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L’épidémie dans l’épidémie

PARIS CCLIN Paris Nord 06/11/2006. L’épidémie dans l’épidémie. Clostridium difficile. Dr Levent: Équipe opérationnelle en hygiène - référent en antibiothérapie. CHSA Dr Vasseur: Laboratoire de biologie. CHSA Dr Blanckaert: CCLIN Paris Nord Dr Rémiens: CH Hautmont.

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L’épidémie dans l’épidémie

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Presentation Transcript

  1. PARIS CCLIN Paris Nord 06/11/2006 L’épidémie dans l’épidémie Clostridium difficile Dr Levent: Équipe opérationnelle en hygiène - référent en antibiothérapie. CHSA Dr Vasseur: Laboratoire de biologie. CHSA Dr Blanckaert: CCLIN Paris Nord Dr Rémiens: CH Hautmont

  2. Epidémie de légionelloses • Epidémie d’A.baumannii VEB1 • Epidémie de C.difficile O27

  3. Plan • Physiopathologie des infections à C.difficile (ICD) et Schémas thérapeutiques • Sensibilité de C.difficile aux antibiotiques. Mécanismes de résistance. Diagnostic bactériologique • Évolution épidémiologique. Mesures préventives et gestion d’une épidémie • A propos d’une expérience de terrain

  4. Dr T.Levent-Unité d’hygiène, référent en antibiothérapie. CHSA • Physiopathologie des infections à C.difficile (ICD) • Diagnostic clinique • Schémas thérapeutiques

  5. Clostridium difficile: c’est quoi? (1) • C’est une bactérie connue depuis longtemps • Elle vit dans l’environnement et est retrouvée dans le tube digestif chez 3% de porteurs en ville • Elle sécrète dans le tube digestif une ou plusieurs toxines responsables des symptômes • Elle est responsable de 15 à 25% des diarrhées survenant pendant ou après une traitement antibiotique (ATB à risque: clindamycine, céphalosporines, pénicillines) • Formes cliniques « spontanées » observées au cours de l’épidémie régionale • Elle peut être responsable de formes sévères ( 10%)

  6. Clostridium difficile: c’est quoi? (2) • Elle peut être transmise à un patient à partir de l’environnement contaminé ou d’un autre patient atteint • Elle peut être à l’origine d’épidémies dans un établissement de santé • 70% de ces infections sont nosocomiales, mais 30% sont communautaires

  7. TT ATBLaxatifsChimiothérapiesLavements Déséquilibre de la flore digestive Implantation et prolifération de Cd favorisée Relargage de toxines Toxine A Toxine B Réaction inflammatoire (afflux de polynucléaires-lamina propria) Action cytotoxique sur la muqueuse digestive Diarrhées, fausses membranes

  8. TT ATB Déséquilibre de la flore digestive Attention ! Implantation et prolifération de Cd favorisée Relargage de toxines Toxine A Toxine B Réaction inflammatoire (afflux de polynucléaires-lamina propria) Action cytotoxique sur la muqueuse digestive Diarrhées, fausses membranes

  9. Le diagnostic clinique (1). • Une infection à C.difficile (ICD) doit être suspectée chez tout patient: • ayant reçu des ATB au cours des 8 dernières semaines (Fekety 1997) • notion d’ATCD d’ICD (récidive 10-30%), d’hospitalisation récente Diarrhée = au minimum 3 selles liquides ou molles/24h

  10. Le diagnostic clinique (2). Tableau clinique • Diarrhée aqueuse et odeur caractéristique (crottin de cheval) • Diarrhée de sévérité variable (aqueuse simple et transitoire à la forme sévère de CPM) ± douleurs abdominales ± ileus ± T° ±hyperleucocytose • Complication: mégacôlon toxique avec perforation colique possible (colectomie)

  11. Le diagnostic clinique (3). Critères d’évaluation de la sévérité

  12. Le diagnostic clinique (4). Les récidives (1) • Fréquentes même après traitement correctement mené (10-30%) • surviennent une à trois semaines après arrêt du traitement • Persistance de spores résistantes au TT, gîtes difficilement accessibles (diverticulose) • Mécanismes: ► rechute (infection par la même souche) ► réinfection (nouvelle souche) ► Réponse immunitaire inadéquate (pas de production d’anticorps actifs sur les toxines) [Kyne 2001, Johnson 2004]

  13. Le diagnostic clinique (4). Les récidives (2): le diagnostic • Arguments cliniques (persistance de la diarrhée) • Arguments biologiques (persistance de la toxine) • Récidives multiples (> 6/an): ► Pb thérapeutique +++ ► Aucune approche consensuelle:  ATB prolongée/intermittente/dégressive  Résines échangeuses d’ions  Probiotiques

  14. Le diagnostic clinique (5). Autres causes de diarrhée: diagnostics différentiels

  15. Le traitement des ICD (1). Remarques préliminaires et principes généraux • La prévalence de colonisation asymptomatique dans la communauté est inférieure à 5%, ce chiffre passe à 20% en milieu hospitalier • Le traitement des porteurs sains n’a jamais démontré son efficacité (non préconisé) • Seul les patients symptomatiques avec une positivité de la toxine doivent faire l’objet d’un traitement • L’arrêt si possibledu traitement ATB en cours ou sa modification par un ATB moins « toxique » est la première étape de la prise en charge de l’ICD

