URTICARIA

1. URTICARIA Dra. Lucía Leal Villarreal. Centro Regional de Alergia. Hospital Univeristario UANL 29 de Agosto 2011

2. Definición • Ronchas eritematosas, pruriginosas que desaparecen a la presión, con tendencia a confluir formando placas, desaparecen sin dejar Huella, después de varias horas.

3. R.M.Ferdman.

4. Activación de células cebadas La activación de las células cebadas puede ocurrir: • A través de la IgE que se une a los receptores de alta afinidad presentes en la célula. • La estimulación de las fibras nerviosas cutáneas produce estimulación del reflejo axonal que libera sustancia P, la cual no es solo un potente vasodilatador sino que también libera histamina adicional de las células cebadas.

5. Activación de células cebadas • La IgE unida a la célula dispara la producción de los metabolitos del ácido araquidónico asociado a la membrana de la célula cebada, que incluyen prostaglandina D2 a través de la acción de la enzima ciclooxigenasa (COX) y los leucotrienos C y D a través de la enzima lipooxigenasa. • También se liberan otras enzimas vasoactivas. • La activación del sistema del complemento, genera fragmentos C3a, C4a y especialmente C5a, colectivamente conocidos como anafilotoxinas, que se unen a la superficie de la célula cebada a través de su receptor y liberan histamina.

6. Activación de células cebadas • C3a y C5a junto con leucotrienos y prostaglandinas son también factores quimiotácticos para varias células inflamatorias que producen factores liberadores de histamina. • Los factores liberadores de histamina (FLH) contribuyen al aumento y prolongación de la extravasación de proteínas plasmáticas, contacto del factor de Hageman con la superficie celular y subsecuente activación del sistema formador de cininas. • Se genera calicreína la cual se convierte en cininógeno y bradicinina, un potente mediador de vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular

7. Activación de células cebadas • La bradicinina es desactivada primariamente por la enzima convertidora de angiotensina (ACE), localizada en el endotelio pulmonar arterial. • Los mecanismos directos no inmunológicos de liberación de histamina incluyen: estímulos físicos, como el calor y efectos mecánicos; medios de contraste radiológico tal vez por su alta osmolaridad; el etanol; medicamentos como vancomicina y opioides; alimentos como fresas y mariscos.

8. Activación de células cebadas • Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) inducen reacciones por inhibición de la enzima ciclooxigenasa 1 (COX 1), originando un cambio hacia la vía de la lipooxigenasa generando el aumento de producción de leucotrienos. • El mecanismo de las reacciones de hipersensibilidad de la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), puede involucrar la interferencia con la degradación de la bradicinina. • La activación y desactivación del control de la enzima inhibidora de la C1 esterasa del complemento, ambos del complemento y de la vía formadora de cininas.

9. Activación de células cebadas • La disfunción del inhibidor de la C1 esterasa, puede causar angioedema a través de una producción inapropiada de bradicinina. • La IgE unida a la superficie de la célula cebada, por autoanticuerpos anti IgE, dirigidos contra la fracción Fc de la IgE, o por autoanticuerpos dirigidos contra el receptor de alta afinidad de la IgE de la superficie de la célula cebada, pueden disparar la liberación de histamina de ésta célula

10. Clasificaciones • Según la duración: 1) Aguda 2) Crónica • Según su mecanismo: 1) Inmunológica: Mec I, II, III. 2) No inmunológica. • Según su etiología:

11. AGUDA Menor de 6 semanas Se encuentra la causa Más frec en jóvenes Mec I más frec. CRÓNICA + de 6 sem. Se conoce la causa en 60%. Mas frec. adultos Autoinmune 40% Idiopática 40% Clasificación según su duración:

12. Inmunológicas: Mecanismo I. (Hipersensibilidad inmediata o anafiláctico. IgE Mecanismo II. (Citolítico o citotóxico). IgG y M y complemento vía clásica. Mecanismo III. (de complejos Ag/ Ac). IgG y M y activación del complemento ambas vías. No inmunológicas: Liberación directa de histamina. Urticarias físicas. Infecciones. Enfermedades autoinmunes. Enfermedades malignas. Otras. Clasificación según el mecanismo de producción

