การดูแลบาดแผลอุบัติเหตุ trauma wound care

1. นางสาวขนิษฐา บุพพพันธ์ พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ แผนกการพยาบาลอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน การดูแลบาดแผลอุบัติเหตุtrauma wound care

2. •เพื่อให้มีความรู้เกี่ยวกับการดูแลแผล อุบัติเหตุ •สามารถนำไปประยุกต์ใช้ได้อย่างเหมาะสม จุดประสงค์

3. Priorities in wound management • •Primary survey and resuscitation เป็นสิ่งสาคัญที่สุดในการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุทุกราย เพื่อค้นหาภาวะที่คุกคามต่อชีวิตและรีบแก้ไขภาวะนั้นๆโดยด่วน ในขั้นตอนนี้การดูแลบาดแผลเบื้องต้น คือการหยุดและป้องกันภาวะเลือดออก จากนั้นจึงทาแผลให้สะอาดและปิดแผล • •Secondary survey and definite care เมื่อผู้ป่วยอาการคงที่จึงทาการซักประวัติตรวจร่างกายโดยละเอียดตั้งแต่หัวจรดเท้า จนได้การวินิจฉัยในเบื้องต้นและการสืบค้นเพิ่มเติมที่จาเป็นเพื่อการวินิจฉัยโรคและการรักษาที่ถูกต้อง แนวคิด

4. 1.เพื่อให้บาดแผล มีการหายที่เร็วที่สุด 2.เนื้อเยื่อที่มีบาดแผลกลับเข้าสู่ภาวะใกล้เคียงปกติมากที่สุดโดยปราศจากภาวะแทรกซ้อน Obj: Wound Care

5. บาดแผลฟกช้ำ (Contusion wound/ Bruise ) เป็นการฉีกขาดของเนื้อเยื่อภายใต้ผิวหนังไม่ชัดเจน แต่พบรอยฟกช้ามีเส้นเลือดแตก เลือดออกแทรกเข้าไปใน เนื้อเยื่อต่างๆ อาจรวมกันเป็นก้อน (Hematoma) • บาดแผลถลอก (Abrasions) เป็นบาดแผลจากการ ขีดข่วน ขัดถู เสียดสี มักเป็นแผลตื้นๆ มีเลือดออกจากเส้น เลือดฝอย เช่น แผลจากหกล้ม ทาให้เกิดบาดแผลถลอก ตามข้อศอกและหัวเข่า บาดแผลประเภทนี้ ติดเชื้อโรคได้ง่าย เพราะมีสิ่งสกปรกเข้าไปในบาดแผลตั้งแต่ต้น • บาดแผลตัด (Incisions/cut wounds) เป็น บาดแผลจากของมีคม เช่น มีด ขอบโลหะ กระจก เศษแก้ว ตัดผ่านผิวหนัง มักมีเลือดออกมาก เพราะเส้นเลือดถูกตัด ขาดบริเวณขอบแผล ทั้งๆ ที่เนื้อเยื่อโดยรอบมิได้ถูก กระทบกระเทือน บาดแผลประเภทนี้ติดเชื้อโรคได้น้อยที่สุด เพราะมีเลือดออกมาก จึงชะล้างเอาสิ่งสกปรกและเชื้อ โรคออกมาด้วย ประเภทของบาดแผล

6. บาดแผลฉีกขาด (Lacerations wounds) เป็นบาดแผลที่เกิดจากของทู่ๆ หรือของไม่มีความคมกระทบหรือเฉี่ยวโดยแรงบาดแผล จากสะเก็ดระเบิด บาดแผลฉีดขาดจากอุบัติเหตุ เครื่องยนต์มักมีฝุ่นผงน้ามัน หรือ สิ่งสกปรกเจือปน เส้นเลือดบริเวณบาดแผลมักถูกหนีบ จึงทำให้เลือดออกไม่มาก แต่ติดเชื้อโรคได้ •บาดแผลทะลุ หรือ บาดแผลถูกแทง (Punctures or penetrating wounds) เป็นบาดแผลที่เกิดจากถูกแทงด้วยของแหลม หรือถูกกระสุนปืน มีทางเข้าเล็กๆ แต่ลึก บางครั้งไม่ปรากฏเลือดออกมาจากภายนอก แต่มีการบาดเจ็บรุนแรง ของอวัยวะใต้ผิวหนังลงไป ติดเชื้อได้ง่ายเพราะมีเชื้อโรคจากภายนอกเข้าไป ในส่วนลึกของแผล มีเลือดออกน้อย •แผลที่มีอวัยวะโผล่