  16. Le traitement des ICD (2).

  17. Le traitement des ICD (3). Les molécules utilisées • En première intention: métronidazole, vancomycine • Deuxième intention: teicoplanine, rifampicine, linézolide…Mais données bibliographiques limitées

  18. Comparaison des études prospectives randomisées des ICD

  19. Le traitement des ICD (4). Le métronidazole (Flagyl ) • Administration PO • Effets secondaires possibles: nausées, vomissements, éruption ou rash cutanée, effet antabuse si prise d’alcool, troubles neurologiques • Schémas thérapeutiques étudiés et proposés [1,2]: 250-500 mg 3-4X/j pendant 7 à 10 jours 500-750 mg 3-4X/j pendant 7 à 10 jours • Prix: 30 fois < / vancomycine [1] Teasley 1983, [2]Pothoulakis

  20. Le traitement des ICD (5). La vancomycine • Administration PO (aucune absorption digestive) • L’administration IV ne permet pas d’atteindre des concentrations efficaces dans la lumière intestinale • Efficacité dans 96% des cas [1-4] • Schéma thérapeutiques : 125-500 mg X4/j aussi efficaces (Fekety 1989) • Éradication du germe et de ses toxines dans 81% et 83% (Young 1985) • Mais problématique de la sélection de souches d’entérocoque vanco-R [1] Teasley 1983, [2]De Lalla 1992, [3]Saginur 1984, [4]Bartlett 1984

  21. Recommandations pour le traitement des ICD ( d’après [1]) Le traitement antibiotique doit être , si possible arrêté Un traitement spécifique immédiat n’est pas recommandé Lorsque le diagnostic de diarrhée à C.difficile est confirmé et qu’un traitement spécifique est indiqué, le métronidazole sera donné en priorité Si le diagnostic de diarrhée à C.difficileest hautement probable et que le patient est gravement atteint, le métronidazole sera donné avant même la confirmation du diagnostic La vancomycine per os sera réservée: ► Aux patients ne répondant pas au métronidazole ► Aux souche de Cd résistantes au métronidazole ► en cas d’allergie ou d’intolérance au métronidazole ► Aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 10 ans ► Aux formes graves [1] Fekety R. Guidelines for the diagnosis and management of Clostridiun difficile-associated diarrhea and colitis. Am J Gastroenterology 1997 ;92:739-50.

  22. Le traitement des ICD (6). Les autres traitements La teicoplanine • Administration PO • Schéma thérapeutiques : 100-200 mg X 2/j aussi efficaces • Taux de rechute de 8% [De Lalla 1989 et 1992], chiffre non confirmé par une multicentique [Swedish CDAD Study Group 1994]

  23. Le traitement des ICD (7). Les autres traitements La Bacitracine • Bonne activité sur C.dfficile, mais résultats cliniques décevants • Taux de rechute  34% et éradication de C.difficile et de ses toxines dans moins de 50% des cas [Dudley 1986] La rifampicine • Rifaximine (Johnson. Anaerobe Soc Am, 7.2006)

  24. Le traitement des ICD (8). Les autres traitements L’acide fucidique • Administration PO • Schéma thérapeutiques : 500 mg à 1g /j pendant 7 jours • Mais expérience clinique très limitée [Cronberg 1984] Les résines échangeuses d’ions • cholestyramine, colestipol fixent les toxines sans modifier l’écologie locale • Efficacité clinique modérée (éradication de C.difficile et de ses toxines dans moins de 60% des cas [Kreutzer 1978, Tedeso 1979])

  25. Le traitement des ICD (9). Les autres traitements Les probiotiques • Permettrai la reconstitution de la flore digestive

  26. Le traitement des ICD (10). Les autres traitements La sérothérapie • Existence d’un déficit immunitaire en IgG sériques anti-toxine A (étude pédiatrique chez des enfants en récidives) [Leung 1991]. • Amélioration après injection de gammaglobulines riches en anticorps anti-toxines A

  27. Le traitement des ICD (11). Chez l’enfant • Arrêt de l’antibiothérapie • Schémas thérapeutiques : ► métronidazole PO 35-50 mg/kg/j pendant 7-10 jours ► vancomycine PO 40 mg/kg/j pendant 7-10 jours • Intérêt d’une administration de S.boulardii pendant 15 jours [Buts 1993]

  28. Le traitement des ICD (12). ICD et poursuite d’un traitement antibiotique indispensable • Traiter l’ICD selon les schémas précédents • Remplacer les molécules initiales, si possibles par d’autres moins sélectives: ► Aminosides ► Glycopeptides ► Macrolides ► Linézolide

