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SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE

SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE. F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA. TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE. Forme préoccupante de tuberculose Sévérité et fréquence croissante : Liée à la qualité des programmes nationaux de LAT

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SUIVI DE LA TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE

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Presentation Transcript

  1. SUIVI DE LATUBERCULOSE MULTI RESISTANTE F.TRITAR - CHERIF Hôpital A.Mami - ARIANA

  2. TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE • Forme préoccupante de tuberculose • Sévérité et fréquence croissante : • Liée à la qualité des programmes nationaux de LAT • Facteurs de risque : Diabète, SDF, toxicomanie, HIV, détenus…

  3. TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE • Forme préoccupante de tuberculose • Sévérité et fréquence croissante : • Liée à la qualité des programmes nationaux de LAT • Sujets à risque : Diabète, SDF, toxicomanie, HIV, détenus… • Cas chroniques • Echec des schémas de retraitement • Résistance acquise ++

  4. TUBERCULOSE RESISTANTEDEFINITIONS • Souche de MT multirésistante : Résistante à Isoniazide + Rifampicine • Deux types de résistance • Acquise ou secondaire : • Sujet tuberculeux traité ( Ttt >1mois ) • Mauvaise compliance + Traitement inadéquat • Primaire : Sujet sain jamais traité

  5. TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EPIDEMIOLOGIE

  6. TUBERCULOSE MULTIRESISTANTEEPIDEMIOLOGIE Etude multicentrique menée par l’OMS et l’UICT (35 pays) N Engl J Med 1998. 338 : 1641-1649 Prévalence de la multirésistance : 2,2 % (0 - 22%) • Multirésistance acquise :13,3 % (0-48 %) • Multirésistance primaire : 1,4 % (0-14%) (Multidrug resistance in new cases) Lettonie (22,1%) Inde (13,3%) Argentine (8%) Russie (7,3%)

  7. TUBERCULOSE MULTIRESISTANTEEPIDEMIOLOGIE • 55 779 cas de tuberculose • 50 % : Europe de l’Ouest, Amérique du Nord, Nouvelle Zélande, Australie • 1,1 % nouveaux cas de TBC sont multirésistants (Multidrug resistance in new cases) Antituberculous Drug Resistance In The World Geneva, Switzerland . World Health Organisation ; 2005

  8. TUBERCULOSE MULTIRESISTANTEEPIDEMIOLOGIE • Taux de résistance élevés : Russie + Chine • HIV et MDR-TB et Prisoniers en Russie ++ • Epidémie de MDR-TB HIV (Combinaison catastrophique) Antituberculous Drug Resistance In The World Geneva,Switzerland World Health Organisation ; 2005

  9. TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE MECANISME

  10. RESISTANCE ACQUISE Malabsorption IntoléranceManque d’information Inobservance Résistance acquise

  11. RESISTANCE ACQUISE Erreurs de prescription Non disponibilité des médicaments Résistance acquise

  12. RESISTANCE ACQUISE Malabsorption IntoléranceManque d’information Inobservance Mauvaise compliance Erreurs de prescription Non disponibilité des médicaments Résistance acquise

  13. RESISTANCE PRIMAIRE Retard Diagnostique d’un nouveau cas de TBC BK+ Mesures d’isolement inefficaces RESISTANCE Nouveaux cas de tuberculose

  14. PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE

  15. TUBERCULOSE RESISTANTE La multirésistance doit être évoquée précocement 1- Contamination par une souche résistante (deux drogues INH et RMP) 2- Echec d’un retraitement (traitement incluant INH et RMP) 1er traitement 2ème traitement 3ème traitement Probabilité élevée de MR

  16. TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE INTERROGATOIRE MINUTIEUX

  17. INTERROGATOIRE MINUTIEUX • Terrain / Immunodépression : Diabète, corticoides, chimiott, HIV, cancer, … • Comportement à risque : Toxicomanie, partenaires multiples,.. • SDF, Ethylisme,… • Milieu carcéral • Milieu hospitalier ++ Epidémies de TBC nosocomiale / HIV +

  18. PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIRESISTANTEREGLES GENERALES 1- Hospitaliser le patient en milieu spécialisé 2- Associer au moins 3 drogues (4 ou 5) * Non prescrites et/ou * Prescrites durant une courte période 3- Pas de prescrition d’Isoniazide et de Rifampicine 4- Prise du traitement contrôlé (DOTS plus) 5- Fractionner le Ttt dans la journée si nécessaire 6- Durée > 18 à 24 mois après négativation des cultures

  19. PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTIRESISTANTEDrogues de deuxième ligne

  20. Antituberculeux de deuxième ligne Action Dose /j Toxicité 1- Aminoglycosides - Streptomycine - Kanamycine Bactéricide 15 mg/kgCochléo-vestibulaire - Amikacine Rénale 2- Thioamides Bactéricide 10-20mg/kg Digestive - Ethionamide - Prothionamide 4- Cycloserine Bactériostatique 10 - 20 mg/kg Tb. Neuro-psy 5- EthambutolBactériostatique15 - 20 mg/Kg Faible 6- PyrazinamideBactéricide 20 - 30 mg/Kg Faible 7- PAS Bactériostatique 10 - 12 g Faible 8- fluoroquinolones - Ofloxacine Bactéricide 7,5 -15mg/kg Faible - Ciprofloxacine