13. Medicamentos. Alimentos y aditivos alimentarios. Alergenos ambientales: inhalados, ingeridos o de contacto. Insectos: (Picadura, ácaros y contacto. Genética. Proliferación de células cebadas. Autoinmune Enfermedades sistémicas: -Vasculitis y enfermedades autoinmunes -Infecciones. Virales, parasitarias, bacterianas, hongos. - Enfermedades malignas. Estímulos físicos. Idiopática R.M.Ferdman,RM. Et al.Clin Ped Emerg Med.2007; 8:72-80 Clasificación según su Etiología

14. Tendencia genética Estrés Alergenos alimentarios Medicamentos Enfermedades sistémicas Alergenos ambientales ALTERACIÓN INMUNE 1) Mec. Inmune 2) Mec. No inmune URTICARIA

15. Mecanismo Anafiláctico por IgE. Alergia a alimentos. Alergia a medicamentos. Picadura de insectos Infecciones agudas. Intoxicación alimentaria. Reacciones no inmunlógicas a aditivos alimentarios, toxinas bacterianas, Liberación directa de histamina por mecanismos no inmunológicos: pescado, mariscos, fresa, AAS. Y otros medicamentos. Urticaria física. Otros URICARIA AGUDA

16. URTICARIA CRÓNICA 1) URTICARIA AUTOINMUNE.40 % • Anticuerpos IgG contra el receptor de alta afinidad para la IgE (Fc eRI). (35% a45%).( Frecuentemente asociado con anticuerpo antitiroideo). Es un anticuerpo IgG contra la subunidad a del receptor de alta afinidad para la IgE (anti-FceRI IgG) • Anticuerpos de tipo IgG que son Anti IgE.(5% a 10%). Células cebadas y basófilos. Hay activación de complemento(C5a), libera+ histamina. Las IgG patogénicas son la 1 y la 3,en menor medida la 4. La IgG 2 no participa 2)OTRAS EN QUE SE DETECTA LA CAUSA. 20% • Urticarias físicas. • Alergia a alimentos, aditivos alimentarios. • Infecciones crónicas: absceso dental, sinusitis crónica, parasitosis, tiña pedis, Helicobacter pylori, infeccción vaginal, infección urinaria • Enfermedades sistémicas: Autoinmunes, malignas, etc. • Otras 3) URTICARIA CRÓNICA IDIOPÁTICA (UCI).No se conoce su causa 40 %

17. Autoanticuerpos en la Urticaria Crónica. • 26% Anticuerpos IgG, liberadores de histamina anti- receptor de alta afinidad para la Ig E. (FceR1). • 15% Anticuerpos IgG inmunoreactivos no funcionales anti- receptor de alta afinidad para IgE (FceR1). • 9% Factor liberador de histamina específico de las células cebadas. • 9% Anticuerpos IgG, anti IgE. • 41% Factor no identificado Sabroe and Greaves. British J Dermatol. 2006: 154: 813-819.

18. Angioedema • Angioedema sin urticaria =angioedema hereditario • 50% de los casos de urticaria se acompañande angioedema. • Misma fisiopatología de la urticaria. • Edema de la dermis profunda. No causa prurito, sino dolor.

19. Evaluación de intensidad de la urticaria Criado PR. An Bras Dermatol.2005; 80(6): 613-32

22. Autoanticuerpos en urticaria Brodell,LA,et al. Ann of Allergy Asthma&Immunol.2008;100: 291- 298

23. Urticarias Físicas • Dermografismo. • Urticaria al frío. • Urticaria al calor. • Urticaria colinérgica. • Urticaria por presión. • Urticaria acuagénica.

24. Infecciones • Infecciones que pueden pasar inadvertidas: - Sinusitis. - Caries dentales. - Infección urinaria. - Parasitosis. - Infección vaginal. - Micosis superficial.

25. Liberadores directos de histamina • Medicamentos: Morfina, codeína. • Alimentos: fresas, pescado, mariscos • Aspirina. • Medios de contraste radiológico.

