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ATENEO INTERHOSPITALARIO

Servicio de Clínica Médica Hospital J.B. Iturraspe. ATENEO INTERHOSPITALARIO. Junio 2012. 1. Presentación de caso. Antecedentes. Paciente de sexo masculino, 43 años de edad. Hábitos tóxicos: niega Antecedentes Personales:

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Presentation Transcript


  1. Servicio de Clínica Médica Hospital J.B. Iturraspe ATENEO INTERHOSPITALARIO Junio 2012

  2. 1. Presentación de caso.

  3. Antecedentes • Paciente de sexo masculino, 43 años de edad. • Hábitos tóxicos: niega • Antecedentes Personales: • Leucemia Mieloide Crónica (marzo de 2006) tratada con hidroxiurea, imatinib, dasatinib y trasplante allogénico de médula ósea de hermano histoidéntico (abril de 2010).

  4. Complicaciones Postransplante: - GVHD Aguda: Cutánea ( +53 días postransplante) - GVHD Crónica: Hepática (julio 2010) y Ocular (diciembre 2010) • Posteriormente al TMO recibe prednisona en dosis descendente y ciclosporina que se suspende en julio de 2011. • Internaciones múltiples en Servicio de Clínica Médica por NFPQT y neumonía aguda de la comunidad.

  5. Enfermedad Actual • 40 días : tos al inicio seca y posteriormente con expectoración mucopurulenta. • 15 días: • disnea clase funcional II - III . • registros febriles aislados. • Medicado al momento de la consulta con prednisona 5 mg/día, TMP/SMX 160/800 mg 3 veces / semana, aciclovir 800 mg / día como profilaxis postransplante.

  6. Examen Físico • Regular estado general. • T 36,3 ºC – FC 70 – TA 120/70 – FR 16. • Aparato respiratorio: mecánica ventilatoria conservada; murmullo vesicular conservado, con espiración prolongada y roncus y sibilancias espiratorias difusas bilaterales; vibraciones vocales y sonoridad conservadas.

  7. Piel: lesiones maculares hiperpigmentadas en tórax y miembros superiores. • Ojos: inyección conjuntival bilateral (asociada a sensación de cuerpo extraño). • Cavidad oral: • Exudados blanquecinos sobre fondo eritematoso en mucosa yugal bilateral y paladar (muguet). • Lesiones vesiculares dolorosas en mucosa palatina (herpes oral). • Placas blanquecinas de aspecto reticulado (lesiones liquenoides). • Resto sin particularidades.

  8. Rx de Tórax

  9. Laboratorio • Hemograma • Hto 41 – Hb 14 - GB 9.460 (N=55%, L=30%) - Plaq 447.000 • Función Renal normal • Hepatograma • GOT 152 - GPT 142 - FAL 1877 – Anictérico • EAB • PO2 67 – SatO2 93% • pH 7.42 – PCO2 38 – HCO3 25

  10. ¿Diagnósticos Diferenciales? • ¿Plan de Estudio?

  11. Interpretación Diagnóstica • Sintomático Respiratorio • Fenómenos Broncoobstructivos • Imágenes Pulmonares Nodulares • Infeccioso? • Micosis? • Tuberculosis? • No Infeccioso? • GVHD crónica pulmonar? • Asma?

  12. Herpes Oral • Candidiasis Oral • LMC en remisión • GVHD crónica

  13. Plan de Estudio • Espirometría. • TAC de Tórax. • Baciloscopía de Esputo. • Hemocultivos para Hongos y BAAR. • BAL con baciloscopía, cultivo y citología.

  14. Tratamiento inicial y Evolución • Tratamiento sintomático con broncodilatadores a la espera de exámenes complementarios. • Medicación habitual. • Persistencia de síntomas.

  15. Espirometría • Leve-moderada obstrucción con respuesta a β2 • Moderada restricción

  16. TAC Tórax • Imágenes nodulares en ambos lóbulos inferiores, la mayor de ellas en el lóbulo inferior derecho, de 12 mm, y en el lóbulo inferior izquierdo de 7 mm. • Imágenes pseudonodulares basales derechas, de aproximadamente 13.5 mm, una de ellas de bordes definidos y otra de ubicación subpleural de aproximadamente 10.6 mm. • Edema peribronquial focal en campo pulmonar derecho.

  17. Baciloscopía de Esputo • Negativa (2 muestras) Hemocultivo para Hongos • Negativo Hemocultivo para BAAR • Negativo

  18. BAL • Citología: escasos elementos epiteliales escamosos y macrófagos alveolares, algunos cargados de hemosiderina; negativo para células neoplásicas. • Baciloscopía: negativa. • Cultivo para BAAR: negativo. • Micológico: • Directo en fresco: negativo • Coloraciones: UN elemento compatible con hifa tabicada. • Cultivo: desarrolla elementos compatibles con Fusarium spp.

  19. TAC Tórax (control evolutivo)

  20. ¿Diagnóstico?

  21. Diagnóstico • GVHD CRÓNICA SEVERA CON COMPROMISO PULMONAR: • BRONQUIOLITIS OBLITERANTE • BOOP? • Fusariosis “probable”? Contaminación?

  22. Tratamiento • Prednisona 1 mg/kg/día. • Ciclosporina 100 mg/día (dosis inicial). • Salmeterol + Fluticasona 2 puff c/12 hs. • Profilaxis Post-Trasplante. • Voriconazol 200 mg c/12 hs.

  23. Evolución • Difícil seguimiento. • Control ambulatorio. • Mejoría sintomática clara con mejoría de clase funcional.

  24. 2. Revisión del Tema.

