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Centenario de la Urticaria Manejo práctico

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Centenario de la Urticaria Manejo práctico - PowerPoint PPT Presentation


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Centenario de la Urticaria Manejo práctico . Dr. Antonio José Rondón Lugo Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela Vargas  (UCV) Director Postgrado de Dermatología Instituto de Biomedicina. Coordinador Comité de Bioética Inst. Biomedicina (UCV). Manejo Práctico de la Urticaria.

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Presentation Transcript
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Centenario de la Urticaria

Manejo práctico

Dr. Antonio José Rondón LugoJefe de la Cátedra de Dermatología Escuela Vargas  (UCV)Director Postgrado de Dermatología Instituto de Biomedicina.

Coordinador Comité de Bioética Inst. Biomedicina (UCV)

manejo pr ctico de la urticaria
Manejo Práctico de la Urticaria
  • Enfermedad de curso agudo ó crónico que se caracteriza por
  • la aparición de habones y/o angioedema-.Prurito
  • Ocasional o recurrente
  • Aguda: menos de 6 semanas
  • Crónica: mayor de 6 semanas
  • Brotes extensos o escasas lesiones
  • La urticaria crónica afecta al 15 a 25 % de la población y es mas
  • frecuente en mujeres y adultos
  • Kennard CD. Evaluation and treatment of urticaria.
  • Immunol Allergy Clin North Am 1995;15:785-801
urticaria cr nica
Urticaria crónica

Urticarias Físicas

excepto

Urticaria por Presión

< 1 hora

¿ Cuánto tiempo duran las ronchas ?

Urticaria por Contacto

(puede tener fase tardía)

Urticaria

Vasculítica

1-7 días

1-2 horas

1-24 horas

Urticaria Común

y

Urticaria por Presión

Grattan CE, Sabroe RA, Greaves MW, JAAD, Vol. 46, N° 5, Mayo 2002

urticaria patogenia

IgE

alergenos

Urticaria:Patogenia

MASTOCITOS

Reacciones alérgicas tipo 1 inmediata

Receptor Fc

1. Sensibilización

2. Activación

3. Degranulación

Eritema

Edema

Prurito

Cambios

vasculares

Serotonina

Histamina

SRA-A

slide5

FASE INMEDIATA

FASE RETARDADA

TH2

MASTOCITO

EOSINOFILO

IL-4 IL-5

LTC4

MBP

EPO

IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, TNF-

Histamina

LTC4

Otros

mediadores

Neutrófilos

Linfocitos

Basófilos

Minutos Días

Inflamación

Auto-Ac IgE contra proteínas intracelulares contribuyen al mantenimiento de la inflamación

Urticaria:Patogenia

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FASE TARDIA

Infiltración de

Basófilos, Eosinófilos y Neutrófilos

Prurito

MASTOCITO

Fase aguda

Vasodiltación,

aumento de permeabilidad capilar

edema, Eritema

URTICARIA CRÓNICA

RANTES

EOTAXINA

Histamina

Prostaglandinas: PGD2

Leucotrienos: LC, LD

DERMATITIS

ATOPICA

IgE

Leucotrienos

IL-3

IL-4

IL-5

Fibras C

Histamina

IL-1, FNTa

E- selectina

VCAM-1

MASTOCITO

Reflejo axónico (Sust P)

Vasodilatación y liberación de histamina

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La urticaria se ha asociado a la liberación de histamina ,CitoquinasProstaglandinas/leucotrienos y sustancias proinflamatorias, productos de la degranulación de los mastocitos y basófilos activados

Vaughn MP, DeWalt AC, Díaz JD. Urticaria associated with systemic disease and psichological factors. Immunol Allergy Clin North Am1995;15:725-743.

