37° Congresso Nazionale ANMDO

1. 37° Congresso Nazionale ANMDO Vaccinare in ospedale: un contributo alla tutela anche per la comunità Fausto Francia Elena Dalle Donne Anna Rosa Gianninoni

2. VACCINARE IN OSPEDALE : un dovere ed un’opportunità per • La protezione del personale sanitario • La prevenzione primaria delle infezioni ospedaliere • La profilassi post-esposizione • La protezione dei pazienti a rischio aumentato • Una misura di sanità pubblica

3. VACCINARE Proteggere il vaccinando Proteggere i contatti del vaccinando IN OSPEDALE Aumentare la compliance Facilitare l’accessibilità Essere tempestivi VACCINARE IN OSPEDALE: perché?

4. Particolarmente importante in un Paese dove le vaccinazioni tendono a trasformarsi da obbligatorie a raccomandate e dove esiste un forte movimento di opinione critico nei confronti della scarsa trasparenza delle case farmaceutiche e delle metodiche di produzione, nonché dei messaggi a sostegno delle campagne di profilassi.

5. MMR e AUTISMOIL CASO WAKEFIELD

6. OPERATORI sanitari e non antinfluenzale antiMPR antivaricella antiepatite B antidiftotetanica PAZIENTI antinfluenzale antipneumococco antiMPR antivaricella antiepatite B antiemofilo antimeningococco antidiftotetanica antirabbica antiHPV VACCINARE IN OSPEDALE: per chi? Per che cosa?

7. VACCINAZIONI OBBLIGATORIE e/o RACCOMANDATE Nella popolazione in generale: In alcune categorie specifiche: • antitetanica o antidiftotetanica • antipoliomielitica • antiepatite B • antitetanica o antidiftotetanica • antiepatite B • antimorbillo-parotite-rosolia ( oppure antirosolia monovalente) • antivaricella • antinfluenzale • antimeningococco • antipneumococco • antiHPV

8. VACCINARE IN OSPEDALE: dove in base al maggior rischio? Reparti - Day Hospital: • oncologia, • ematologia, • nefrologia - dialisi, • ostetricia e ginecologia, • malattie infettive, • chirurgia, • medicina e geriatria • pronto soccorso

9. VACCINARE IN OSPEDALE: prerequisiti • Predisposizione di istruzioni operative per la individuazione dei vaccinandi e la valutazione prevaccinale • Disponibilità dell’anagrafe vaccinale informatizzata per consultazione • Disponibilità dell’anagrafe vaccinale per aggiornamento o comunicazione tempestiva al DP di avvenuta vaccinazione per aggiornamento posizione vaccinale • Disponibilità e utilizzo di modulistica standardizzata per informazione, consenso informato e certificazione di avvenuta vaccinazione • Informazioni scritte e chiare su eventuali dosi vaccinali o controlli anticorpalisuccessivi

10. ANAMNESI VACCINALE E CONSENSO INFORMATO Il medico, prima di eseguire la vaccinazione, ha l’obbligo di: • verificarne le effettive indicazioni • escludere la presenza di controindicazioni temporanee e/o permanenti • verificare se il vaccinando ha avuto effetti collaterali a precedenti vaccinazioni • illustrare i più frequenti effetti collaterali post-vaccinali • informare adeguatamente il vaccinando sui benefici del vaccino, consegnando anche scheda informativa

13. Obbligo di notifica di vaccinazione(art. 184 del T. U. Leggi Sanitarie R.D. n. 1265 del 27/7/1934) Il medico vaccinatore ha l’obbligo di notificare la vaccinazione al Servizio Igiene Pubblica competente territorialmente, comunicando i seguenti dati del vaccinato e del vaccino somministrato: - cognome e nome; - data e comune (o Nazione) di nascita; - indirizzo di residenza per esteso (e di domicilio se diverso dal primo); - tipo di vaccino somministrato, con n° di lotto e data di scadenza; - data della somministrazione; - numero della dose nel ciclo vaccinale (1a,2a,3a oppure richiamo); - sede anatomica di somministrazione