26. Exacerbantes • Vasodilatadores cutáneos: • Calor. • Ejercicio. • Estrés.

27. PRURITO Causas sistémicas: Enfermedad renal: insuficiencia renal crónica. Enfermedad biliar obstructiva: Obstrucción biliar, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante. Enfermedad endocrina: Diabetes mellitus, hiper e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hiperuricemia Trastornos hematológicos: Policitemia vera, ferropenia, linfoma hodgkin, leucemia, mielodisplasia, síndrome hipereosinofílico. Neoplasia interna: adenocarcinoma, tumores que causan colestasis, carcinoma de células escamosas, neoplasia hematológica Prurito acuagénico: idiopático o asociado a policitemia vera. Causas relacionadas con el embarazo. Causas psicológicas: estrés emocional, delusio parasitorum, neurodermitis, depresión

28. PRURITO • Causas dermatológica • Sequedad cutánea o xerosis: Lavado excesivo o agresivo, envejecimiento cutáneo • Infecciones: Varicela, foliculítis, dermatofitosis • Parasitosis:Escabiosis, pediculosis, oxiurasis.. • Picaduras de insectos • Quemaduras solares u otras causas físicas o irritantes • Dermatitis de contacto, dermatitis atópica, dermatitis seborreica, urticaria, liquen simple crónico, psoriasis, eritrodermias Carralero RM. Guías Clínicas 2001; 1 (31).

29. Angioedema • Igual fisiopatología de la urticaria • Edema de la dermis profunda y tejido celular subcutáneo. • El angioedema acompaña a la urticaria en el 40% de los casos. • Cuando el angioedema no aparece con urticaria se piensa en angioedema hereditario o la forma adquirida de angioedema. • Deficiencia o disminución de la función del inhibidor del primer componente del complemento.

30. Angioedema.Clasificación por tipos Agostoni A et al.Hereditary and acquired angioedema. JACI. 2004; 114:S 51 a 131.

31. Historia clínica minuciosa. Prueba de eliminación de un alimento y reincorporación. Biometría hemática. Perfil bioquímico. Estudio general de orina. Coproparasitoscópico seriado. Pruebas cutáneas alergológicas. Velocidad de sedim. Globular. Perfil tiroideo Anticuerpos antinucleares. Suero autólogo. Prueba del aliento. Complemento. Inhibidor de C1. C4, C1q Estudios en piel para U. Física. Biopsia. Diagnóstico

32. Prueba del aliento: H. pylori • La prueba del aliento con urea C13 es una prueba diagnóstica no invasiva para detectar la presencia de H pylori. • El paciente en ayunas ingiere una cápsula que contiene pequeñas cantidades de urea marcada con carbono. • Esta urea es metabolizada por la enzima ureasa que contiene la bacteria, desprendiéndose el carbono marcado junto el CO2 de la respiración. • El paciente respira en un recipiente, siendo el resultado positivo cuando el nivel de CO2 marcado excede de un determinado dintel entre el resultado y la postingesta. • Esta prueba presenta una sensibilidad y una especificidad constante por encima del 95% y se considera la prueba de elección de los métodos no invasivos

33. Prueba cutánea con Suero-plasma Autólogo Urticaria autoinmune. • Se aplica 0.05 ml vía ID de suero y plasma del paciente en brazo. • Se aplica solución salina como control. • La lectura de la prueba es a los 30 minutos. • Una prueba + es sugestiva de presencia de autoanticuerpos. • Se Confirma con determinación • In vitro de autoanticuerpos. Greaves,M. JACI.2000;105:664-72

34. Tratamiento de la Urticaria • Medidas generales. • Reducir los factores agravantes. • Evitar factores específicos. • Dieta de eliminación. • Evitar aditivos de alimentos. • Tratar enfermedad de fondo. • Tratamiento sintomático. • Educación. Greaves, M. J Allergy Clin Immunol. 2000; 105: 664-72

