gu a de pancreatitis aguda a urg ncies n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
GUÍA DE PANCREATITIS AGUDA A URGÈNCIES PowerPoint Presentation
Download Presentation
GUÍA DE PANCREATITIS AGUDA A URGÈNCIES

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 30

GUÍA DE PANCREATITIS AGUDA A URGÈNCIES - PowerPoint PPT Presentation


  • 121 Views
  • Uploaded on

GUÍA DE PANCREATITIS AGUDA A URGÈNCIES. Aquesta guia s'ha realitzat amb el consens de: Dr. Valentí Puig (Servei de Digestiu), Dra. Neus Garcia y Dr. Andreu Romaguera (Servei de Cirurgia), Dr. Melcior Martinez (Servei d’intensius), Dra. Anna Darnell (Servei de Radiologia)

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'GUÍA DE PANCREATITIS AGUDA A URGÈNCIES' - carlow


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
gu a de pancreatitis aguda a urg ncies

GUÍA DE PANCREATITIS AGUDA AURGÈNCIES

Aquesta guia s'ha realitzat amb el consens de: Dr. Valentí Puig

(Servei de Digestiu), Dra. Neus Garcia y Dr. Andreu Romaguera

(Servei de Cirurgia), Dr. Melcior Martinez (Servei d’intensius), Dra.

Anna Darnell (Servei de Radiologia)

COORDINACIÓ I ELABORACIÓ: Dra. Carme Campos (Servei d’ Urgències)

1ª EDICIÓN, DICIEMBRE, 2007

definici i classificaci
DEFINICIÓ I CLASSIFICACIÓ
  • Procés inflamatòri del pàncrees previament sà, degut a una activació intraparenquimatosa d´enzims digestius , amb afectació variable d´altres teixits regionals ó sistèmica .
  • Classificació:

- P. A. lleu (80% dels casos): edematoses, amb bon pronòstic.

- P. A. severa (20% dels casos): amb complicacions

1.- Locals 2.- Fracàsorgànic

- Col.lecions liquides - Insuf. resp. aguda.

- Necrosi pancreàtica - IRA

- Pseudoquist agut - Shock, Sepsis, CID.

- Abscés pancreàtic - Hipocaliemia

- Hemorragia GI

- Encefalopatia pancreàtica

etiologia
ETIOLOGIA
  • Litiasi biliar ( preferentment dones).
  • Alcohol (preferentment homes).
  • Idiopàtiques (10%)
  • Altres (10%):

- Tumors.

- Fàrmacs (azatiopirina, estrogens, corticoides,

diurètics).

- Metabòliques (hipertiroidisme, hiperpotasemia).

- Vasculars (isquemia, vasculitis)

- Traumàtica.

- Hereditaria.

- Ulcus pèptic.

- Malaltia de Crohn.

- Verí d´escorpí.

80%

dades epidemiol giques
DADES EPIDEMIOLÒGIQUES
  • Espanya: 40/100.000 hab.
  • Representa el 5% de casos de dolor abdominal agut en un servei d´UCIES.
  • Pot apareixer a qualsevol edat, amb un pic entre els 40-60 anys.
  • Relació home /dona  alcohol / biliar
  • Mortalitat global entre el 5-10%

- Pancreatitis lleu < 1%

- Pancreatitis greu fins al 50%

cl nica
CLÍNICA
  • Dolor abdominal (95-100%) a epigastri +/- HD irradiat en cinturó o difús. Màxima intensitat en 15´- 60´, disminució en 48-72 h y milloria amb la flexió del tronc. Possible transgressió enòlica i/o dietètica.
  • Vòmits (70-90%).
  • Quadre confusional.
  • Shock (descompensació cetoacidòtica en diabètics sense causa aparent).
  • Dispnea.
exploraci
EXPLORACIÓ
  • Constants : FC , TA, Possible febricula (no indica infecció), FR.

Poden ser estrictament normals

  • Possible icterícia
  • Valorar estigmes d´enolisme crònic, d´hiperlipèmia
  • ABDOMEN: Possible distensió , doloriment a epigastri (a HD, sospitar colelitiasi), empastament, sorolls disminuits, timpanisme, sense franc peritonisme  INCONGRUÈNCIA ENTRE LA INTENSITAT DEL DOLOR I LES TROBALLLES A L´EXPLORACIÓ.
  • Tòrax: Normal o del MV a les bases, algun estertor, crepitants…
  • Altres: Poc frequents i indicadors de gravetat i mal pronòstic:

- Signe de Cullen (Equimosi periumbilical).