14. Obbligo di notifica di sospetta reazione avversa a vaccinazione (ADR) Il medico che rileva in una persona una sospetta reazione avversa ad una vaccinazione (ADR), eseguita da lui stesso o da altro medico, ha l’obbligo di compilare e firmare la “scheda unica di sospetta reazione avversa a vaccinazione” (ADR) e di trasmetterla tempestivamente al Responsabile della Farmacovigilanza dell’AUSL territorialmente competente.

15. Scheda unica di sospetta reazione avversa a vaccinazione (ADR)

16. VACCINAZIONE ANTIEPATITE B • Vaccino costituito da antigene di superficie di HBV, • prodotto da un ceppo ricombinante di lievito, • può essere efficace nella profilassi post-esposizione, in eventuale associazione con Ig, entro una settimana dall’esposizione • Il ciclo standard prevede 3 dosi (0-1-6) • Il ciclo accelerato post-esposizione prevede 4 dosi (0, 1, 2, 6)

17. Obbligatorietàdella vaccinazione antiepatite B in Italia • obbligatoria nei nuovi nati • offerta gratuitamente a varie categorie, quali persone affette dalle seguenti patologie: - lesioni eczematose e psoriasiche della cute delle mani; - politrasfusi, emofilici; - emodializzati; - immunodepressi; - handicappati mentali ospiti di Istituti.

18. Persone caratterizzate da condizioni o stili di vita che aumentano il rischio di epatite B • conviventi di HBs positivi e loro partners sessuali; • tossicodipendenti; • detenuti; • prostitute; • omosessuali; • vittime di punture accidentali.

19. Categorie di lavoratori a rischio: • Personale degli Istituti per handicappati mentali; • Polizia di Stato,Carabinieri, Guardia di finanza, Agenti di custodia, Vigili del fuoco, Vigili urbani, Guardie forestali; • Addetti a raccolta, trasporto, smaltimento rifiuti, con particolare riferimento alle strutture sanitarie; • Tutti coloro che lavorano, studiano, fanno volontariato in Sanità; • Addetti alla lavorazione di emoderivati; • Lavoratori all’estero in aree geografiche ad alta endemia per HBV (più del 5% di portatori).

20. VACCINAZIONE ANTIMORBILLO- PAROTITE - ROSOLIA Vaccino contenente virus vivi attenuati Può essere efficace anche nella profilassi post-esposizione per il morbillo entro 72 ore dall’esposizione Sono previste due dosi a distanza di almeno 4 settimane l’una dall’altra

21. VACCINAZIONE ANTIMORBILLO- PAROTITE - ROSOLIA • INDICAZIONI • E’ preferibile verificare l’eventuale suscettibilità al morbillo e/o alla rosolia mediante il dosaggio degli anticorpi nelle seguenti categorie: • persone che non sono mai state vaccinate o (per il morbillo) vaccinate con una sola dose ; • persone che hanno difficoltà a documentare pregressevaccinazioni, ma hanno il ricordo di averne ricevute. • E’ comunque indicato, soprattutto in ambiente ospedaliero, effettuare il dosaggio anticorpale anche in coloro che ricordano di avere avuto la malattia.

22. COMPONENTE ANTIMORBILLOSA • Indicazioni • La vaccinazione antimorbillo è raccomandata a tutte le persone adulte che risultino suscettibili, cioè a coloro che: • non hanno immunità naturale • non sono stati mai vaccinati • sono stati vaccinati con una sola dose. • Particolare attenzione dovrà essere posta nei confronti di: • donne suscettibili in età fertile • viaggiatori internazionali suscettibili(se il tempo a disposizione prima della partenza è sufficiente, è bene somministrare una dose di MPR); • operatori sanitari e, più in generale, personale addetto all’assistenza sanitaria e sociale.