clasificaci n de la urticaria
Clasificación de la urticaria

Urticaria

espontánea

Urticaria

física

Otros tipos de

urticaria

  • Urticaria aguda < 6 Sem.
  • Urticaria crónica > 6 Sem.
  • Urticaria por contacto con frío
  • Urticaria de presión retardada
  • Urticaria por contacto con calor
  • Urticaria solar
  • Urticaria ficticia
  • Urticaria dermográfica
  • Urticaria vibratoria/ angioedema
  • Urticaria acuagénica
  • Urticaria colinérgica
  • Urticaria por contacto
  • Anafilaxis/urticaria por ejercicio

Zuberbier et al. Allergy. 2006; 61: 316-320

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Clasificación Inmunopatogénica

Atuesta JJ en Urgencias Dermatológicas. Chalela.

  • Inmunológica
    • Dependiente de IgE
      • Diátesis Atópica
      • Sensibilidad Antígeno-específica
      • Física
        • Trauma mecánico
        • Temperatura
        • Solar
        • Estrés
        • Agua
        • Ejercicio
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Mediada por Complemento

        • Angioedema hereditario - adquirido
        • Vasculitis necrotizante
        • Enfermedad del suero
        • Reacciones a productos sanguíneos
  • No inmunológicas
    • Agentes desgramuladores directos del mastocito
      • Opiáceos, Antibióticos, Curare, d-tubocurarina, Medios de contraste
    • Agentes que alteran el metabolismo del acido araquidónico
      • Acido acetilsalicílico, Aines – colorantes azo y benzoatos
  • Idiopáticas
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Greaves MW. N Engl J Med 1995;332:1767-1772. Hide M et al. Clin Exp Allergy 1994;24:624-627. Hide M et al. N Engl J Med 1993; 328:1599-1604.

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Urticaria crónica:

Etiología

  • Etiología desconocida en aprox .50%
  • Siempre descartar causas conocidas:
    • Autoinmune (anti receptor-Fc epsilon RI)
    • Urticaria vasculítica
    • Urticarias físicas
    • Auto inmunidad tiroidea
    • Alimentos y aditivos
    • Drogas
    • Infecciones bacterianas o parasitarias
enfermedades sist micas asociadas con urticaria
Enfermedades sistémicas asociadas con urticaria
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Enfermedad del suero
  • Crioglobulinemia
  • Hipertiroidismo, hipotiroidismo
  • Neoplasias
  • Mastocitosis
  • Enfermedades ampollares
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Manejo Práctico de la Urticaria

Asociación con Autoinmunidad

  • Enfermedad tiroidea
  • Vitiligo
  • Diabetes insulino -dependiente
  • Artritis Reumatoide
  • Anemia Perniciosa

Asociación entre mayor actividad liberadora

de HISTAMINA en los basófilos y HLA-DR4

y DQ8 en pacientes con urticaria crónica y

ASST positivo

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Manejo Práctico de la Urticaria

  • Causas de urticaria:
  • aditivos alimentos
  • medicamentos
  • infecciones crónicas
  • autoinmunes
  • físicas :dermografismo,colinérgicas,frio,
  • solar, aquagénica
  • En el 50% de los casos de las Urticarias Crónicas recidivantes
  • no se encuentra la causa
urticaria aguda en ni os factores asociados
Urticaria aguda en niños: Factores asociados
  • Infección: 48.6 - 54.5% (respiratoria superior, GI, fiebre)
  • Ingestión o contacto con alergeno alimentario:

2.7-24.6% (huevo, maní, leche, pescado, cerdo, kiwi, tomate, espinacas, fresa, chocolate)

  • Inhalación o contacto con otro alergeno : 6.5% (grama, perro, caballo, gato, conejo)
  • Medicamentos: 3.6-5.4% (penicilina, amoxicilina)
  • Desconocido: 10.8-43.3%

Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2001;107:703-6

Sackesen F et al. P Dermatol 2004;21:102

urticaria cr nica d iagn stico
Urticaria crónica:Diagnóstico
  • Historia clínica
  • Examen físico
  • Laboratorio:
    • Hematología/química sanguínea
    • Exudado faríngeo
    • Heces y orina
    • Eliminar drogas sospechosas (aines )
    • Prueba del aliento/ serología H.pylori
    • Pruebas de provocación (U. Físicas )
    • prick test a alimentos (Allergy, 2002)
    • IgE total e IgE específica
    • AAN, C3,C4, CH50
    • Perfil tiroideo
    • Anticuerpos antitiroideos
    • Prueba del suero autólogo
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Manejo Práctico de la Urticaria

  • Anticuerpos antinucleares ,IgA, IgE, niveles de complemento
  • Crioglobulinas , niveles séricos de C1q ,Criofibrinógeno
  • Biopsia de piel sólo si se sospecha urticaria vasculítica

J Am Acad Dermatol 2002;46:645-57

J Allergy Clin Immunol 2000;105:664-72

J Am Acad Dermatol 1999;40:229-32

urticaria cr nica idiop tica uci histolog a de rutina
Urticaria Crónica Idiopática : (UCI)¿Histología de rutina ?
  • No diagnóstica:
    • Edema
    • Infiltrado perivascular inespecífico, aumento células mononucleares (mayoría CD4+)
    • Aumento de mastocitos
    • Aumento en basófilos
diagnostico
DIAGNOSTICO

Examen físico

Historia clínica

Anamnesis

  • Otros exámenes complementarios
  • Fototest: urticaria solar
  • Pruebas de contacto y fotocontacto: nuevas baterías con ags. específicos
  • Prueba del fotoparche: completar con LUV
  • Intradermoreacciones y Prick test: nuevos alergenos o antígenos. Alimentos, inhalantes, histamina, tripsina, metacolina, sustancia P. Lectura inicial y 24-48 horas
  • Determinación de alergia alimentaria a doble ciego: alimento en polvo, congelado o cápsulas y placebo: dextrosa o alimento inocuo
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Manejo de la urticaria crónica

remover la causa identificada

  • Terapia no farmacológica
  • Información
  • Evitar factores
  • Dieta
  • Terapia farmacológica
  • Primera línea
  • Segunda línea
  • Tercera línea

Clive E. Chronic Urticaria. J Am Acad Dematol 2002; 46: 645-660

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TERAPIA NO FARMACOLÓGICA

  • MEDIDAS GENERALES:
  • Explicación e información
  • Lociones refrescantes con calamina o mentol al 1%

EVITAR FACTORES AGRAVANTES:

  • Aspirina, AINES, codeína, morfina, inhibidores de la ECA
  • Minimizar el stress, calor, alcohol
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TERAPIA NO FARMACOLÓGICA

  • DIETA:
  • Dieta de exclusión: indicada por historia o a ciegas; p.e.: evitar colorantes de alimentos y conservantes
  • Dieta baja en pseudoalergenos:
  • por 2 a 3 semanas, en urticaria idiopática que no responde a la terapia
antihistam nicos
Antihistamínicos
  • Son esenciales en el tratamiento para la urticaria crónica por el rol de la histamina en la patogénesis.
  • Primera generación: sedación, anticolinérgicos y eventual interacción con otras drogas.1-2
  • Segunda generación: nuevos agentes con menor o ninguna sedación, pocos efectos anticolinérgicos y menor interacción2-5

1. Klein and Clark. Arch Dermatol. 1999;135:1522.2. Simons. N Engl J Med. 2004;351:2203.3. Ring et al. Int J Dermatol. 2001;40:72.

