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LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. IFSI-08/06/05. PLAN. EPIDEMIOLOGIE PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE AUTRES FORMES CLINIQUES PREVENTION. I) EPIDEMIOLOGIE. Un peu d’histoire…. Tuberculose existe depuis 120 siècles

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Presentation Transcript
slide2
PLAN
  • EPIDEMIOLOGIE
  • PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE
  • TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE
  • AUTRES FORMES CLINIQUES
  • PREVENTION
un peu d histoire
Un peu d’histoire…
  • Tuberculose existe depuis 120 siècles
  • XIXème siècle: découverte du bacille tuberculeux (1882)
  • XXème siècle: régression de l’incidence de la maladie avec le développement de l’hygiène
  • 1950: apparition des antibiotiques (streptomycine++)
epidemiologie 1
EPIDEMIOLOGIE (1)
  • Bactérie = bacille de Koch (BK) = Mycobacterium tuberculosis, M. africanum ou M. bovis
  • Tropisme respiratoire
  • Maladie contagieuse à transmission interhumaine (respiratoire / toux, parole, éternuement) gouttelettes de 1 à 5µ en suspension (patient bacillifère)
epidemiologie 2
EPIDEMIOLOGIE (2)
  • Homme = réservoir naturel

intensité toux

  • Risque contamination fonction de expectoration

30 à 65 % (famille) durée de l’expo

0,2% (contact peu étroit)

  • Risque de maladie en cas d’infection : 5 à 10% (adulte)

+ élevé chez l’enf (43% avt 1 an, 24% entre 1 et 5 an)

epidemiologie 3
EPIDEMIOLOGIE (3)
  • Incidence:

10/100000 (Amérique du Nord)

50/100000 (Pays de l’ex-URSS)

300/100000 (Afrique sub-saharienne)

  • Incidence en France: 10,8 cas pour 100000 habitant (2001) stable depuis 1997 ( / 1970)
  • Incidence accrue avec le niveau de pauvreté et

l’incidence de l’infection par le VIH

epidemiologie 4
EPIDEMIOLOGIE (4)
  • Homme > Femme
  • Age médian 44 ans
  • Sujets âgés (réactivation endogène)
  • Sujets jeunes (Risque x 8 sujets en provenance d ’un pays d’endémie tuberculeuse)
  • 5ème cause de décès par maladie
primoinfection tuberculeuse 1
PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (1)
  • 1er contact avec le bacille
  • Déposition alvéolaire de quelques bacilles = chancre d’inoculation (foyer primaire)
  • Multiplication dans les macrophages alvéolaires après phagocytose puis drainage vers le ganglion hilaire satellite puis dissémination (foyers IIaires)
  • Mise en place d’une réponse à médiation cellulaire
  • Accumulation de cellules monocytaires d’allure épithélioïde avec couronne de lymphocytes et nécrose caséeuse
primoinfection tuberculeuse 2
PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (2)
  • Primoinfection latente = Virage tuberculinique isolé, le plus svt (2 à 10 semaines après le contact)

Première IDR Deuxième IDR (3 mois plus tard)

Négative (<5 mm)  10 mm

 5 mm augmentation de diamètre > 10 mm

primoinfection tuberculeuse 3
PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (3)
  • Primoinfection patente = primoinfection symptomatique + virage tuberculinique :

- respiratoire : atteinte gangliopulmonaire radiologique, toux, (fièvre, AEG)

- digestif: diarrhée fébrile

- cutanée : erythème noueux

- occulaire : kératoconjonctivite

primoinfection tuberculeuse 4
PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (4)
  • Radiographie de thorax: nodule pulmonaire (chancre d’inoculation) + ADP satellite

A posteriori:

calcification du chancre ou de l ’ADP

dilatation de bronches / compression par ADP

  • Vérifier absence de BK dans l ’expectoration + absence de signes de tuberculose-maladie
primoinfection tuberculeuse 5
PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE(5)
  • Traitement de la primoinfection latente

- indications :

 enfant de moins de 15 ans

 adulte immunodéprimé ou devant recevoir un ttt IS

 chez l’adulte traitement uniquement si cas découvert

dans le cadre du dépistage autour d’un cas

 Séquelles tuberculeuses sans signes locaux ou généraux (pas de notion de ttt par association d’antituberculeux, baisse de l’immunité)

primoinfection tuberculeuse 6
PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE(6)