23. COMPONENTE ANTIROSOLIA • La vaccinazione antirosolia è raccomandata alle seguenti categorie, se suscettibili, cioè prive di un’evidenza sierologica di immunità o una documentata vaccinazione: • donne in età fertile suscettibili alla rosolia, per prevenire malformazioni fetali in caso di malattia contratta in gravidanza (rosolia congenita); • puerpere e donne che effettuano un’interruzione di gravidanza • personale esposto a rischio professionale: • operatori sanitari suscettibili • donne suscettibili esposte a elevato rischio professionale (insegnanti e operatrici scolastiche). Il vaccino combinato è indicato anche per gli immigrati di età superiore a quella normalmente prevista per la vaccinazione, se suscettibili ad una o più delle tre malattie.

24. Certificare l’eliminazione entro il 2015 Obiettivi OMS Europa per morbillo e rosolia congenita

25. (PNEMoRc) 2010-2015 Piano Nazionale per l’Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita

26. Obiettivi del piano di eliminazione • Eliminare il morbillo endemico (incidenza <1 caso di morbillo/1.000.000 popolazione) • Eliminare la rosolia endemica (incidenza <1 caso di rosolia/1.000.000 popolazione) • Ridurre l’incidenza della rosolia congenita a meno di 1 caso per 100.000 nati vivi

27. Strategie di vaccinazione del piano di eliminazione • raggiungere e mantenere nel tempo coperture vaccinali > 95% a 24 mesi di vita per una dose di MPR; • vaccinare sia i bambini oltre i 2 anni di età, che gli adolescenti ancora suscettibili, effettuando una attività straordinaria di recupero; • introdurre la seconda dose di MPR per tutti coloro che ne abbiano ricevuta una sola; • proporre la vaccinazione delle donne suscettibili nell'immediato post-partum.

28. Strategie • Le azioni da sviluppare sono: • aumentare la copertura vaccinale in adolescenti e giovani/adulti con due dosi di vaccino (MPR), soprattutto se provenienti dalle Regioni con minore copertura vaccinale e da Paesi extraeuropei, sfruttando tutte le occasioni di accesso ai servizi sanitari; • promuovere in modo attivo l’offerta gratuita della vaccinazione MPR alle categorie suscettibili (donne in età fertile, viaggiatori suscettibili, categorie professionali, ecc.) in tutte le occasioni di accesso agli ambulatori vaccinali. • Una particolare attenzione deve essere prestata alle donne immigrate da Paesi extra-europei, che hanno un ridotto accesso ai servizi sanitari.

29. VACCINAZIONE ANTIVARICELLA • Vaccino contenente virus vivo attenuato • Può essere utilizzato anche in post-esposizione entro tre giorni dall’esposizione • Sono previste 2 dosi (s.c. o i.m.) a distanza di 4 - 8 settimane

30. VACCINAZIONE ANTIVARICELLA • Indicazioni alla vaccinazione : • 1) persone che hanno le seguenti patologie e quindi un aumentato rischio di complicanze: • leucemia linfatica acuta in remissione (linfociti totali >1.200/mm3); • insufficienza renale cronica; • patologie per le quali è programmato un trapianto (il ciclo vaccinale va concluso alcune settimane prima dell'inizio della terapia immunosoppressiva); • infezioni da HIV (in età pediatrica, nei casi asintomatici, con linfociti T >25%);

31. VACCINAZIONE ANTIVARICELLA • Indicazioni alla vaccinazione : • 2) persone suscettibili che vivono con una persona immunodepressa affetta da: • manifestazioni cliniche dell'infezione da HIV; • neoplasie che possono alterare i meccanismi immunitari (leucemie, linfomi, neoplasie del midollo osseo e del sistema linfatico); • deficit dell'immunità cellulare, ipogammaglobulinemia o disgammaglobulinemia ovvero patologie che richiedono un trattamento immunosoppressore di lunga durata; • 3) donne suscettibili in età fertile (l'anamnesi positiva per pregressa varicella esclude l'indicazione alla vaccinazione; in caso di anamnesi negativa o dubbia è indicato un accertamento sierologico preventivo);

