Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

1. Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

2. BPCO : Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione clinica caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni all’inalazione di agenti, particelle o gas, nocivi. GOLD 2001

3. Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.0 Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

5. Patogenesi Particelle e gas nocivi Fattori legati all’ospite Infiammazione polmonare Anti-proteasi Anti-ossidanti Stress ossidativo Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO

6. BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia Fisiopatologia Pressione di ritorno elastico Flusso = Resistenze Parenchima Vie aeree periferiche • Infiammazione e distruzione • Perdita attacchi alveolari • Infiammazione e rimodellamento • Restringimento del lume (ENFISEMA) (BRONCHIOLITE) Riduzione della pressione di ritorno elastico Aumento delle resistenze Limitazione al flusso aereo

7. Iperinflazione polmonare Aumento pressione fine espirazione (PEEPi)

8. LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO • Valutazione e monitoraggio • Riduzione dei fattori di rischio • Trattamento della BPCO stabilizzata: • educazionale • farmacologico • non farmacologico • Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria

9. SINTOMI Tosse Escreato Dispnea FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento domestico DIAGNOSI DI BPCO SPIROMETRIA Gold Standard

10. BPCO: DIAGNOSISPIROMETRIA FEV1 FVC FEV1/FVC Normale 4.150 5.200 80% BPCO 2.350 3.900 60% Litri 0 1 2 3 BPCO 4 FVC NORMALE FVC 5 1 2 3 4 5 6 secondi

11. Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

12. VALUTAZIONE E MONITORAGGIO:Ulteriori indagini – • Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti • “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2) • Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) • 0: no dispnea • 1: dispnea camminando in salita • 2: dispnea camminando in pianura • 3: necessità di fermarsi camminando in pianura(100m) • 4: dispnea al minimo sforzo Assieme al FEV1 (% teorico) sono fattori prognostici di mortalità

16. Test di reversibilità con broncodilatatori:per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici, stimare la prognosi. • Rx torace: per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri organi toraco-mediastinici • Pulsossimetria (SaO2) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa. • Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia • Dosaggio sierico di a-1 antitripsina: in pazienti con BPCO ed età < 45 anni o con forte familiarità di BPCO

17. Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini TAC torace Esame emocromocitometrico per valutare la presenza di poliglobulia ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico

18. LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO • Valutazione e monitoraggio • Riduzione dei fattori di rischio • Trattamento della BPCO stabilizzata: • educazionale • farmacologico • non farmacologico • Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria

19. Smoking and lung function decline 100 Never smoked or not susceptible to smoke 75 Smoked regularly and susceptible to smoke Stopped at 45 years 50 FEV1 Disability Stopped at 65 years 25 Death 0 25 50 75 Age (years)

20. LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO • Valutazione e monitoraggio • Riduzione dei fattori di rischio • Trattamento della BPCO stabilizzata: • educazionale • farmacologico • non farmacologico • Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria

21. BPCO STABILIZZATA • Obiettivi del trattamento farmacologico: • Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi) • Migliorare i sintomi • Aumentare la tolleranza allo sforzo • Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni • Migliorare la qualità della vita • Aumentare la sopravvivenza

22. BPCO STABILIZZATAterapia farmacologica • Categorie di terapie utilizzate: • Beta-2 agonisti e anticolinergici(A) (short and long-acting) • Corticosteroidi inalatori(A) • Vaccino anti-influenzale(A) e • antipneumococcico • - Teofillina(B) • - Immunomodulatori(B) • Antiossidanti (B) • Mucolitici (D)

23. Broncodilatatori a breve durata d’azione Anticolinergici B-2 stimolanti Ipatropio Ossitropio Fenoterolo durata:4-6 h Salbutamolo Terbutalina durata 6-8 h Vantaggi: broncodilazione rapida, ma breve Meno efficaci negli anziani Effetti collaterali: tremori muscolari, tachicardia, aritmie cardiache nonché da squilibri metabolici ed idroelettrolici (ipoglicemia ed ipopotassiemia). Vantaggi: broncodilazione più lenta, ma prolungata Più efficaci negli anziani Effetti collaterali: Secchezza delle fauci. Nessun effetto sistemico

24. Broncodilatatori a lunga durata d’azione Anticolinergici B-2 stimolanti Tiotropio Formeterolo durata: 12 h Salmeteromolo durata 24 h Effetti collaterali: tremori muscolari, tachicardia, aritmie cardiache nonché da squilibri metabolici ed idroelettrolici (ipoglicemia ed ipopotassiemia). Più efficaci negli anziani Effetti collaterali: Secchezza delle fauc Effetti cardiovascolari

25. TRATTAMENTO DELLA BPCOIN BASE ALLA GRAVITA’ STADIO I: BPCO LIEVE STADIO II: BPCO MODERATA STADIO III: BPCO GRAVE STADIO IV: BPCO MOLTO GRAVE

26. STADIO 0A RISCHIO Caratteristiche Trattamento raccomandato • Sintomi cronici: • tosse • escreato • Spirometria normale

27. STADIO ILIEVE Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi cronici • Broncodilatatori a • breve durata d’azione • solo al bisogno

28. Broncodilatarori a breve durata d’azione Anticolinergici B-2 stimolanti Ipatropio Ossitropio Fenoterolo durata:4-6 h Salbutamolo Terbutalina durata 6-8 h Vantaggi: broncodilazione rapida, ma breve Meno efficaci negli anziani Effetti collaterali: tremori muscolari, tachicardia, aritmie cardiache nonché da squilibri metabolici ed idroelettrolici (ipoglicemia ed ipopotassiemia). Vantaggi: broncodilazione più lenta, ma prolungata Più efficaci negli anziani Effetti collaterali: Secchezza delle fauci. Nessun effetto sistemico

29. BPCO STABILIZZATABroncodilatatori L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A). La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è motivo di interruzione del trattamento.

