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TROUBLES DE L’HYDRATATION. DU de médecine d’urgence DAR - Saint Louis. COMPARTIMENTS LIQUIDIENS. COMPARTIMENTS LIQUIDIENS. MOUVEMENTS DE L’EAU DANS L’ORGANISME. Hydratation intra-cellulaire: l’osmose Dans le secteur extra-cellulaire: Loi de Starling. OSMOSE : HYDRATATION INTRACELLULAIRE.

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Presentation Transcript
troubles de l hydratation

TROUBLES DE L’HYDRATATION

DU de médecine d’urgence

DAR - Saint Louis

mouvements de l eau dans l organisme
MOUVEMENTS DE L’EAU DANS L’ORGANISME
  • Hydratation intra-cellulaire: l’osmose
  • Dans le secteur extra-cellulaire: Loi de Starling
osmose hydratation intracellulaire
OSMOSE : HYDRATATION INTRACELLULAIRE

La membrane cellulaire est semi-perméable

Perméable à l’eau et à l’urée

Diffusion de l’eau du moins concentré vers le plus concentré

loi de starling hydratation extracellulaire

capillaire

Pression hydrostatique

(Pi-Pe)

Pression oncotique

(πi-πe))

LOI DE STARLING: HYDRATATION EXTRACELLULAIRE

Secteur interstitiel

osmose
OSMOSE :
  • Particule osmotiquement active:absence de diffusion entrainant un déplacement d’eau
  • Osmolarité d’une solution : nombre de particules par litre de solution (mosmol/l)
  • Osmolalité d’une solution: nombre de particules par kilo d’eau de cette solution (mosmol/ Kg d’eau)
osmose8
OSMOSE :
  • Osmolalité plasmatique: nombre de particules par kilo d’eau plasmatique
  • Osmolalité plasmatique efficace: nombre de particule osmotiquement active du plasma: pas de diffusion par la membrane cellulaire
  • Osme= 2(natrémie) + glycémie = 285 ± 5 mosm/Kg H2O
en pratique
En pratique….
  • Osmolarité = osmolalité
osmose10
OSMOSE :
  • Diffusion d’eau pour équilibre : osmolalité extracellulaire et osmolalité intracellulaire
  • Hyperosmolalité extracellulaire : eau quitte l’intracellulaire
  • Hypo osmolalité extracellulaire : eau vers l’intracellulaire
slide11
MILIEU EXTRACELLULAIRE

1/3 eau

PLASMA INTERSTISIUM

5% 15%

protides protides

70 g/l 0-20 g/L

Pression oncotique

P art P interst

70 mm HG 0-10 mm HG

Pression hydrostatique

OSMALITE EXTRA CELLULAIRE

MILIEU INTRACELLULAIRE

2/3 eau

OSMOLALITE INTRACELLULAIRE

PRESSION OSMOTIQUE

osmose12
OSMOSE :
  • Hydratation extracellulaire dépend du bilan sodé:
    • Bilan Na +: hyperhydratation extracellulaire (HEC)
    • Bilan Na - : déshydratation extracellulaire (DEC)
  • Hydratation intracellulaire dépend de l’osmolalité extracellulaire:
    • Hypoosmolalité extracellulaire = hyperhydratation intracellulaire (HIC)
    • Hyperosmolalité extracellulaire= déshydratation intracellulaire (DIC)
bilan de l eau
BILAN DE L’EAU
  • BILAN nul: entrée = sortie
  • ENTREE: alimentaire régulée par la soif

Sinus coronaire

hypophyse

OG, Aorte ,sinus carotidien

bilan de l eau14
BILAN DE L’EAU
  • Sortie: cutanée, respiratoire, digestive et rénale
  • Régulation par le rein