7. •บาดแผลถูกบีบหรือบด (Crushed wounds) มักเกิดจากอุบัติเหตุรุนแรง เช่นถูกรถทับ เครื่องจักรกลทับ หรือการบดขยี้ต่างๆบาดแผลของผิวหนังและเนื้อเยื่อ โดยรอบถูกทาลายไปมาก มักมีกระดูกหักและบาดแผลฉีกขาดร่วมอยู่ด้วย เชื้อโรคเข้าไปสู่ส่วนลึกได้มาก มีความเจ็บปวดและเลือดออกรุนแรง •บาดแผลถลก (Avulsion wound) เป็นบาดแผลที่มีเนื้อเยื่อขาดหรือหลุดออกจากร่างกาย มีส่วนของผิวหนังแยกจากชั้น SC ที่อยู่ข้างล่าง ชั้นต่างๆของ Dermis , Subcutaneous , Fascia , Muscle สามารถแยกจากกันด้วยแรงฉีกเนื้อเยื่อออก ส่วนมากเป็นแผลที่เกิดจากรถชน เครื่องจักรในโรงงานอุตสาหกรรม ทำให้มีการถูกตัดขาดของหลอดเลือดหรือเส้นประสาท บาดแผลชนิดนี้มีการปนเปื้อนสิ่งสกปรกมาก นอกจากจะสูญเสียเลือดมากแล้ว ยังทำให้ติดเชื้อได้มาก

8. ระยะการหายของแผล Wound healing phase 1.ระยะห้ามเลือด(Hemostatic phase) ระยะนี้จะเริ่มทันที ที่ร่างกายหรือผิวหนังได้รับบาดเจ็บ –หลอดเลือดที่ฉีกขาดจะหดตัว 5-10นาที –เกิดการห้ามเลือดโดยธรรมชาติ –เกิดการรวมตัวกันของเกร็ดเลือด เริ่มกระบวนการแข็งตัวของเลือด 2.ระยะอักเสบ(Infiammatory phase) –หลอดเลือดขยายมีWBC มาบริเวณแผลเพื่อมากินเชื้อโรคหรือเนื้อเยื่อที่ตาย –ใช้เอ็นไซม์ทาลายสิ่งแปลกปลอม –ประมาณวันที่ 2-3 –บาดแผลจะมีอาการปวด บวม แดง ร้อน

9. 3 ระยะงอกเงย (Proliferative phase) –เริ่มประมาณวันที่ 3-5 เป็นต้นไปถึง21 วัน –กระต้นการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ –สร้างคอลลาเจน –กระต้นการสร้างหลอดเลือดใหม่ –การเคลื่อนที่ของเนื้อเยื่อชั้นผิวหนัง –จะปรากฏเนื้อแผลแดง 4ระยะปรับรูป (Remodeling or Maturation phase) –เริ่มประมาณวันที่ 21 วัน ถึงเดือน-ปี –ทาให้ผิวหนังและเนื้อเยื่อที่สร้างใหม่แข็งแรงขึ้น –แผลจะยุบตัวลง –อ่อนนุ่มขึ้น –ยืดหยุ่นดีขึ้น สีจางลง บางครั้งอาจเกิดสีเข้ม

10. ทฤษฎีการหายของแผล Dry wound Healing Moist Wound Healing •Galen: หนองมีส่วนสาคัญในการหายของแผล พัฒนามาเป็นทฤษฎีการหายของแผลโดยทาให้แผลแห้ง (Dry wound Healing) Dr. George Winter ได้นาเสนอทฤษฎีการหายของแผลโดยทาให้แผลชุ่มชื้น (Moist Wound Healing) เป็นที่ยอมรับและเชื่อถือกันในปัจจุบัน ตีพิมพ์ในปี ค.ศ.1962โดยเป็นการเปรียบเทียบระหว่างการปิดแผลที่เกิดบนผิวหนังของหมูด้วย polyethylene film กับการปล่อยให้แผลแห้งและพบว่าวิธีแรกทาให้แผลหายเร็วกว่า