- traitement :

isoniazide 5 mg/kg/j pdt 9 mois

isoniazide 5 mg/kg/j + rifampicine 10 mg/kg/j pdt 3 mois

  • Traitement de la primoinfection patente

idem tuberculose-maladie

generalites
GENERALITES
  • Localisation pulmonaire: la plus fréquente, 80% des cas
  • Circonstances de découverte:

- Signes généraux

- Signes pulmonaires

- Signes extra-pulmonaires

- Fortuite

physiopathologie
PHYSIOPATHOLOGIE
  • A partir du foyer primaire et du ou des foyer(s)

secondaires, dans les régions supérieures et postérieures (P partielle élevée en O2)

ramollissement du caséum

fistulisation à l’arbre bronchique cavernes

(nbx BK viables) dissémination bronchogène

clinique
CLINIQUE
  • Signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement, sueurs nocturnes, fébricule
  • Toux ± expectoration
  • Hemoptysie
  • Dyspnée
  • Douleur thoracique
  • Manifestations extra-respiratoires
  • Examen physique pauvre (sauf pleurésie ou pneumonie)
tests cutanes tuberculiniques 1
TESTS CUTANES TUBERCULINIQUES (1)
  • IDR

0,1 ml de tuberculine intradermique face antérieure de l’avt-bras, lecture à 72 h

= réaction d’hypersensibilité retardée (afflux de lymphocytes + macrophages) papule indurée, érythémateuse  phlyctène

tests cutanes tuberculiniques 2
TESTS CUTANES TUBERCULINIQUES (2)
  • Interprétation de l’IDR fonction

- ATCD (tuberculose, PIT)

- statut vaccinal

- état immunitaire

  • Négative < 5 mm
  • Positive  5 mm
  • IDR faussement négative : erreur technique, trop précoce, personnes âgées, anergie (VIH…)
imagerie
IMAGERIE
  • Radio de thorax et scanner thoracique :

- nodules

- infiltrats

- cavernes

  • Localisation dans les lobes supérieurs et segment supérieurs des lobes inférieurs
imagerie26
IMAGERIE
  • Lésions séquellaires :

- lésions excavées

- calcifications parenchymateuses

- fibroses rétractiles

- emphysème paracicatriciel

bacteriologie
BACTERIOLOGIE
  • Mycobacterium tuberculosis dans une expectoration = diagnostic

expectoration

  • Prélèvements tubage gastrique

fibroscopie bronchique

  • Examen direct: coloration de Ziehl-Neelson

BAAR + 1 fois/2

bacteriologie28
BACTERIOLOGIE
  • Culture (identification des mycobactéries) + antibiogramme

- Milieu de Löwenstein (3 à 5 semaines) (solide)

- Technique de Bactec® (1 à 2 semaines) (liquide)

- Antibiogramme / repiquage des cultures (2 mois)

  • PCR (amplification genomique) identification si examen direct +
autres examens
AUTRES EXAMENS
  • Histologie :

 granulome épithélioïde (gigantocellulaire sans nécrose caséeuse) = pathognomonique

 biopsies bronchiques, transbronchiques, pulmonaires

 foie, MO, ggl, séreuses +++

  • Biologie : sd inflammatoire, absence de polynucléose
diagnostic
DIAGNOSTIC
  • Preuve bactériologique ou histologique (1/2)
  • Faisceau d’arguments (1/2)

- épidémiologique

- clinique

- radiologique

 cultures positives dans 90% des cas

traitement 1
TRAITEMENT (1)
  • Isoler le patient bacillifère (présence de BAAR à l’examen direct) pendant les 15 1ers jours de traitement
  • Utilisation du masque « canard »
traitement 2
TRAITEMENT (2)
  • Quadrithérapie (2 mois)

- Isoniazide (INH) 5 mg/kg

- Rifampicine (RMP) 10 mg/kg

- Pyrzinamide (PZA) 25 mg/kg

- Ethambutol (EMB) 20mg/kg

  • Bithérapie (4 mois)

- Isoniazide (INH) 5 mg/kg

- Rifampicine (RMP) 10 mg/kg

Rifater®

Rifinah ®

traitement 3
TRAITEMENT (3)
  • Une prise unique / 24 h
  • Femme enceinte ou insuffisance hépatique ou hyperuricémie sévère non contrôlée:

- trithérapie 3 mois (INH+RMP+EMB)

- bithérapie 6 mois (INH+RMP)