35. PASOS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN URTICARIA Cuarto paso Inmunomoduladores Tercer Paso Corticoesteroides Segundo paso Antileucotrienos Primer paso Antihistamínicos 2a Línea: Añadir Montelukast10 mg/ día. Si los síntomas persisten e Interfieren con la Calidad de vida, Añadir corticosteroides vía oral Prednisolona 20 mg/ día o su equivalente, al lograr control reduci r la Dosis Hasta 2.5 a 5 mg por Semana, hasta retirarlo. • 3a Línea: • Si la enfermedad es • Refractaria a los • corticosteroides o si hay • Necesidad alta de controlar la • Urticaria se pueden usar • Inmunomoduladores: • Ciclosporina por 3 meses. • 4mg/Kg/día por 4 semanas • 3mg/Kg/día por 4 semanas • 2 mg/Kg/día por 6 semanas • Metotrexate 7.5 a 15 mg/ sem • Ig I.V : 0.4 gr/Kg/ 5 días u • Otros agentes: • Hidroxicloroquina • Colchicina, Dapsona, • Sulfasalazina,Nifedipina 1ª. Lìnea: Maximizar el uso de bloqueadores H1 y H2 Según la severidad. Enfermedad Leve: Desloratadina 5 mg Fexofenadina 180 mg Cetirizina 10 mg. Enfermedad moderada: Fexofenadina 180 mg en la Mañana y Cetirizina 10 mg Noche. Enfermedad severa: Desloratadina o fexofenadina en la mañana Cimetidina 400mg o ranitidina 300 mg una vez al día Criado et al. An Bras. Dermatol. 2005; 80(6):613-32

36. DIAGRAMA DE FLUJO DEL TRATAMIENTO • Antihistamínicos no sedantes • +/- curso breve de corticosteroides Urticaria/ angioedema < 6 semanas Sin Urticaria • Inhibidor de ACE. • Deficiencia de C1-Inh Urticaria/Angioedema > 6 semanas Si el estímulo Físico es Importante. 1.Educación. 2.Evitar estímulo. 3. Trat. específico Características de la urticaria Ronchas que duran + de 24h. Dolor > prurito? Equimosis? Biopsia para descartar Vasculitis. Standard o inmunofluorescencia Hallazgos en la Historia o Examen físico SI • Sospecha de liberación • De histamina: • Evitar alimento o medic. • Tratar enf de fondo. NO Anormal Ev. Lab: 1) BH,PFH,Sedim glob,TSH, EGO. 2)Ac antitiroideos, y Ac Anti- FceRI Dreskin,SC.Cecil Medicine. Urticaria and angioedema. 23rd edition. 2008. Chapt.273:1942-46 Continúa Normal

37. DIAGRAMA DE FLUJO DEL TRATAMIENTO Considerar alimentos: 1)Diario de alimentos. 2)Pruebas in vivo IgE. (P.C). 3) Pruebas in vitro IgE. Si persisten las ronchas • Considerar dieta de • Eliminación 10-14 días • Re-provocación. • Doble ciego P/C Negativo Ineficaz Positivo Negativo Tratamiento sintomático: 1) Antihistamínicos H1 y H Antileucotrienos. 2. Antiinflamatorios e Inmunomoduladores. (En especial si hay auto-Ac) • Eliminar alimentos sospechosos: • Provocación abierta. • Provocación doble ciego P/C Ineficaz Dreskin,SC.Cecil Medicine. Urticaria and angioedema. 23rd edition. 2008. Chapt.273:1942-46

38. Conclusiones • La urticaria aguda es más frecuente en niños y adultos jóvenes y es autolimitada. • La urticaria crónica, afecta la calidad de vida en mayor medida. • Agotar todos los medios diagnósticos para hacer diagnóstico etiológico. • Pueden estar involucrados tanto factores inmunológicos como no inmunológicos. • Presentaciones atípicas hacen sospechar una enfermedad de fondo diferente. • La causa frecuentemente permanece idiopática pero debemos buscar la causa, eliminarla y educar al paciente para evitarla. • Instruir al paciente sobre portar consigo tratamiento de urgencia. • El tratamiento sintomático oportuno y adecuado es de vital importancia

39. Caso clínico • Paciente masculino de 18 años de edad con ronchas pruriginosas eritematosas de 5 mm aprox con ronchas satélites y eritema circundante, diseminada con preferencia en tronco, brazos y piernas, de 2 años de evolución acompañado en ocasiones de angioedema labial y palpebral, se relaciona con el ejercicio y no tiene otros síntomas acompañantes. Estas molestias aparecen 2 a 3 veces por semana y desaparecen sin dejar huella en menos de 24 horas, no refiere antecedentes familiares alérgicos. Con estos datos proporcionados el diagnóstico más probables es:

40. Señale la correcta: • a)Urticaria por sudor. • b)Urticaria al calor. • c)Urticaria colinérgica. • d)Dermografismo. • e)Urticaria por presión.