32. VACCINAZIONE ANTIVARICELLA Indicazioni alla vaccinazione : 4) operatori sanitari con possibilità di contatto con donne gravide o con persone ad alto rischio secondo i riferimenti dati nelle categorie 1 e 2; gli operatori devono essere considerati immuni dopo la seconda dose di vaccino; 5) persone (escluse le gravide) venute a contatto con un caso di varicella da meno di 72 ore, soprattutto se sono a loro volta possibili contatti di donne gravide suscettibili o di persone ad alto rischio secondo i riferimenti dati nelle categorie 1 e 2;

33. VACCINAZIONE ANTIVARICELLA L’anamnesi positiva per pregressa varicella o per Herpes zosteresclude l’indicazione alla vaccinazione nella popolazione generale, avendo un alto valore predittivo positivo di immunità sierologica (97-99%) e può essere considerato sufficiente per ritenere la persona non suscettibile. La vaccinazione di persone già immuni non comporta, comunque, alcun rischio aggiuntivo. In caso di anamnesi negativa o dubbia, nell’adulto e comunque negli operatori sanitari, è sempre indicato l’accertamento sierologico prima di decidere di vaccinare, in quanto è elevata la possibilità di riscontrare un’immunità pregressa.

34. VACCINAZIONE ANTIRABBICA • VACCINAZIONE ANTIRABBICA: I VACCINI CONTENGONO VIRUS INATTIVATO • VACCINI TIPO SEMPLE: allestiti in cervello di capra, pecora o topo neonato. Frequenti reazioni neurologiche (1:200/1:1600-1:8000) • VACCINI ALLESTITI IN COLTURE DI CELLULE Human diploid cell vaccine (HDCV- IMOVAX); Rhesus monkey diploid cell, adsorbed (RVA- VERORAB); Purified chick embryo cell vaccine (PCECV- RABIPUR) • Per via intramuscolare (1ml), nel deltoide • Schema classico: giorni 0, 3, 7, 14, 28 (Essen) • Schema 2-1-1: ( Zagabria) giorno 0, (2 iniezioni), giorno 7, giorno 21 • Se la persona è già coperta da vaccinazione pre-esposizione si fanno solo 2 inoculazioni di richiamo con schema 0, 3. Se si tratta di un caso grave ( morso alla testa) una eventuale terza in giorno 7. • La gravidanza e l’età neonatale non rappresentano controindicazioni

35. VACCINAZIONE ANTIRABBICA • Indicazioni alla vaccinazione: • profilassi pre-esposizione: prima del possibile rischio di esposizione alla rabbia (personale di laboratorio a contatto con il virus della rabbia, veterinari e speleologi in zone endemiche per la rabbia). • profilassi post-esposizione: dopo accertata o possibile esposizione alla rabbia. • Per l’epidemiologia della rabbia nel mondo è possibile consultare i seguenti siti:www.who.int e www.cdc.gov.

36. VACCINAZIONE ANTIEMOFILO • Vaccino contenente polisaccaridi capsulari di Haemophilus influenzae di tipo B • Nell’adulto è prevista un’unica somministrazione per via intramuscolare

37. VACCINAZIONE ANTIEMOFILO • Sulla base della letteratura scientifica è consigliata a: • tutti i nuovi nati (generalmente è somministrata come componente del vaccino esavalente, che contiene: DTP, antipolio inattivato, antiepatite B e antiemofilo); • adulti affetti da asplenia anatomica o funzionale; • talvolta adulti che hanno ricevuto o devono ricevere un impianto di protesi cocleare.