+

bilan du sodium
BILAN DU SODIUM
  • BILAN nul: entrée = sortie
  • Entrée alimentaire: 100 à 200 mmol/j
  • Sortie: cutanée, respiratoire, digestive et rénale +++
bilan du sodium excr tion r nale
BILAN DU SODIUM:excrétion rénale

inhibition

activation

+

+

+

etat d hydratation
ETAT D’HYDRATATION
  • Examen clinique
    • qualifie l’état d’hydratation extra-cellulaire
  • Osme
    • qualifie l’état d’hydratation intra-cellulaire
      • Natrémie [= Na/Eau]
cas clinique
CAS CLINIQUE
  • M. f. 23 ans
  • ATCD = 0
  • Vomissements, douleur lombaire droite
  • Polydipsie et polyurie
  • TA 11/6, FC 95, T 38.5°C, FR 32/min, TA debout: 9/5, poids 57Kg (-5 Kg)
cas clinique19
CAS CLINIQUE
  • Absence de cyanose, pas de marbrures
  • ACP normale
  • Pli cutané
  • Sécheresse des muqueuses
  • Hypotonie des globes
  • Lombalgies droites sans contact
cas clinique20
Na 141 meq/l

K 3.2 meq/l

Cl 112 meq/l

RA 13 meq/l

Protides 87 g/l

Urée 19 mmol/L

Créatinine 30 µmol/L

Glycémie 28 mmol/L

Ca 2.32 mmol/L

Na U 12 mmol/l

K U 35 mmol/l

Urée 320 mmol/l

Créatinine 25 mmol/l

CAS CLINIQUE
cas clinique21
CAS CLINIQUE
  • BU:
  • nitrites +
    • Glucose +++
    • Corps cétoniques +++
    • Leucocytes +++
    • Protéines = 0
    • GR =0
  • Quel est le trouble de l’hydratation?
  • Quel est votre diagnostic?
cas clinique quel est le trouble de l hydratation
CAS CLINIQUE:quel est le trouble de l’hydratation?
  • Déshydratation globale
  • Sur quels arguments cliniques?
  • Déshydratation
    • Perte de poids
    • polyurie
    • vomissements
cas clinique23
CAS CLINIQUE
  • Extracellulaire:
    • Poids
    • HTO
    • TC
    • Hypotonie des globes oculaires
    • Pli cutané
  • Intracellulaire:
    • Soif
    • Muqueuse sèche
    • Participe à l’hyperthermie
cas clinique quel est votre diagnostic
CAS CLINIQUEQuel est votre diagnostic?
  • Acidocétose diabétique
  • Pyélonéphrite aigue droite
  • Déshydratation globale
  • Que pensez vous de la natrémie du patient ?
cas clinique25
Na 141 meq/l

K 3.2 meq/l

Cl 112 meq/l

RA 13 meq/l

Protides 87 g/l

Urée 19 mmol/L

Créatinine 30 µmol/L

Glycémie 28 mmol/L

Ca 2.32 mmol/L

Na U 12 mmol/l

K U 35 mmol/l

Urée 320 mmol/l

Créatinine 25 mmol/l

CAS CLINIQUE
cas clinique26
CAS CLINIQUE
  • Normale
  • Normalement élevée car DIC
  • Faussement abaissée par l’hyperglycémie

141 +(28 - 5)/ 3 = 148,6 meq/l

dic clinique
DIC: clinique
  • Signes cliniques
    • Soif, sécheresse des muqueuses,fièvre
  • Complications
    • Convulsions, HSD aiguë, thrombophlébite cérébrale
  • Na + >145 mmol/L
  • Hyperosmolarité plasmatique
    • Glycémie? Nac = Names + (Glycémie-5)/3
    • Mannitol?
slide29

SIGNES NEUROLOGIQUES ET HYPERNATREMIE

[Na] mmo/l

(Snyder NA et al, 1987)

166

164

162

160

158

156

154

152

Stuporeux

Conscient

Obnubilé

Comateux

n = 48

n = 45

n = 53

n = 13

15%

64%

50%

survivants

(2)

(34)

(24)

dic tiologies
DIC: étiologies
  • Perte hydrique +/- perte de sel
  • Etude du secteur extracellulaire
etude du vec
Etude du vec
  • Clinique
    • Anamnèse évocatrice
    • Hypo volémie efficace
      • Hypotension artérielle
      • Tachycardie
    • Pli cutané, oligurie
    • hypotonie des globes
  • Biologie
    • Natrémie et chlorémie normales
    • Hémoconcentration
    • Urines concentrées
slide32

HYPERNATREMIE

SECTEUREXTRACELLULAIRE ?