  25. Trastornos respiratorios en pacientes sometidos a Trasplante de Células Hemopoyéticas

  26. Introducción • Desarrollo en la técnica del trasplante de células hemopoyéticas  mejoría en los resultados y aumento en las indicaciones y en el número de procedimientos realizados desde su introducción en los años ‘60. • Cura/remisión de la enfermedad. • Significativa morbilidad y mortalidad asociadas al procedimiento y a sus complicaciones a corto y largo plazo.

  27. Complicaciones del Trasplante • Infecciosas • No infecciosas

  28. Infecciones asociadas al TMO

  29. La incidencia de infecciones en el período post-trasplante sigue un patrón en 3 fases correspondientes con: • Toxicidad del trasplante • Recuperación de la inmunidad • Fase 1: Granulocitopenia (0 - 30 días) • Fase 2: Linfopenia (30 – 100 días) • Fase 3: déficit funcional en linfocitos + GVHD (>100 días)

  30. Infecciones tardías (Fase 3) • El período tardío abarca desde el día 100 post-trasplante hasta la recuperación de la inmunidad normal (18-36 meses). • En pacientes con GVHD crónica persiste mientras exista necesidad de tratamiento inmunosupresor, y se asocia a disfunción de linfocitos, macrófagos y de la inmunidad humoral. • Cuadros más frecuentes: • Reactivación de VVZ • Infección por bacterias encapsuladas • Micosis invasivas

  31. Micosis invasivas en TMO • Levaduras • Franco predominio de especies de Candida. • Disminución progresiva en la incidencia de Candidiasis a partir de la introducción de la profilaxis con fluconazol (‘90). • Cambio en la epidemiología de las especies aisladas (disminución de C. albicans y C. tropicalis y aumento de C. krusei, C. glabrata y C. parapsilosis). • Hifas • Aumento de la incidencia. • Predominio de Aspergillus. • Aumento en incidencia de hifas no-aspergillus (Fusarium, Zygomycetes, Scedosporium). • Incidencia de aspergillosis: 4-15% con distribución bimodal (primer pico en 2-3ª semanas, segundo pico 3-4º mes en coincidencia con GVHD crónica).

  32. Infecciones por Fusarium spp. • Ampliamente distribuido en el ambiente (contaminante, colonizante). • Huésped inmunocompetente  queratitis, onicomicosis. • Huésped inmunocomprometido  infecciones invasivas. • Factores de riesgo: neutropenia prolongada, corticoterapia prolongada, GVHD severa.

  33. Incidencia en TMO: 6 por cada 1000 trasplantes. • Mayor en trasplante allogénico. • Distribución trimodal. • 1) Temprana (neutropenia) • 2) 70 días (GVHD aguda en tratamiento con corticoides) • 3) >1 año (GVHD crónica severa). • Fisiopatología y clínica similar a aspergillosis y otras micosis invasivas. • Compromiso cutáneo y pulmonar (disnea, tos seca, infiltrados nodulares cavitados en radiología).

  34. Diagnóstico: • Clínica • Imágenes • Microbiología (cultivos, histopatología). • Características que apoyan el diagnóstico: • Lesiones cutáneas metastásicas (infección diseminada) • Hemocultivos POSITIVOS (frecuente fungemia, a diferencia de aspergillus)

  35. Interpretación de hallazgo de Fusarium en cultivos depende del contexto clínico. • Frecuente contaminante de muestras. • Visualización en examen directo vs. desarrollo en cultivo. • Aislamiento de varias colonias en muestra habitualmente estéril vs. aislamiento de una colonia en sitios no estériles (secreciones respiratorias).

  36. Criterios para Definición de Diagnóstico Consenso Internacional para Definición de Micosis Invasivas Oportunistas en Pacientes con Cáncer y Trasplante de Células Hemopoyéticas - CID 2002; 34: 7 – 14. • Criterios del Huésped (Predisposición): • Neutropenia • Uso prolongado (>60 días) de corticoides • GVHD crónica severa • Criterios Microbiológicos: • Cultivo (+) en muestra de esputo o BAL. • Criterios Clínicos: • Mayores • Infiltrados en TAC con signo del halo o consolidación con cavitación. • Menores • Síntomas de infección respiratoria baja (tos, disnea). • Otros infiltrados radiológicos.

  37. Definición de Diagnóstico CID 2002; 34: 7 – 14. • Infección PROBADA: • Evidencia histopatológica o cultivo (+) de muestra habitualmente estéril. • Infección PROBABLE: • Al menos 1 criterio de huésped + 1 criterio microbiológico + 1 criterio clínico mayor (o 2 menores). • Infección POSIBLE: • Al menos 1 criterio del huésped + 1 criterio microbiológico o 1 criterio clínico mayor (o 2 menores).

  38. Infección de mal pronóstico. • Mediana de sobrevida: 13 días. • 13 % de sobrevida >90 días después del diagnóstico. • Ausencia de estudios comparando tratamientos. • Opciones de primera línea: anfotericina B, voriconazol.

  39. Complicaciones No Infecciosas

  40. GVHD Crónica • Problema más frecuente luego de la recaída en pacientes sometidos a TMO. • Causa más frecuente de mortalidad en quienes sobreviven más de 2 años. • Deterioro significativo de la calidad de vida. • GVHD severa: 15 % sobrevida a 5 años.

  41. Incidencia reportada 6 – 80 % dependiendo de edad del receptor, tipo de donante, fuente de células hemopoyéticas, técnica (depleción de linfocitos T, infusión de linfocitos postrasplante). • Típicamente se desarrolla entre 3 meses y 1.5 años postrasplante. • Puede seguir o no a la GVHD aguda.

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