  21. Schéma thérapeutique de « troisième ligne »Avant ou sans les résultats des tests de sensibilitéOMS Phase initiale Phase d’entretien ** Fluoroquinolone (Ciprofloxacine ou ofloxacine) * Amikacine ou Capréomycine sont aussi utilisés - si Rce Km ou Am, Cm est le Mt de choix

  22. Schéma thérapeutique de « troisième ligne »Tests de sensibilité : Résistance à RMP + INHPNLAT Phase initiale Phase d’entretien * la Cycosérine doit remplacer tout médicament parmi ceux qui sont indiqués en cas d’intolérance ou en cas de résistance documentée.

  23. SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR • Phase initiale : 5 drogues obligatoires / 6 mois • Surveillance Clinique • Surveillance bactériologique : BK / mois ( cultures ++) • Stratégie DOTS plus (OMS 1999) • Phase d’entretien (si culture négative) : 18 mois minimum • Surveillance Clinique • Surveillance bactériologique ( 5 cultures / an) • Stratégie DOTS plus (OMS 1999)

  24. SURVEILLANCE ET SUIVI DE LA TB-MR Stratégie DOTS : Directly Observed Treatment Short-Course • Prise reelle du traitement • Briser la chaine de transmission • Prévenir l’apparition des formes chroniques et des résistances • Prise des médicaments supervisée • Hospitalisation : Personnel hospitalier • Ttt d’attaque ambulatoire : Personnel centre santé • Ttt d’entretien ambulatoire : Membre de la famille

  25. CRITERES DE GUERISON DE LA TB-MR • Tuberculose multirésistante guérie : • Bonne évolution clinique et radiologique • Au moins 5 cultures pratiquées / 12 derniers mois • Au moins 3 cultures consécutives négatives

  26. CRITERES D’ECHEC • Plus d’une culture positive au cours des 12 derniers mois • Une culture positive sur les 3 dernières cultures durant le traitement • Culture positive persistante malgrè une bonne évolution clinique précoce

  27. TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE EFFICACITE DU TT MEDICAL

  28. TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL • 171 patients TB-MR - Age moyen = 46 ans ( 1973 - 83 ) • Traitement : Au moins 3 drogues non reçues antérieurement • * 87 (65%)  Bonne réponse Ttt Cultures (-) / 3 mois • * 47 (35%)  Echec Cultures (+) peristantes • * 63 (37%)  Décès • Réponse globale : 56% (période moyenne 51 mois) • Marian Goble et Coll. N.Eng.J.M. 1993, 328 : 527-32

  29. TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL • 63 patients avec TB-MR (1990-1997) • Pas de Ttt antérieur : 22 patients (34,9%) • Aminoglycosides + Cyclosérine + Ethionamide + Pyrazinamide Et Ofloxacine : 53 cas Et Levofloxacine : 10 cas • BK / mois pendant 6 mois puis BK / 2 à 3 mois Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751

  30. TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL • 63 patients avec TB-MR (1990-1997) • Durée moyenne du Ttt = 14 mois (9 - 24 mois) • 25 patients ( 39,68%)  Effets secondaires • 12 patients ( 19 %)  Modification du traitement Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751

  31. TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL • 63 patients avec TB-MR (1990-1997) • Durée moyenne du Ttt = 14 mois (9 - 24 mois) • 51 (81%)  Guérison • 9 (14,3%)  Echec • 3 (4,7%)  Déces • 1 (2,1%)  Rechute Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751

  32. TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL • 63 patients avec TB-MR (1990-1997) • Bacilloscopies négatives (2-3mois) Guérison 100 % • Cultures crachats positives (2mois) Echec 52,3 % • Cultures crachats positives (3mois) Echec 84,6 % Wing Wai Yew. Chest 2000; 117 : 744-751

  33. TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL • 263 patients avec TB-MR (1992-2004) • 1 ou plusieurs effets secondaires : 182 cas (69,2%) • Arrêt d’une ou plusieures drogues : 146 cas (55,5%) • Types d’effets secondaires : • Ototoxicité 41,8 % • Tr.Psychiat 21,3 % • Tr. Digestifs 14,0 % • Arthralgies 11,4 % • Epillepsie 9,9 % • Tr.Hépat 4,5 % • Tr. Cutanés 4,5 % Torun T. Int J Tuber Lung Dis 2005 (Istanbul – Turkey)

  34. TB-MR : EFFICACITE DU TT MEDICAL • 263 patients avec MDR (1992-2004) • Traitement efficace : 204 cas (77,6%) • Evolution défavorable: 59 cas (22,4%) Torun T. Int J Tuber Lung Dis 2005 Istanbul - Turkey