41. Urticaria colinérgica • La urticaria colinérgica representa el 4% de todos los pacientes con urticaria crónica y es el único tipo de urticaria que tiene la morfología de las lesiones como se describe en forma característica. • Para que suceda se requiere de un aumento de la temperatura corporal, se libera acetilcolina y neuropéptidos como el péptido intestinal vasoactivo. • No hay evidencia de que esté mediado por IgE. 30 a 50% de los pacientes desarrollan lesiones satélites cuando se les inyecta metacolina. • A diferencia de ésta la urticaria al calor se presenta con ronchas de mayor tamaño y no se desarrollan ronchas con el ejercicio..

42. Urticaria física más frecuente • Urticaria por frío. • Dermografismo. • Urticaria colinérgica. • Urticaria acuagénica. • Urticaria por presión.

43. DERMOGRAFISMO

44. URTICARIAS FÍSICAS • Las urticarias físicas representan el 16% de todos los casos de urticaria crónica y de éstas la más frecuente es el dermografismo con un 2 a 5% de la población general. • En la mayor parte de las urticarias físicas no se encuentra relacionada con IgE por lo que en general todas las urticarias físicas se consideran causadas por mecanismos no inmunológicos, aunque en casos aislados se ha podido transferir la sensibilidad de una persona a otra.

46. Enfermedades sistémicas • Durante la evolución clínica en el LES en ocasiones aparecen síntomas de urticaria, diga cuál mediador es el más probable que la esté provocando: • Anafilotoxinas • Prostaglandinas. • Leucotrienos. • Histamina • Péptido intestinal vasoactivo.

47. Anafilotoxinas C3a, C4a y C5a • Durante la aparición del LES se activa el Mecanismo III de respuesta inmune llamado de complejos inmunes, en el cual se activa la cascada del complemento donde una serie de péptidos derivados de varias moléculas mediadoras plasmáticas, llamadas anafilotoxinas C3a,C4a, C5a y pequeños frgmentos de C2, pueden interactuar con los receptores específicos presentes en la membrana de la célula cebada o por acción de ellos mismos provocando la desgranulación de dicha célula y dejando en libertad los mediadores químicos.

48. Urticaria crónica • SE LE LLAMA URTICARIA CRÓNICA AUTOIMMUNE: • a) Casos de urticaria crónica en quienes se detecta • Enfermedad atópica. • b) Los casos donde se detectan anticuerpos IgG contra el receptor de alta afinidad para la IgE (FceR1), o bien anticuerpos IgG anti IgE. • c) Los pacientes con niveles elevados de C2 y C4. • d) Los pacientes con niveles disminuidos del inhibidor de C1.

49. Autoanticuerpos • Los autoanticuerpos de varios origenes pueden inducir reacciones urticarianas. Los reportes sugieren que más del 40% de los pacientes con urticaria crónica tienes anticuerpos IgG para el receptor Fc de la IGE,. • Este receptor presente en las células cebadas y eosinófilos se une a la IgE con alta afinidad generando un ataque alérgico al unirse con el antígeno. • Es posible tambien que se formen anticuerpos IgG de alta afinidad para el receptor liberan mediadores en ausencia de la IgE. • Lo mismo ocurre en el caso de la formación de IgG anti IgE que desplazan de su sitio a la IgE uniéndose al receptor de alta afinidad para la IgE. • En muchos estudios tambien los anticuerpos antitiroideos están asociados en 30% de los pacientes con urticaria crónica, ya sea que padezcan hipo o hipertiroidismo.

50. Urticaria crónica idiopática La urticaria crónica llamada idiopática es aquellaen la cual no se detecta la causa después de estudios exhaustivos y después de descartar origen autoinmune, esta comprende una proporción de: a) 5% b) 10% c) 40% d) 60% e) 80%