedsionkach bez udziału łącza przedsionkowo – komorowego) • Tachykardia zatokowa • Częstoskurcz przedsionkowy • Częstoskurcz nawrotny z węzła zatokowego • Trzepotanie przedsionków • Migotanie przedsionków

38. Częstoskurcz nadkomorowy - rozpoznanie • wywiad • obraz kliniczny • zapis ekg (12 – odprowadzeniowy) • badanie elektrofizjologiczne

39. Częstoskurcz nadkomorowy - leczenie • Postępowanie niefarmakologiczne • Pobudzenie nerwu błędnego: • Manewr Valsalvy • Masaż zatoki szyjnej • Zanurzenie twarzy w zimnej wodzie • Okład z lodu na szyję • Szybkie wypicie szklanki zimnej wody gazowanej • Nie przerywa większości tachyarytmii przedsionkowych

40. Częstoskurcz nadkomorowy - leczenie • Postępowanie farmakologiczne w tachyarytmiach z łącza przedsionkowo – komorowego : • Adenozyna – 6 mg iv, jeżeli brak efektu – po 3 min. 12 mg iv • Mniej skuteczna w tachyarytmiach przedsionkowych • Przeciwskazana u chorych z zespołem preekscytacji

41. Częstoskurcz nadkomorowy - leczenie • Postępowanie farmakologiczne w tachyarytmiach z łącza przedsionkowo – komorowego - cd: • Werapamil – 5 – 15 mg iv w powolnej iniekcji • Nie podawać pacjentom przyjmującym β – blokery • Nie podawać u osób z objawami dekompensacji lub niestabilności hemodynamicznej (niewydolność krążenia, niedociśnienie)

42. Częstoskurcz nadkomorowy - leczenie • Postępowanie farmakologiczne w tachyarytmiach przedsionkowych (częstoskurcz przedsionkowy): • Leki antyarytmiczne klasy I c np. Flekainid (2 mg/kg m.c. iv, max. dawka 150 mg) lub propafenon (1 mg/kg m.c. Iv) • Leki antyarytmiczne klasy I a – prokainamid (50 – 100 mg iv) • Leki antyarytmiczne klasy III – sotalol (20 – 50 mg iv w ciągu 5 – 10 min.), amiodaron (150 – 300 mg iv w ciągu 15 min.) • Leki antyarytmiczne klasy II – metoprolol (5 – 15 mg iv) • Leki antyarytmiczne klasy IV – werapamil (5 – 10 mg) iv lub diltiazem

43. Częstoskurcz nadkomorowy - leczenie UWAGA!!! Jeżeli arytmia trwa dłużej niż 48 – 72 godziny to z kardiowersją może wiązać się ryzyko zatorowości układowej. Najbezpieczniejszym sposobem postępowania jest kontrola rytmu komór oraz leczenie przeciwzakrzepowe i wykonanie kardiowersji po 4 – 6 tygodniach. Jeżeli arytmia trwa krócej niż 48 – 72 godziny to ryzyko układowych powikłań zakrzepowych jest niewielkie i można bezpiecznie wykonać kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną bez przygotowania leczeniem przeciwzakrzepowym.

44. Częstoskurcz nadkomorowy - leczenie • Kardiowersja elektryczna: • w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie • Jeżeli arytmia trwa powyżej 48 – 72 godzin po wcześniejszym przygotowaniu przeciwzakrzepowym

45. Częstoskurcz nadkomorowy - leczenie • Postępowanie profilaktyczne: • Farmakoterapia • Β – blokery • Propafenon • Sotalol • Amiodaron • Elektroterpia

46. Migotanie przedsionków

47. Migotanie przedsionków - etiologia • Pierwotne (idiopatyczne) u osób zdrowych – ok.. 15% wszystkich przypadków • Wtórne: • spowodowane przyczynami sercowymi: - wady mitralne (najczęstsza przyczyna u osób młodych) - choroba wieńcowa - zawał serca - niewydolność lewokomorowa (najczęstsza przyczyna u osób starszych - kardiomiopatie - zapalenie mięśnia sercowego - operacje serca - zespół chorej zatoki - zespół preekscytacji

48. Migotanie przedsionków - etiologia • Wtórne: • spowodowane przyczynami pozasercowymi: - nadciśnienie tętnicze - zator płucny - nadczynność tarczycy - uraz serca - zatrucie alkoholowe - toksyczne działanie leków (np. Β-mimetyków)

49. Migotanie przedsionków - podział • jednorazowe - przemijające • napadowe – powtarzające się co pewien czas • stałe – przewlekłe, utrwalone migotanie

50. Migotanie przedsionków – objawy kliniczne • Kołatanie serca • Zawroty głowy • Uczucie lęku • Omdlenie i duszność (w przypadku tachyarytmii) • Wielomocz (ANP) • Nieregularny puls z deficytem tętna Objawy są najbardziej widoczne u chorego z napadowym migotaniem przedsionków