Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

1. Importancia Clínica de la Alteración de la Permeabilidad Intestinal y de la Traslocación Bacteriana Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y MateosCátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

2. Regula el transporte y los mecanismos de defensa -a nivel de la interfase mucosa- con el mundo exterior • El epitelio intestinal tiene la capacidad de separar los contenidos luminales potencialmente nocivos de origen externo, incluyendo a nutrientes y microbios, de un medio interno altamente regulado

3. El intestino alberga a la mayor y más diversa población de microbios (más de 400 especies de bacterias) y otros antígenos luminales del organismo Entonces, ¿ cómo es posible que con toda esta carga antigénica, el intestino no esté en estado de inflamación constante ?

4. El intestino aloja la mayor parte de mucosa asociada a tejido linfoide del cuerpo humano De hecho, la mucosa intestinal (GALT) contiene más linfocitos que otros órganos linfáticos

5. Mas del 50% de la produccion de inmunoglobulinas se lleva a cabo en la mucosa intestinal en forma de IgA El recubrimiento de superficies mucosas del tracto GI y de aparato digestivo por IgA específicas previene la adhesión de bacterias y virus al epitelio mucoso, permitiendo su aclaramiento y lavado por arrastre

7. Bonet A, Grau T. & GTMN SEMICYUC. 2005 Los pacientes que NO toleran la NE, aún a pesar de tener igual criterio de isogravedad (APACHE II), son más graves de Paz V, García de Lorenzo A. 2001 La NO tolerancia a la NE (p<0,0016) es una de las variables predictoras de mortalidad (APACHE II, edad,  DMO) Mortalidad y vía de aporte en NA

8. Citocinas Macrofagos Cels. Endoteliales SIRS Endocrino Hematologico Corazón Pulmon Renal Metabolico Cerebro Higado GI AGRESIÓN RESPUESTA LOCAL Fase I RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA Fase II ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS Fase III MOD/MOF

9. Alteración de la Permeabilidad Intestinal Traslocación Bacteriana e incremento de la morbilidad Demostrado Línea de investigación

10. Traslocación Bacteriana (TB) Paso de microbios viables y no-viables, así como de productos microbianos (como las endotoxinas), de la luz intestinal -a través del epitelio mucoso- al interior de los nódulos linfáticos mesentéricos y posiblemente a otros órganos Berg & Garlington - 1979 Wiest R & Rath HC - 2003

11. Mecanismos de la Traslocación • Sobrecrecimiento bacteriano • Disfunción de la barrera intestinal • Hipoxia de la mucosa y acidosis • Situación inmune • Oxido nítrico • Medicación vasoactiva, NP …

12. Traslocación:Mecanismos (anatómicos y funcionales) y Componentes Alteración de la microflora GI Disrupción física de la barrera mucosa Alteración de las defensas del huésped

13. La Traslocación sucede mayoritariamente de forma transcelular y directa (a través de enterocitos morfológicamente intactos) mas que de forma paracelular (entre los enterocitos)

14. Normalmente las Tight Junctions (conexiones apretadas o herméticas) excluyen el movimiento pasivo de los componentes hidrofílicos no-cargados con tamaño molecular > 11,5 Å(bacterias, lipopolisacáridos, peptidoglicanos-polisacáridos ..)

15. Sistema Inmune alteración del sistema inmune + sobrecrecimineto bacteriano

16. Oxido Nítrico iNOS:sintetizado tras estimulación de LPS, endotoxinas y citocinas

17. ¿ Como se trasloca ? • Migración retrógradaa los pulmones • Migración transmuraldirecta a través de la barrera intestinal • Migración linfática a través de las placas de Peyer, nódulos linfáticos mesentéricos, ductus torácico y circulación sistémica • Migración a través de los canales vasculares hasta el sistema porta

22. ¿ Dónde se trasloca ?

23. Endotoxemia: Ileo y ciego NPT: I delgado y ciego (no colon) Quemados: grupos aislados de asas (yeyuno, íleo, colon proximal) • Debido a que el intestino distal tiene un mayor número de microbios, presenta mayor (mas eficiente) capacidad para matar a las bacterias traslocadas • El colon tiene características de permeabilidad diferentes que el intestino delgado: • mayor resistencia eléctrica • menor permeabilidad al movimiento pasivo de iones

24. ¿ Se puede diagnosticar ?

25. Conejero R, Bonet A, Grau T et al. Effect of a glutamine-enriched enteral diet on intestinal permeability and infectious morbidiy at 28 days in critical ill patients with systemic inflammatory response syndrome: a randomized, single-blind, prospective, multicenter study. Nutrition 2002; 18:716-21 Velasco N, Hernández G, Wainstein C, et al. Influence of polymeric enteral nutrition supplemented with different doses of glutamine on gut permeability in critically ill patients. Nutrition 2001; 17:907-11

26. Oudemans-van Srtaaten HM, van der Voorf PH, Hock FJ, et al. Pitfalls in gastrointestinal permeability measurements in ICU patients with multiple organ failure using differential sugar absorption. Intensive Care Med 2002; 28:130-8 Fink MP. Clinical test of gastrointestinal permeability that rely on the urinary recovery of enterally administered probes can yield invalid results in critically ill patients. Intensive Care Med 2002; 28:103-4

27. Tránsito intestinal • Transporte polarizado entre serosa y mucosa • Débito urinario (celobiosa, manitol, sucrosa) • Cambios en la fracción de filtración glomerular (celobiosa) • Transfusión

28. Hemocultivos • Razón lactulosa/manitol (lactulosa/ramosa) • Cultivos en MLN • Cultivos en serosa • Endotoxina sérica

29. ¿ Implicaciones clínicas ?

30. Infección nosocomial • Quemados • Traumas • otros Críticos • Quirúrgicos

31. Traslocación y su relación con la fisopatología del MOF

32. ¿ Se puede tratar ?

33. Tratamiento de la Enfermedad de Base • Dieta y farmaconutrientes • Decontaminación intestinal selectiva • Neutralizar las endotoxinas • Activación de los neutrófilos • Activación de los toll-like receptors • Oxígeno hiperbárico Wiest-2003

34. Alverdy J, Zaborina O, Wu L. The impact of stress and nutrition on bacterial-host interactions at the intestinal epithelial surface. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005; 8:205-9

35. Conclusiones

36. El aumento de la PI es inherente y proporcional a la lesión • PI aumentada e Incremento de la infección son dos episodios relacionados con la gravedad del paciente, pero no necesariamente consecuentes • Una PI aumentada y mantenida se asocia con D-FMO y quizás con traslocación de mediadores …, aunque no se puede relacionar con TB

38. Presencia de TB -> Aumento de morbilidad = Línea de investigación ¿ Hígado, Pulmón, Permeabilidad cólica, vía Linfática, nodos Linfáticos mesentéricos ?