38. VACCINAZIONE ANTIPNEUMOCOCCICA 23 valente • Vaccino polisaccaridico 23-valente • E’ prevista una dose intramuscolo • Sono attualmente previsti richiami dopo 3-5 anni solo negli asplenici, nei pazienti HIV positivi e nell’insufficienza renale cronica

39. VACCINAZIONE ANTIPNEUMOCOCCICA 23 valente • E’ CONSIGLIATA A: •  1) adulti ed anziani con: • insufficienza coronarica, cardiopatia congestizia, miocardiopatie • BPCO clinicamente significativa, enfisema polmonare • cirrosi epatica, epatopatie croniche evolutive • diabete mellito, particolarmente se in difficile compenso metabolico • fistole liquorali • impianto di protesi cocleare • asplenia anatomica o funzionale o anemia a cellule falciformi • immunodeficienza congenita o infezione da HIV (anche asintomatica) • leucemie, linfomi, mieloma multiplo, neoplasie diffuse • trapianto d’organo o di midollo • immunosoppressione iatrogena clinicamente significativa • insufficienza renale cronica e/o sindrome nefrosica; •  2) persone di età superiore ai 64 anni istituzionalizzate; •  3) bambini affetti dalle stesse patologie sopra elencate per gli adulti.

40. VACCINAZIONE ANTIMENINGOCOCCICA con vaccino C coniugato Vaccino contenente oligosaccaride della Neisseria meningitidis di gruppo C E’ prevista una singola dose

41. VACCINAZIONE ANTIMENINGOCOCCICA con vaccino C coniugato • Sulla base della letteratura scientifica è consigliata a: • persone con deficienze di componenti terminali del complemento, di properdina o di fattore D e per le persone con asplenia anatomica o funzionale (ad esempio da anemia falciforme), in quanto a rischio relativo assai maggiore di contrarre l’infezione meningococcica; • persone che hanno ricevuto o devono ricevere un impianto di protesi cocleare.

42. VACCINI ANTINFLUENZALI STAGIONALI • vaccino a subunità: contiene solo gli antigeni di superficie del virus influenzale (emoagglutinina e neuraminidasi) ed è indicato soprattutto nei bambini, in quanto meno reattogeno degli altri tipi di vaccino; • vaccino split: contiene virus influenzali frammentati; • vaccino virosomale: contiene gli antigeni di superficie del virus influenzale (emoagglutinina e neuraminidasi), legati a virosomi, che fungono da carrier/adiuvante; è considerato un vaccino adiuvato ed è utilizzabile in persone di età superiore a 6 mesi;

43. VACCINI ANTINFLUENZALI STAGIONALI • vaccino adiuvato con MF 59:contiene gli antigeni di superficie del virus influenzale (emoagglutinina e neuraminidasi), emulsionati ad un adiuvante oleoso metabolizzabile (MF59); è utilizzabile in persone di età pari o superiore a 64 anni ed è indicato soprattutto nelle persone anziane e in caso di risposta immunitaria deficitaria; • vaccino intradermico:è un vaccino split, confezionato in una siringa particolare che consente di inoculare il vaccino nel derma; sfrutta i meccanismi immunitari che si attivano nel derma e potenzia la risposta immunitaria anche in coloro che rispondono poco alla somministrazione intramuscolare.

44. VACCINAZIONE ANTINFLUENZALE STAGIONALE E’ una campagna vaccinale di massa che nel nostro Paese si svolge nel periodo compreso tra ottobre e dicembre con gli obiettivi di: una riduzione del rischio individuale di malattia, ospedalizzazione e morte; una riduzione dei costi sociali connessi a morbilità e mortalità I principali destinatari dell’immunizzazione sono gli anziani, cioè le persone di età pari o superiore a 65 anni. Negli anziani che vivono in comunità, l’efficacia stimata della vaccinazione nel ridurre la mortalità legata all’influenza varia dal 23 al 75%.