11. จึงปรับวิธีการทำแผลใหม่ 1.Moist environmentแผลจะหายเร็วถ้ามีความชุ่มชื้น : ไม่ต้องซับจนแห้ง 2.warm environment : ให้เปิดแผลเฉพาะเมื่อจาเป็น 3.Oxygenated environment : ไม่ปิดแผลหนาเกินไป ไม่พันแน่นเกินไป ให้อากาศถ่ายเทได้ กรณีมีโพรงไม่ pack จนแน่น 4.ค่าความเป็นกรด-ด่าง ph 5.5 มีผลดีต่อการหายของแผล: ไม่ใส่ solution ที่ไม่เหมาะสมเข้าไปในแผล

12. การประเมิน ประเมินด้านร่างกาย •บาดแผล –สาเหตุ –ชนิด –ตาแหน่ง –ความกว้าง –ความยาว –ความลึก –มีการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงหรือไม่ เช่น เส้นเลือด เส้นประสาท ต่อมน้าลาย ท่อน้าตา –สิ่งคัดหลั่งจากบาดแผล –สิ่งแปลกปลอม ความสกปรกของบาดแผล –ภาวะเลือดออก •สัญญาณชีพ ประเมินด้านจิตสังคม ซักประวัติ ตรวจร่างกาย X-Ray

13. การห้ามเลือด Hemostasis เป็นขั้นตอนแรกที่ต้องจัดการกับบาดแผล เพราะบางครั้งอาจมีการบาดเจ็บต่อหลอดเลือด วิธีการที่ดีที่สุดควรStop active bleeding โดยใช้ Direct manual pressure โดยกดที่บาดแผลนาน 5-10 นาที หรือใช้ผ้าก๊อซปิดแผลและพันด้วย Elastic bandage ไม่ควรใช้เพียงพลาสเตอร์ เพราะหากห้ามเลือดไม่ดีอาจทาให้ผู้ป่วยเสียเลือด ช็อคหรือเสียชีวิตได้ ดีที่สุด คือ Direct pressure ควรกดนาน 5-10 นาทีหรือจนกว่าเลือดหยุด หากเลือดยังออกมากอาจใช้วิธี Proximal tounique การผูก หรือ Clamp แนะนาให้ใช้ใน OR (ปรีชา ศิริทองถาวร,2549)

14. การล้างแผล •Thomliuson ได้ศึกษาพบว่า การเช็ดแผลจากตาแหน่งสะอาดไปสกปรก จากบนลงล่าง หรือจากข้างในออกมาข้างนอกสามารถลด Bacteria count ได้ไม่แตกต่างกัน •Gould 1999, Pudner 1997 ไม่แนะนำให้ใช้สาลี(Cotton wool) เช็ดแผลจะเกิดForeign body reaction www.isips.org/reports/Articles/Stuck_in_ER.html

15. การ Irrigate wound •Chisholm ศึกษาพบว่าการIrrigate wound ด้วย NSS โดยใช้ Syringe 30 cc เข็มเบอร์ 18-20 สามารถลด Bacteria count ได้ •Hamer ML และคณะ 1975 . ศึกษาพบว่า Jet Irrigation ด้วยแรงดัน 70 ปอนด์/ตร.นิ้ว สามารถลด Bact.ดีกว่าวิธีอื่นๆ 100เท่า •Nursing ; Peer reviewed :Trauma wound care ; USA1999 แนะนาวิธีการ Pressure Irrigate wound ด้วย NSS โดยใช้ Syringe 35 cc เข็มเบอร์ 18-19 อย่างน้อย 200cc ห่างจากแผล 1-2 นิ้ว www.isips.org/reports/Articles/Stuck_in_ER.html www.chinookmed.com/cgi-bin/category.cgi?item=...

16. Alcohol ใช้ ethyl alcohol 70 % มีฤทธิ์ทาลายเชื้อได้ดีที่สุด –สามารถทาลายเชื้อแบคทีเรีย ได้ในเวลา 10-15 วินาที –ลดเชื้อบริเวณผิวหนังได้ 90% ในเวลา 2 นาที –ที่สาคัญที่สุดฤทธิ์ทาลายเชื้อโรคจะเกิดขึ้นเมื่อ alcohol ระเหยแห้งแล้ว โดยมีฤทธิ์ alcohol +โปรตีนในเซลล์ โปรตีนตกตะกอนหรือแตกสลาย ระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ เมื่อนาไปใช้ในบาดแผล หรือบริเวณที่มีรอยแผลสด ทาให้สิ่งขับหลั่งเกิดตะกอนขุ่นซึ่งจะมีผลต่อการอักเสบติดเชื้อบริเวณนั้นได้อีกด้วย ดังนั้นจึงไม่ควรใช้แอลกอฮอล์ เช็ดแผลโดยตรง แนะนาใช้สาหรับเช็ดผิวหนังรอบ ๆ แผลเท่านั้น ข้อควรทราบ/ระวัง เกิดระคายเคืองต่อผิวหนัง ไม่สามารถฆ่าสปอร์ได้