  • Adaptation

- fonction de la résistance

- fonction du terrain sous-jacent (VIH…)

traitement 4
TRAITEMENT (4)
  • Surveillance

- observance: interrogatoire, sécrétions rouges (RMP), élévation de l’urée (PZA)

- tolérance:

interrogatoire, bilan hépatique hebdomadaire, examen ophtalmologique (EMB), examen neurologique (INH)

- efficacité : fièvre,  toux,  poids, BK-

interactions médicamenteuses avec la RMP

(puissant inducteur enzymatique)

!

traitement 5
TRAITEMENT (5)
  • Complications :

- allergiques type urticaire : accoutumance médicamenteuse

-  transaminases

3 à 6 N : arrêt du PZA

> 6 N : arrêt du traitement 48 h puis reprendre INH à ½ dose (bilan hépatique normalisé)

-  uricémie habituelle (pas de traitement sauf symptômes)

miliaire tuberculeuse 1
MILIAIRE TUBERCULEUSE (1)
  • Généralités :

- Forme rare, sévère

- Dissémination hématogène rapide du bacille

(bacillémie initiale ou érosion vasculaire)

  • Clinique :

- signes généraux+++

- toux, dyspnée

  • Radiographie de thorax :

Micronodules disséminés (0,5 à 2 mm) : aspect en grain de « mil »

miliaire tuberculeuse 2
MILIAIRE TUBERCULEUSE (2)
  • Biologie : le + svt: absence de BAAR à l ’examen direct et en culture
  • Anapath++

- biopsies bronchiques (granulomes)

- biopsies hépatique ou médullaire +++

  • Extension: localisations extra-pulmonaires (hépatique, ostéoarticulaire, urogénitale, oculaire, méningée, laryngée…)
miliaire tuberculeuse 3
MILIAIRE TUBERCULEUSE (3)
  • Traitement :

idem tuberculose, à mettre en route rapidement

corticothérapie en cas de dyspnée + hypoxémie

  • Evolution :

le plus souvent favorable

risque de SDRA

pb des localisations méningée et médullaire osseuse

autres atteintes pulmonaires
AUTRES ATTEINTES PULMONAIRES
  • Pneumonie tuberculeuse :

- ensemencement massif du parenchyme à partir d’un foyer excavé

- forme grave, bacillifère et trompeuse

- diagnostic évoqué en l ’absence d’amélioration sous traitement antibiotique banal

  • SDRA

exceptionnel

localisations extra pulmonaires 1
LOCALISATIONS EXTRA-PULMONAIRES (1)
  • Séreuses :

- atteinte pleurale (10 à 15% des cas)

effraction plèvre / foyer parenchymateux sous-pleural

liquide sérofibrineux, exsudatif, lymphocytaire, avec

rares BK, follicules au niveau de la plèvre)

- pyothorax tuberculeux

ouverture dans la plèvre d ’une cavité tuberculeuse

- péricardite tuberculeuse

localisations extra pulmonaires 2
LOCALISATIONS EXTRA-PULMONAIRES (2)
  • Tuberculose ganglionnaire :

- ADP périphériques chroniques  AEG

biopsies avec culture

- ADP profondes

localisations extra pulmonaires 3
LOCALISATIONS EXTRA-PULMONAIRES (3)
  • Hépatique
  • Rénale
  • Urogénitale (uretère, épididyme, trompes, utérus)
  • Méningée ou méningocérébrale
  • Iléale ou iléocaecale
  • Stomatologique et ORL
  • Os et articulations : Mal de pott (spondylodiscite tuberculeuse)
  • Médullaire
mesures preventives
MESURES PREVENTIVES
  • Isolement des sujets bacillifères

les 15 1ers jours de traitement

  • Ttt de tous les cas de tuberculose confirmés
  • Chimioprophylaxie
  • Vaccination / BCG
vaccination
VACCINATION
  • Injection de Bacille de Calmette et Guérin
  • Diminution de l’incidence de la tuberculose de 50% et du risque de méningite ou miliaire tuberculeuse de 80%
  • Durée de protection : 15 ans
  • Voie intradermique
  • Obligatoire en France avant 6 ans ou entrée en collectivité
  • Réaction locale
  • Pas de revaccination (même si IDR -)
autres mesures
AUTRES MESURES
  • Maladie à déclaration obligatoire (DDASS) depuis 1964
  • Prise en charge à 100%
  • Dépistage dans l’entourage (cercles concentriques)

examen clinique, IDR et radiographie de thorax