45. VACCINAZIONE ANTINFLUENZALE STAGIONALE La vaccinazione è indicata anche in varie categorie professionali, soprattutto negli addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivi e, in particolare, negli operatori sanitari addetti all’assistenza. Negli adulti sani l’efficacia stimata del vaccino nel prevenire l’infezione varia dal 70 al 90%, mentre nei bambini e nei ragazzi fino a 16 anni d’età è pari al 60-70%. Nella Regione Emilia-Romagna il tasso di copertura negli operatori sanitari raggiunto nelle ultime campagne vaccinali è stato intorno al 32 - 33%, cioè molto inferiore ai valori auspicabili. andrebbero affinate le strategie di offerta (indagine a campione sulle motivazioni del rifiuto, richiesta di esprimere rifiuto scritto, obbligo di mascherina per i non vaccinati…)

46. Categorie a rischio (1) 1)Soggetti di età pari o superiore a 65 anni 2) Bambini di età > ai 6 mesi, ragazzi e adulti di età < ai 65 anni affetti da: A- malattie croniche a carico dell’app. respiratorio (inclusa l’asma, la displasia broncopolmonare, la fibrosi cistica e la broncopatia cronico ostruttiva - BPCO) B- malattie dell’app. cardio-circolatorio, comprese le cardiopatie congenite e acquisite C- diabete mellito e altre malattie metaboliche D- malattie renali con insufficienza renale E- malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie F- tumori G- malattie congenite e acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV H- malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale I- patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici J- patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie (ad es. malattie neuromuscolari)

47. Categorie a rischio (2) 3) Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acidoacetilsalicilico, a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale 4) Donne che all’inizio e durante la stagione epidemica si trovano nel 2° e 3° trimestre di gravidanza 5) Individui di qualunque età ricoverati presso strutture per lungodegenti 6) Medici e personale sanitario di assistenza 7) Familiari e contatti di soggetti ad alto rischio

48. categorie a rischio (3) 8) Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo: A- forze dell’ordine, inclusa polizia municipale B- vigili del fuoco e personale della protezione civile C- volontari servizi sanitari di emergenza D- donatori di sangue E- personale di assistenza case di riposo F- personale degli asili nido, delle scuole dell’infanzia e dell’obbligo G- personale dei trasporti pubblici H- personale delle poste e delle comunicazioni I- dipendenti della pubblica amministrazione che svolgono servizi essenziali 9) Personale che, per motivi di lavoro, è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani

49. VACCINAZIONE ANTIDIFTOTETANICA • Il vaccino è costituito dall’associazione delle due anatossine difterica e tetanica, adsorbite su fosfato o idrossido di alluminio. • La vaccinazione è obbligatoria dal 1963 per una serie di categorie lavorative (es. metalmeccanici), mentre dal 1968 è praticata in modo obbligatorio a tutti i nuovi nati. • E’ raccomandata a tutta la popolazione, in particolare alle donne nate prima del 1968, più a rischio di contrarre l’infezione, in quanto non vaccinate alla nascita e con minori occasioni di essere state vaccinate nel corso della vita ( non soggette all’obbligo di servizio militare, meno frequentemente addette a lavori che prevedono l’obbligo della vaccinazione, ecc.). • In ambiente ospedaliero la vaccinazione antitetanica (o antidiftotetanica) viene somministrata, presso i Pronto Soccorso, ai soggetti traumatizzati e alle vittime di morsicatura da parte di animali. • Anche gli operatori sanitari, dotati di un regolare ciclo vaccinale di base, devono essere sottoposti a regolari richiami di antidiftotetanica ogni dieci anni.

50. VACCINAZIONE ANTI HPV Il vaccino è costituito da proteine virali purificate Esiste il vaccino bivalente (16 e 18, con una certa protezione anche nei confronti di 31-35-45) e il tetravalente (6, 11,16-18: quest’ultimo protegge anche nei confronti dei condilomi) Viene somministrato per via intramuscolare in 3 dosi con uno schema 0, 1, 6 mesi o 0, 2, 6 mesi a seconda del tipo di vaccino