17. Chlorhexidine hibitane (0.5%), Hibiscrub(4%) มีประสิทธิภาพออกฤทธิ์เป็น Bactericidal ในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกได้ดีกว่าแกรมลบ ผลต่อ Wound healing นั้นพบว่า •บางรายงานแสดงผลของการลดปริมาณแบคทีเรียได้อย่างชัดเจน •แต่บางรายงานก็ไม่ได้ลดปริมาณการเกิด Wound sepsis เลย ***ผู้เชี่ยวชาญจึงสรุปว่าผลต่อ Wound healing ไม่ชัดเจน

18. Providone Iodine • Bactericidal ออกฤทธิ์ต่อ G+G- • ไอโอดีน+โปรตีนในเซลล์ โปรตีนเสียคุณสมบัติไป • ผลต่อกระบวนการหายของแผลยังมีข้อถกเถียงกันอยู่บางรายงานพบว่า •ยับยั้งการหายของแผล มีพิษต่อเนื้อเยื่อของบาดแผล •ติดเชื้อเพิ่มขึ้น •บางรายงานบอกไม่มีผลต่อเนื้อเยื่อและ •บางรายงานมีพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของเส้นเลือดที่เข้ามาเลี้ยงในเนื้อเยื่อของบาดแผล (กมลวรรณ เจนวิถีสุข.2549) ดังนั้นจึงควรใช้อย่างระมัดระวัง ข้อควรทราบ/ระวัง ไม่ควรใช้ในแผล ไฟไหม้น้าร้อนลวก (หรือใช้ด้วยความระมัดระวัง) เนื่องจากสามารถดูดซึมเข้ากระแสเลือด อาจเป็นพิษได้

19. Hydrogen peroxide (นิยมใช้ในรูป 3% Hydrogen peroxide ) •Hydrogen peroxide + Enzyme catalase ในเลือด หรือในเนื้อเยื่อจะสลายตัวให้ Oxygen และน้ำ ซึ่ง Oxygen ที่ได้จะมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อเฉพาะในช่วงที่สลายตัวมาจาก Hydrogen peroxide เท่านั้น •ไม่แนะนำให้ใช้ในที่ Close space จะเกิด Pressure สูงขึ้น มีรายงานผู้ป่วยว่า เกิด Air embolism เข้าสู่กระแสเลือดได้ •ช่วยชะล้างบาดแผลและเนื้อเยื่อตายออกมา ทำให้แผลสะอาดขึ้น หรือ Necrotic tissue เปื่อยยุ่ยและนิ่มขึ้น ช่วยให้การทำ Debridement ข้างเตียงทำได้ง่ายขึ้น •อาจเกิดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ ไม่พบว่ามีการลดปริมาณของเชื้อแบคทีเรียในบาดแผลได้ชัดเจนนัก ข้อควรทราบ/ระวัง จะสลายตัวถ้ามีสารอื่นเจือปนหรือถูกความร้อนและแสงสว่าง ดังนั้นจึงควรเก็บไว้ในขวดสีชาที่มีฝาปิดแน่น

20. Lidocaine (Xylocaine ,Lignocaine) •เป็นยาชาที่นิยมใช้มากที่สุด •ที่ใช้บ่อยคือ 1%-2% •ยาออกฤทธิ์เร็วประมาณ 3-5 นาที •onset ขึ้นกับปริมาตรและความเข้มข้นของยาที่ใช้ •ยาLidocaine without Adrenalineปริมาณยาที่ให้ได้สูงสุด 4.5mg/kg (ประมาณ20cc/50 kg ) •ยาLidocaine with Adrenaline ปริมาณยาที่ให้ได้สูงสุด 7 mg/kg (ประมาณ 35cc /50 kg ) •ยาLidocaine with Adrenaline จะทาให้ฤทธิ์อยู่นาน/หลอดเลือดหดตัวลดปริมาณเลือดออก •ไม่ควรใช้ยานี้ บริเวณปลายมือ ปลายเท้า ติ่งหู ปลายจมูกและปลายอวัยวะเพศ เพราะอาจทาให้ขาดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะเหล่านี้ได้