30. STADIO IIMODERATA Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 50% ≤ 80% Con o senza sintomi cronici • Broncodilatatori a breve durata • d’azione al bisogno • Trattamento regolare con uno o • piu’ broncodilatatori a lunga • durata d’azione (A) • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

31. BPCO STABILIZZATABroncodilatatori La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (Beta-2 agonisti formoterolo, salmeterolo, anticolinergici :tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione(A) e può migliorare la compliance. L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento(A).

32. STADIO IIIGRAVE Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≥ 30% ≤ 50% Con o senza sintomi cronici • Broncodilatatori a breve • durata d’azione al bisogno • Trattamento regolare con uno • o più broncodilatatori a lunga • durata d’azione (A) • Corticosteroidi inalatori (in • pazienti con ripetute riacu- • tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 • anni) (A) • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

33. Corticosteroidi inalatori Effetti collaterali Fluticasone Locali: candidosi orofaringee, disfonia, polmoniti Budesonide Sistemici: rari perché il 99% del farmaco è metabolizzato al 1° passaggio epatico

34. BPCO STABILIZZATACorticosteroidi Inalatori:indicazioni Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A). I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità con riacutizzazioni frequenti che non rispondono adeguatamente, in termini clinici o funzionali, ai broncodilatatori(D).

35. BPCO STABILIZZATACorticosteroidi Inalatori:effetti • Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV)determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A). • Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (C). • Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate

36. BPCO STABILIZZATACorticosteroidi sistemici Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole(A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità. La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori(A).

37. STADIO IVMOLTO GRAVE Trattamento raccomandato Caratteristiche • Trattamento regolare con uno o • piu’ broncodilatatori a lunga • durata d’azione (A) • Corticosteroidi inalatori (in • pazienti con ripetute riacutizza- • zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) • Trattamento complicanze • OLT (in presenza di • insufficienza respiratoria) • Considerare NPPV (in • grave ipercapnia) • Considerare un trattamento • chirurgico VEMS/CVF ≤ 70% VEMS ≤ 30% o VEMS ≤ 50%coninsufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro

38. Indicazioni Ossigenoterapia a lungo termine -Ipossemia continua: a) PaO2 <55 mmHg o SaO2 <88% con o senza ipercapnia b)PaO2 <60 o SaO2 <89% con ipertensione polmonare, policitemia stabile, segni clinici o ecggrafici di cardiopatia ischemica o aritmie e cardiache -Ipossiemia intermittente: notturna SO2<90% per almeno il 30% del sonno o ipossiemia durante esercizio (EGA)

39. Corticosteroidi inalatori Effetti collaterali Fluticasone Locali: candidosi orofaringee, disfonia, polmoniti Budesonide Sistemici: rari perché il 99% del farmaco è metabolizzato al 1° passaggio epatico

40. TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO

41. LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO • Valutazione e monitoraggio • Riduzione dei fattori di rischio • Trattamento della BPCO stabilizzata: • educazionale • farmacologico • non farmacologico • Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria

42. RIACUTIZZAZIONI Le riacutizzazioni che richiedono l’intervento del medico sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo

43. RIACUTIZZAZIONIDefinizione • Peggioramento dei sintomi • tosse • dispnea • variazioni qualitative e quantitativi dell’ espettorato • (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva) • Criteri accessori • variazione es. obiettivo polmonare • febbre • edemi declivi Aggiornata

44. Frequenza in aumento (fino al 10% dei ricoveri) Mortalità nelle ospedalizzazioni fino al 10% Costi: oltre il 50% dei costi medici diretti Incidono su Ridotta qualità della vita Accelerato declino della funzione respiratoria Sono più frequenti Colonizzazione batterica Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilità Sono più gravi Nei pazienti più severi Nelle pazienti con più frequenti riacutizzazioni Riacutizzazioni: Importanza e significato Aggiornata

45. Caratteristiche Aumento della infiammazione delle vie aeree Eziologia Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi I batteri più frequentemente riscontrati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, i più frequentementepresenti anche in fase di stabilità. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni Inquinamento atmosferico (O3 e particolato) associato a aumento ospedalizzazioni Riacutizzazioni Aggiornata

46. ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIO Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibiotico-terapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi Rivalutare il trattamento a lungo termine Ospedalizzazione

47. RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE • Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la • comparsa della dispnea a riposo • Riacutizzazione nel paziente classificato come COPD grave • Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) • Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione • Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo • grave, diabete, ecc) • Aritmie di nuova insorgenza • Dubbio diagnostico • (Età avanzata) • Comparsa di disturbo del sensorio • Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

48. RIACUTIZZAZIONITrattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato - Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace; - Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min; - Broncodilatatori: aumento dose o frequenza associare Beta 2 agonisti ed anticolinergici (dubbi) utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. (severe) - Corticosteroidi orali o e.v.; - Antibioticoterapia se aumento di volume o purulenza (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica; - Considerare NIMV In ogni caso: valutazione nutrizione e bilancio idrico considerare l’utilizzazione di eparina s.c. identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie) monitorare lo stato del paziente - Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B) Aggiornata

50. RIACUTIZZAZIONI Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori short-acting somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A) Aggiornata