4. Monroe et al. J Am Acad Dermatol. 2003;48:535.

5. Affrime et al. Allergy. 2000;55(suppl 63):277.

antihistam nicos1
Antihistamínicos

Primera Generación

Segunda generación

Nuevos agentes

1990s

1980s

<1970

2000+

Cetirizina

Ebastina

Mizolastine

Hydroxicina

DifenhidraminaClorfeniramina

Desloratadina

Levocetirizina

Loratadina

Acrivastina

Terfenadina

Fexofenadina

manejo de la urticaria cr nica eaaci ga 2 len edf
Manejo de la Urticaria crónicaEAACI/GA2LEN/EDF

Dx. Urticaria Crónica

Antihistamínico No Sedante de

2ª. generación

Primera línea

Síntomas no controlados

Incrementar la dosis

Síntomas no controlados

Combinar Antihistamínicos

Síntomas no controlados

Seleccionar otras alternativas de tratamiento

Zuberbier et al. Allergy. 2006

tratamiento
Tratamiento

Urticaria crónica idiopática

  • Si la etiología es desconocida, el laboratorio normal y la biopsia tiene muchos PMN:
  • Vasculitis leucocitoclástica
    • Antihistamínicos
    • Corticoides eventualmente
    • Puede asociarse: DDS o colchicina
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TERAPIA FARMACOLÓGICA

  • PRIMERA LINEA:
  • Antihistamínicos H1 no o poco sedativos:DesloratadinaFexofenadina, cetririzina, loratadina,, epinastina
  • Antihistamínicos sedativos H1 y sedantes: doxepina, hidroxizina clorfeniramina,, difenhidramina
  • Antagonistas H2: cimetidina, ranitidina
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TERAPIA FARMACOLÓGICA

  • SEGUNDA LINEA:
  • Indicaciones especiales
  • Corticoesteroides: en urticaria severas ordinaria y por presión, antileucotrienos, colchicina,antimaláricos

Solo por corto tiempo

  • Epinefrina: solo en angioedema de glotis o anafilaxis severa
  • Otras drogas: determinadas por historia e investigación
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SEGUNDA LINEA: OTRAS DROGAS

  • Levotiroxina: hipotiroideos y eutiroideos: auto ac. contra tiroides
  • Nifedipina: urticaria crónica
  • Sulfazalazina: urticaria por presión
  • Antagonistas leucotrieno-receptor urticarias aspirina sensibles
  • Dapsona, hidroxicloroquina, colchicina e indometacina: urticaria vasculitis
  • Helicobacter pylori ?
tratamientos cuando no responden a los antihistam nicos
Tratamientos cuando no responden a los antihistamínicos
  • • Linfocítica
  • Dapsona: 50 mg B.I.D.
  • Colchicina: 0.6 mg od.-T.I.D.
  • Neutrofílica
  • Sulfasalazina: 500 mg od. ⇒ 2 gms B.I.D.
  • • Hydroxycloroquina: 200mg B.I.D. (Adultos)
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TERAPIA FARMACOLÓGICA

  • TERCERA LÍNEA:
  • Uso de especialistas
  • Inmunoterapia: solo en urticaria autoinmune severa refractaria
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TERAPIA FARMACOLÓGICA

  • TERCERA LÍNEA:

Inmunoterapia:

  • Ciclosporina: 2, 5 a 5 mg/kg/día
  • Inmunoglobulina IV: 2 gr/c/5 días
  • Azatioprina,plasmaferesis ,talidomida
  • Metotrexate ,Mofetil micofenolato
  • Vacunación con DNA plasmidium
  • Ac monoclonales anti igE humanos
  • Anti TNF a y Anti IL-5

Tedeschi A, Airaghi L, Lorini M y cols, Am J Clin Dermatol Vol.4 No.3 2003

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Urticaria autoinmune

Tratamientos de cara al futuro

  • Péptidos para inmunoterapia

selectiva si se logra “mapear” el

epítope de la cadena  del receptor

de alta afinidad para IgE

  • Vacunación con plásmidos de ADN

para inducir tolerancia a cadena 

J Am Acad Dermatol 2002;46:645-57

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dermatol@cantv.net-rondonlugo@yahoo.com

www.antoniorondonlugo.com

Gracias