DEC

perte eau>na+

NORMAL

perte eau pure

HEC

< 40ml/h

U/P > 1

> 40 ml/h

Na U > 20 mM

40 ml/h

U/P>1

Na U < 30mM

Pertes rénales

Diurèse >125 ml/h

Hypotonique

Pertes extra-rénals

<125ml/h

hypertonique

Déficit ADH

Test DD-AVP

Pertes pulmonaires

Intoxication NaCl

Pertes extra rénales:

Diarrhées

Coup chaleur

Déficit en eau

Pertes rénales:

Diurèse osmotique (hyperglycémie, mannitol)

Levée d’obstacle

hypercalcémie

Diabète insipide central

Diabète insipide nephrogénique

dic traitement
DIC: traitement
  • Réhydratation: apporter plus d’eau que de sel
    • soluté hypotonique (G5%, G2,5%)
    • MINIRIN® si diabète insipide central
    • Correction des troubles métaboliques associés
  • Si DEC associée: débuter par la réexpansion volémique
  • Le déficit hydrique peut être calculé

eau = [(Na/140) – 1] x 0,6 x poids

  • Correction lente (<0,5 mmol/h)
cas clinique34
CAS CLINIQUE
  • M. F. 27 ans
  • VIH depuis 7 ans trithérapie, Hep B chronique
  • Sd confusionnel
  • Candidose buccale
  • Sarcome de Kaposi cutané
  • CD4+ 17/mm3, charge 10000 copies/mm3
cas clinique35
CAS CLINIQUE
  • 37.5 °C
  • 13/7, 75/min, 64 Kg (62)
  • Ralentissement psychomoteur, DTS, amnésie antérograde, pas de déficit, ROT vifs
cas clinique36
Na 119 meq/l

K 4.3 meq/l

Cl 83 meq/l

RA 21 meq/l

Protides 60 g/l

Urée 1.1 mmol/L

Créatinine 38 µmol/L

Glycémie 4.9 mmol/L

Ht 28%

Quelles sont les causes de fausses hyponatrémies?

CAS CLINIQUE
cas clinique37
CAS CLINIQUE
  • Hyperprotidémie (90 g/l)
  • Hyperlipidémie (30 g/l)
  • Hyponatrémie avec osmolalité normale: prennent plus de place dans plasma et contenu en eau diminué
  • Quel est votre diagnostic? Etiologies?
cas clinique38
CAS CLINIQUE
  • HIC avec secteur EC normal:
    • SIADH
    • Sd de Schwartz Bartter
    • Encéphalite,méningite
    • Tumeurs
    • Aspergillose, tuberculose
    • Quel est votre traitement si vous ne trouve aucune étiologies?
cas clinique39
CAS CLINIQUE
  • Restriction hydrique
hic les m canismes
HIC: les mécanismes
  • NA+ < 135 mmol/l
  • Le bilan hydrique est positif
  • Trouble hydroelectrolytique le plus fréquent:
    • 1 à 2% des patients hospitalisés
    • < 120 mmol/l: 7 à 12% des hyponatrémies
  • Evolution
    • Nausées / vomissements, dégoût de l’eau
    • Troubles neurologiques évoluant vers le coma
    • Sévérité du tableau fonction de la rapidité d’installation
demarche diagnostique
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
  • 3 étapes nécessaires:
    • Eliminer les fausses hyponatrémies (protides, lipides, hyperglycémies)
    • Evaluer l’état extracellulaire du patient
    • Osmolalité urinaire est t elle adaptée à l’hypotonicité plasmatique ?
eliminer les fausses hyponatr mies
Eliminer les fausses hyponatrémies
  • Situation ou la tonicité plasmatique est normale mais le contenu en eau du plasma est diminué par la phase solide:
    • Hypertriglycéridémies (90 g/l)
    • Hyperprotidémies (30 g/l)
slide44

HYPONATREMIE hypoosmolalité

SECTEUREXTRACELLULAIRE ?