21. Scrub คราบโคลน คราบน้ามัน ควรชะแผลด้วย NSS •ไม่ควรใช้ Scrub solution ฟอกในแผล ควรฟอกเฉพาะรอบแผลจนสะอาด ไม่ให้เข้าภายในแผล •หลังฟอกให้ใช้ NSS ล้างอีกครั้ง

22. การตัดเนื้อตาย Debridement การตัดเนื้อตายและนาสิ่งแปลกปลอมออกจากแผลเป็นการลดการติดเชื้อ •ตัดเท่าที่จาเป็น : สีคล้ามาก สกปรกมาก ชอกช้าสูง •ตัดขอบแผลประมาณ 1-2 มม. •ล้างทาความสะอาดด้วย NSS

23. การดูแลแผลอุบัติเหตุ

24. แผลฟกช้ำ 1. ภายใน 24 ชั่วโมงแรกประคบเย็นไม่ต่ำกว่า 4 องศา(ประคบไม่ควรเกิน 15- 20 นาที พัก15 นาที ทา 6 ครั้ง/วัน) เพื่อห้ามเลือดและลดปวด 2. หลังเกิดเหตุ 24 ชั่วโมง ประคบด้วยความร้อนหรือทายาให้เกิดความร้อน ( ประคบไม่ควรเกิน 30 นาที ทา 2-3 ครั้ง/วัน ) ช่วยผ่อนคลายอาการปวดเมื่อย ผ่อนคลายอาการบวม อักเสบ ของกล้ามเนื้อ ผ่อนคลายอาการเกร็งของกล้ามเนื้อ ช่วยให้ระบบการไหลเวียนของโลหิตดีขึ้น

25. แผลถลอก 1.ฟอกสบู่และล้างด้วยน้าสะอาด/NSS 2.ปิดแผล 3.แผลจะหายภายใน 5-7 วัน

26. Laceration/cut wound Stop bleed 1.ห้ามเลือด 2.ทำความสะอาด 3.เย็บตกแต่งบาดแผล 4.แผลจะหาย ภายใน 7 - 10 วัน

27. แผลถูกตัดขาด •ประเมินอาการ ABCDE •ช่วยดูแลภาวะเร่งด่วนตามอาการ อาการแสดง •แผลเล็กใช้ผ้าปิดและใช้มือกดปากไว้ •แผลขนาดใหญ่มีเลือดออกมากกดไม่อยู่ให้ใช้เชือกรัดเหนือแผล คลายทุก 15 นาที ครั้งละ 30-60 วินาที •อวัยวะที่ถูกตัดควรล้างน้าสะอาด แล้วใส่ถุง ปิดปากถุงให้แน่น แช่น้าผสมน้าแข็ง •งดน้ำอาหาร •IV Lab Film •ส่ง รพ. ภายใน 4- 6 ชั่วโมง

28. Amputation •พยาบาลต้องดูแล –Stump ให้สะอาด ไม่ bleed –อวัยวะส่วนที่ถูกตัดขาด ให้ สะอาด แห้ง เย็น :

29. แผลที่มีอวัยวะโผล่ •ประเมินอาการ ABCDE •ช่วยดูแลภาวะเร่งด่วนตามอาการ อาการแสดง •ห้ามจับหรือดันอวัยวะนั้นกลับเข้าไป •ใช้ผ้าชุบNSSบิดพอหมาดๆ คลุมแผล •ปิดแผลและพันด้วยผ้าสะอาดอีกครั้ง •ให้นอนลงและงอเข่า เพื่อไม่ให้แผลแยก •งดน้ำ อาหาร •IV Lab Film •OR ห้ามดันกลับ ห้ามดันกลับ

30. ผู้ป่วยมีบาดแผลเปิดมาที่ ER Triage classification(สะอาด-สกปรก), ปิดบาดแผลด้วย sterile gauze stop bleeding (Direct pressure) ล้างแผล Irrigate debridement เย็บซ่อม(primary suture /delayed suture) drains ปิดแผล ยาฆ่าเชื้อ ป้องกันบาดทะยัก นัดดูแผล และตัดไหม

31. ขอบคุณค่ะ....^_^