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Trasplante de órganos abdominales y presión intraabdominal

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II Simposio Internacional de Urgencia-Emergencia Médica CIMEQ- 2007. Trasplante de órganos abdominales y presión intraabdominal. MSc. Dra. Caridad Soler Morejón. Medicina Interna e Intensiva. Sobrevida del injerto. métodos de preservación de los órganos a trasplantar técnica quirúrgica

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Presentation Transcript
sobrevida del injerto
Sobrevida del injerto
  • métodos de preservación de los órganos a trasplantar
  • técnica quirúrgica
  • cuidados postoperatorios
  • inmunosupresión
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Med Clin (Barc). 2004 Sep 18;123(9):321-7

131 pacientes, trasplante ortotópico de hígado

Análisis multivariante de las complicaciones: tuvieron significación estadística solo el gasto

cardiaco bajo y el uso de dos o más fármacos vasoactivos

entonces
Entonces…

Estrategia de reanimación adecuada

PIA

  • Perfusión de órganos intraabdominales
  • Protección del injerto
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PIA
  • La elevación de la presión intraabdominal produce efectos adversos sobre la perfusión hepática y esplácnica, que son amplificados por los efectos que la hipertensión abdominal determina en los sistemas respiratorio, cardiovascular y en todo el organismo en general.
  • Efectos más intensos si insuficiencia cardiaca o renal previa, hipovolemia o hemorragias masivas
pia elevada
PIA elevada
  • Alteraciones renales (oliguria, anuria)
  • Alteraciones cardiovasculares (disminución del gasto cardiaco, aumento de RVS)
  • Alteraciones respiratorias (hipoxemia hipercapnia)
  • Hipoperfusión hepática, mesentérica, intestinal (acidosis intestinal, traslocación bacteriana)
  • Alteraciones neurológicas (PIC)
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Oliguria

  • Anuria
  • Hipo perfusión
    • hepática
    • mesentérica,
    • pancreática
    • intestinal
  • Translocación bacteriana y de toxinas
  • Liberación de mediadores inflamatorios

DMO

MUERTE

Sepsis

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Existe una clara correlación entre

PIA elevada y mortalidad

trasplante de rganos y pia
Trasplante de órganos y PIA
  • Los pacientes que reciben un trasplante de órganos intraabdominales tienen riesgo de presentar hipertensión intraabdominal:
    • debido a la fisiopatología de su enfermedad hepática preoperatoria (hepático)
    • a consecuencia de hemorragias intraperitoneales frecuentes por complicaciones quirúrgicas o coagulopatía
    • empaquetamiento perihepático o retroperitoneal para controlar el sangramiento,
    • congestión intestinal por hipertensión portal o administración masiva de fluidos o ambos, etc

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al.

Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.

Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

trasplante de rganos y pia1
Trasplante de órganos y PIA
  • La hipertensión abdominal fue un hallazgo frecuente después de trasplante hepático (34/108 pacientes, 32%) y se asoció a un aumento en la incidencia de complicaciones.

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al.

Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.

Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

trasplante de rganos y pia2
Trasplante de órganos y PIA
  • Una de las complicaciones más frecuentes en el paciente trasplantado (Tx hepático, renal y pancreático) es la falla renal
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La falla renal fue más frecuente en el grupo H (p<0.001)

tres de ellos requirieron terapia de reemplazo continuo.

Los pacientes con disfunción renal tuvieron cifras promedio de PIA de 19

En los que presentaron falla renal fue de 27 (p<0.0001).

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al.

Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.

Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

otras complicaciones asociadas a la hia
Otras complicaciones asociadas a la HIA
  • Los pacientes con HIA necesitaron ventilación más prolongada y la extubación fue más tardía que en el otro grupo.
  • La relación PaO2/FIO2 fue mejor en los no hipertensos

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al.

Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.

Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

finalmente
Finalmente…

Los pacientes con hipertensión abdominal presentaron:

  • Peor función del injerto a los siete días (14,7% vs. 5,4%)
  • Mayor mortalidad (17,62% vs. 2,77%)

Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al.

Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.

Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36

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Paciente trasplantado

INJERTO!!!

Riñón

Hígado

Intestino

Páncreas

Pulmón

SNC

ACV

Presión de Perfusión

Abdominal↓

HIA o SCA

GC ↓

Isquemia

Translocación bacteriana

Citoquinas

SRIS

Sepsis

FMO

MUERTE

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PPA
  • Parámetro análogo a la PPC
  • Igual especificidad y mayor sensibilidad que la PIA
  • Superior a otros parámetros como el pH y el lactato arterial, el exceso de base o el gasto urinario
  • Predictor de mortalidad durante el tratamiento de pacientes en riesgo o portadores de hipertensión abdominal o síndrome de compartimiento abdominal,
  • Debe ser tomado como meta para la reanimación
  • PPA= PAM-PIA
  • Cheatham ML, Whit MW, Sagraves S G, Johnson JL, Bolck EF. Abdominal Perfusion Pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49(4):621-626
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PPA

¿Meta terapéutica?

PAM

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Los cambios en la PIA tienen un mayor impacto sobre la función renal y la producción de orina que la PAM:

GF = PFG-PTP PFG = MAP-PIA

Cuando existe HIA, PTP= PIA, entonces

GF = PAM - 2 PIA

GF Gradiente de filtración

PFG Presión de filtración glomerular

PTP Presión tubular proximal

Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure.

En: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M:

Abdominal Compartment Syndrome,

Landes Bioscience / Eureka.com, Texas , 2006, pp 69-81

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Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure.

En: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M:

Abdominal Compartment Syndrome,

Landes Bioscience / Eureka.com, Texas , 2006, pp 69-81

Riesgo de HIA o SCA

No

No

¿PIA > 25

o

Falla de órganos ?

¿PIA < 15 ?

Si

Si

HIA

Medición seriada

de la

PIA

SCA

Reanimar para mantener

PPA > 50-60 mmHg

Descompresión

abdominal

Si

No

PPA > 50

conclusiones
Conclusiones
  • El paciente trasplantado tiene un riesgo elevado de presentar PIA elevada
  • La PIA elevada en el trasplantado determina complicaciones graves que influyen de forma adversa en la mortalidad y en la sobrevida del órgano trasplantado
  • La PIA debe ser medida habitualmente en el paciente trasplantado
  • Debe reanimarse buscando como meta una óptima PPA