DEC

Perte de na+>eau

HEC

Gain d’eau> na+

NORMAL

Rétention eau pure

oligourie

hypertonique

polyurie

U/P =1

Na U > 20 mM

Diurèse variable

Hypertonique

polyurie

Hypotonique

IC

SN

Cirrhose

IRA

IRC terminale

Pertes rénales:

Diurétique

Insuffisance surrénalienne

Néphropathie avec perte de sel

SIADH

Pertes extra rénales:

Digestive

Cutanées

3° secteur

Potomanie

Perfusion hypotonique +++

hic traitements
HIC: Traitements
  • La restriction hydrique est constante
  • Le trouble de l’hydratation extracellulaire doit être traité en premier s’il existe des signes de gravité
hic traitements46
HIC: Traitements
  • Installation aigue
  • Facteurs de risque semblent diminuer l’adaptation cérébrale:
    • Enfant < 16 ans
    • Oestrogènes
    • Hypoxie (SDRA)
hyponatr mies aigues traitements
Hyponatrémies aigues: Traitements
  • Formule estimant l’excès d’eau:
    • 0,6 X Poids X ( 1- Na /140)
  • Correction rapide si grave (convulsions, coma):
    • 0,5 mmol/Kg/h soit 2g NaCl/h
  • A interrompre des disparitions des symptômes
hyponatr mies chroniques traitements
Hyponatrémies chroniques: Traitements
  • Correction progressive
    • d’autant plus lente que l’installation a été progressive
    • risque de myélinolyse centro-pontine
my linolyse centropontine
Myélinolyse centropontine
  • Démyelinisation protubérantielle
  • SG, SB, thalamus, cervelet
  • TDM? IRM?
  • Circonstances:
    • Correction de l’hypoNa ou après intervalle libre (jours)
  • Clinique:
    • Détérioration neuro, confusion quatriparésie, Sd pseudobulbaire
myelinolyse centro pontine
Myelinolyse centro-pontine

en cas de correction trop rapide car le cerveau s'est adapté à l'hypotonicité et une correction trop rapide va être toxique pour les oligodendrocytes et la myéline

my linolyse centropontine51
Myélinolyse centropontine
  • Pathogénie:
    • Correction trop rapide
    • Carence (thiamine,dénutrition)
    • Hypoxie, femme, alcoolique, dénutrition, greffe hépatique
  • Ttt préventif:
  • Recharge < 2 mmol/L jusqu’à 128-130 mmol
  • Nutrition, B1
hic traitement symptomatique et tiologique

EC

DEC

HEC

DEC

EC

EC

EC

EC

HIC

HIC

HIC

IC

HIC

IC

IC

HIC

HIC: traitement symptomatique et étiologique

HIC + DEC

NaCl 0,9%

Restriction hydrique

(500 à 1000 ml/j)

Sérum salé hypertonique?

HIC + EC Normal

Restriction hydrique

HIC + HEC

Restriction sodée

Restriction hydrique

± diurétiques

± dialyse

slide53

X

X

X

. La réhydratation d'une acidocétose diabétique s'effectue avec :

X

des cristalloïdes type NaCl 0,9% ou 0,45%

du Ringer-Lactate

du glucosé à 10%

des amidons

de l'eau pure

. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont fausses :

la tonicité plasmatique traduit l'état d'hydratation extracellulaire

la natrémie reflète le pool sodé de l'organisme

la calcul de l'osmolarité plasmatique tient compte de la natrémie, la glycémie et l'azotémie

la déshydratation globale correspond à une perte associée d'eau et de sel prédominant sur l'eau

l'hyponatrémie témoigne toujours d'une hypotonie plasm.

slide54

X

X

X

X

. Le tableau biologique suivant : Na+ 151 mmol/l; Cl- 114 mmol/l; Het 50%; créatininémie 170 µmol/l; azotémie 8,8 mmol/l; protidémie 82 g/l est celui :

d'une hyperhydratation intracellulaire pure

d'une hyperosmolarité plasmatique

d'une déshydratation globale

d'une déshydratation intracellulaire pure

d'une pseudohyponatrémie

. Le tableau biologique suivant : Na+ 128 mmol/l; Cl- 94 mmol/l; pH 7,20; PCO2 27 mmHg; PO2 95 mmHg; CO2T 12 mmol/l; glycémie 35 mmol/l, cholestérol 4,2 mmol/l vous évoque :

une vraie hyponatrémie

une fausse hyponatrémie

une pseudohyponatrémie

une acidose métabolique organique

une alcalose ventilatoire primitive

slide55

. Les oedèmes sont classiquement rencontrés au cours des :

X

hyponatrémies hypervolémiques

hyponatrémies normovolémiques

du SIADH

des hypertonicités plasmatiques

des hypernatrémies