  35. PRISE EN CHARGE DE LA TB-MR PLACE DE LA CHIRURGIE ?

  36. PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTETRAITEMENT CHIRURGICAL Indications : • Souche résistante à la majorité des drogues • Lésion localisée • Fonction respiratoire correcte Doit être pratiqué sous couverture de médicaments antituberculeux 2 mois avant  18 mois après l’intervention

  37. PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTETRAITEMENT CHIRURGICAL • Service de Chirurgie Ariana ( Pr. T. KILANI) • 15 patients Age moyen : 33 ans recul = 7 ans • Lobectomie : 10 cas Pneumonectomie : 5 cas • (1 cas : Thoracoplastie secondaire Cultures -) •  Guérison (C -) 11cas •  Echec (C+) 2 cas •  Décès 2 cas

  38. PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTETRAITEMENT CHIRURGICAL Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis.A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6 • 1993 - 2005: 79 patients avec TB-MR • Traitement médical = 2 mois • 81 exérèses pulmonaires • 4 pneumonectomies complètes • 39 pneumonectomies • 7 lobectomies avec segmentectomie • 30 lobectomies • 1 segmentectomie

  39. PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTETRAITEMENT CHIRURGICAL Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis.A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6 • 1993 - 2005: 79 patients avec TB-MR • 81 exérèses pulmonaires • Mortalité opératoire 2/81 2,5 % • Fistule broncho-pleurale 4/81 4,9 %

  40. PRISE EN CHARGE DE LA TBC RESISTANTETRAITEMENT CHIRURGICAL Adjuvant Resectional Surgery Improves Cure Rates in Multidrug-Resistant Tuberculosis.A. Kir. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Mar; 13 (3) : 693 - 6 • 1993 - 2005: 79 patients avec TB-MR • 81 exérèses pulmonaires • Guérison 70/74 94,5% • Rechutes et Echecs 1/74 1,3%

  41. TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE • Nécessité d’un traitement long, mal toléré et coûteux (Les médicaments sont 100 à 300 fois plus chers que ceux utilisés dans le DOTS classique) • Taux global de guérison < 70 % • Mortalité : 20 - 40 % (70 - 90 % si HIV) • Danger pour l’environnement • Risque de dissémination de bacilles résistants

  42. PRISE EN CHARGE DE LA TBC MULTI RESISTANTEPREVENTION « Pour un programme de lutte antituberculeuse,   la priorité absolue n ’est pas de prendre en charge les cas de tuberculose à bacilles multirésistants mais de prévenir leur apparition »  (OMS)

  43. TB-MR :PREVENTION DE LA RESISTANCE SECONDAIRE • Prescription d’une chimiothérapie au moins triple voir quadruple à tout nouveau cas de TBC • Drogues de 1ère ligne dont les 2 majeures : Rifampicine et Isoniazide • Supervision directe de la prise médicamenteuse au moins durant les 2 premiers mois (DOTS) ++

  44. PRISE EN CHARGE DE LA TB - MRSTRATEGIE DOTS Sans DOTS Avec DOTS Janv 80 - Sept86 Oct 86 - Déc 92 n = 407 n = 581 MDR 6,1% 0,9% P< 0,001 Rce Iaire 13% 6,7 % P < 0,001 Rce acquise14% 2,1 % P < 0,001 Tx de rechute 20,9% 5,5 % P < 0,001 Weis et Coll. N. Engl.J.Med 1994, 330:1176-84

  45. PRISE EN CHARGE DE LA TB - MRSTRATEGIE DOTS The Directly Observed Therapy Short-Corse (DOTS) Strategy in Samara Oblast. Russian Federation Balabanova Y. Respir Res. 2006 Mar 23; 7(1) : 44 • Etude prospective : 2.099 patients (civiles + prisoniers) • 948 nouveaux cas  Résistance : • INH : 24,9% • RMP : 20,3% • INH+RMP : 17,3% • 50,7 % des souches résistantes Famille Beijing • 35,2 % souches MDR

  46. PRISE EN CHARGE DE LA TB - MRSTRATEGIE DOTS The Directly Observed Therapy Short-Corse (DOTS) Strategy in Samara Oblast. Russian Federation Balabanova Y. Respir Res. 2006 Mar 23; 7(1) : 44 • Etude prospective : 2.099 patients (civiles + prisoniers) • Résultats : • 75,3 % succès • 7,3 % évolution défavorable • 14 % perdus de vue ou transférés • 3,6 % décès

  47. TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE • Interruption de la chaîne de transmission par : • Un diagnostic précoce • Des mesures d’isolement efficaces

  48. TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE • Mesures d ’isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR jusqu’à négativation des expectorations

  49. TB-MR : PREVENTION DE LA RESISTANCE PRIMAIRE • Mesures d ’isolement : - Isolement du patient dès la suspicion de MR jusqu’à négativation des expectorations - Port de masque chirurgical par le patient et le personnel

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