  29. Traitement d’un premier épisode Sévérité: légère à modérée Cas très sévère (ileus, mégacôlon) Flagyl PO 500mg X3/j pendant 10 j Vancocine PO 500mg X 4/j pendant 10 j ± Flagyl IV 500mg X 3/j pendant 10 j Vomissements Effets II du Flagyl Vancocine PO 500mg X 4/j pendant 10 j Flagyl IV 500mg X 3/j pendant 10 j

  30. Traitement d’un premier épisode Sévérité: légère à modérée Flagyl PO 500mg X3/j pendant 10 j Échec initial: absence de réponse clinique évaluée au 4°- 5° jour Vancocine PO 500mg X 4/j pendant 10 j

  31. Récidives Première récidive Deuxième récidive Vancocine PO 500mg X 4/j pendant 10 j Réponse au MTZ lors du premier épisode Échec du MTZ lors du premier épisode Flagyl PO 500mg X3/j pendant 10 j Vancocine PO 500mg X 4/j pendant 10 j

  32. Mesures prophylactiques . 1.Traitement des porteurs sains: Non recommandé à l’heure actuelle 2. Administration de S.boulardi [Surawick 1989] • 1 g/j • Étude prospective randommisée en double aveugle • Moins de diarrhée dans le groupe traité (9,5% vs 22%, p< 0,01)

  33. Le schéma thérapeutique paraît clair… En fait, il ne semble pas optimum. En effet:La durée du traitement pourrait être trop courte Une cure de consolidation pourrait être envisagé Les traitements séquentiels à dose dégressive sont à prohiber Taux de récidives: Flagyl 19% vs 4% pour vancocine  (Aslam. Lancet 2005) Compte tenu des échecs sous Flagyl , un traitement d’emblée par vancomycine à dose correcte (2g/j) pourrait être préconisé

  34. 2. La bactériologie (1)

  35. Sensibilité de C.difficile aux antibiotiques (1) • En pratique courante,les études de sensibilité sont rarement effectuées En effet: ► les traitements habituels sont toujours efficaces (pour l’instant) ► ATBgramme standard (par diffusion en gélose) mal adapté aux anaérobies stricts • Rares études disponibles sur la fréquence des résistances % de résistance de C.difficile aux ATB

  36. Sensibilité de C.difficile aux antibiotiques (2)

  37. Sensibilité de C.difficile aux antibiotiques (3) La vancomycine et le métronidazole sont les molécules les plus fréquemment prescrites

  38. Sensibilité de C.difficile aux antibiotiques (4) Mécanismes et supports génétiques des résistances

  39. 4. Le diagnostic biologique (1). • Il repose sur la mise en évidence de la toxine A et B sur des selles liquides. • La recherche de toxine B sur culture cellulaire est la technique de référence (non disponible dans tous les labo et sensibilité < 100%) • Si test initial négatif mais forte suspicion clinique, répéter la recherche de toxine une seconde fois. • La coproculture et la recherche de C.difficile est difficile et longue

  40. 4. Le diagnostic biologique (2).

  41. 4. Le diagnostic biologique (3). Principes d’utilisation des tests • Inutiles chez les patients asymptomatiques • Le laboratoire ne technique pas les selles solides • Test de contrôle pendant ou après le traitement non recommandé • Test non effectué sur écouvillon • Prélèvement correct si quantité de selles suffisante (au minimum 3 ml ou 3g, de préférence 10-20 ml de selles liquides) • Test faussement négatif si la concentration de toxines est faible (< seuil de détection). Tets à répéter si suspicion clinique • Un test positif sans diarrhée ou autres symptômes associés ne costitue pas un cas d’ICD et ne nécessite pas de traitement

  42. Évolution de l’épidémiologie des ICD

  43. Historique et situation mondiale actuelle (1) Depuis le début des années 2000: Canada (Québec) et Etats-unis  Multiplication par 10 des infections à C.difficile (ICD) • Infections nosocomiales sévères et épidémiques • Apparition de la souche O27 en 2003, et actuellement • 80% des souches de Cd isolées au Québec, 50% dans certains états Américains • Situation épidémique

  44. Historique et situation mondiale actuelle (2) Depuis 2004: Europe • Grande-Bretagne: 2400 décès, commission d’enquête • Pays-Bas, Belgique: 50% des souches de Cd sont des O27 • Début 2006, premier cas en France (Nord-Pas de Calais)

  45. Particularités de la souches O27 (1)

  46. 2. Sensibilité de C.difficile aux antibiotiques (4) Profil particulier de la souche O27

  47. Situation régionale actuelle (bilan INVS du 19/09/2006) • 21 établissements touchés (7 encore en situation épidémique active) • 278 cas au total ( de 1 à 103/établissement) • 72% nosocomiaux • 17 / 73 décès ± attribuables • 91 souches O27 / 130 identifiées (70%) • Essentiellement des sujets agés (moyenne  80 ans) en SSR-SLD

  48. Situation locale actuelle (27/09/2006)

  49. Évolution de la courbe épidémique au CH1 Nb nouveaux cas En cours d’analyse O27 + O27 - Année 2006

  50. Évolution de la courbe épidémique au CH2 Nb nouveaux cas En cours d’analyse O27 + O27 - Année 2006

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