- Signe de Gray-Turner (Equimosi al flanc abdominal).

- Paniculitis a les cames (necrosi grassa subcutànea).

exporacions complementaries ucies i
EXPORACIONS COMPLEMENTARIES UCIES I

1.-ANALÍTICA BÀSICA

- Hemograma (probable leucocitosi,possible  inicial d´Hb i Htº ).

- Glucemia ( posible elevació per v de producció d´Insulina)

- Urea

- Creatinina

- Transaminasses

- Bilirrubina Total/ Directa

- AMILASSES sangre/orina  inici de l´elevació a les 2-3 h. Pic a les 24h,

descens fins al 3er -6è dia. No és proporcional a la gravetat ni específica,

peró si en sang és el triple del valor normal és definitòria.

- Lipasses: més específiques, similar sensibilitat.

- Peptid activador del tripsinògen: més específic, més sensible

(no disponible UCIES Taulí)

- CK i troponines ( segons ECG)

- Ionograma.

- Ca sèric (disminueix per reacció amb àcids grassos lliures )

- PCR

- Quick

- Gasometria arterial : hipoxèmia, acidosi x hipoperfusió o alcalòsi per

vòmits

- Proteines (  d´albumina)

exporacions complementaries ucies ii
EXPORACIONS COMPLEMENTARIES UCIES II
  • 2.- ECG: imprescindible , es poden trobar alteracions de la repolarització inespecífiques per vessament pericàrdic.
  • 3.- Rx torax (sempre): perforació, vessament pleural, atelectàssia, control via central.
  • 4.- Rx abdomen: nansa centinel.la, calcificacions pancreàtiques, litiasi biliar…
exporacions complementaries ucies iii
EXPORACIONS COMPLEMENTARIES UCIES III
  • 5.- ECOGRAFIA ABDOMINAL: Detecta etiologia biliar , pseudoquistes (s´ha de fer en les primeres 24-72h. s´aconsella de tota manera contactar amb radiòleg de guardia , fer arribar la petició a radiologia).
  • 6.- TAC
recomanacions per l us de la tac en pacients amb pancreatitis aguda
Recomanacions per l´us de la TAC en pacients amb pancreatitis aguda
  • Estudi inicial: Idealment entre 48-72h de l´inici del quadre clínic

- P.A. clínicament greu (Ramson >3 o Apache II > 8)

- P.A. lleu que no millora passades 72h de l´inici del tractament mèdic conservador

- P.A. lleu que presenta un empitjorament clínic que suggereixi complicacions

- DUBTE DIAGNÒSTIC (veure algoritmes finals)

  • Estudi seguiment:

- P.A. greu als 7-10 dies i /o abans de l'alta per descartar complicacions

- P.A. lleu NOMÉS si clínicament es sospiten complicacions o evoluciona malament

tractament i
TRACTAMENT I

Està orientat a mesures de suport, doncs farmacs inhibidors de les citocines no han demostrat variar el pronòstic ni la mortalitat.

  • MESURES BÀSIQUES P.A. LLEU

1) Dejú: fins la desaparició del dolor. Si bona evolució iniciar dieta hidrica progressiva baixa en greixos, rica en proteines tant aviat com sigui possible

1.1) SNG en aspiració no més si hi ha ili paralític.

2) Fluidoteràpia: 3 L

3) Analgèsia: no a demanda sino pautada, metamizol2gr/6-8h en venoclisi lenta, paracetamol 1gr/8h, ketorolaco 30 mg /6-8h. Es poden utilitzar opiàcids cpmo clorur Mòrfic (2.5-5 mg/4 h), tramadol 100mg/6h o dolantina 50 mg/6h.

4) Metroclopramida

5) Omeprazol

6) Heparina bajo peso molecular

7) Ions (ull Ca)

8) Tractament hiperglicemia: insulina rápida.

9) Prevencions específiques: abstinència.

10) Ctes, diuresi y glicemia/4-6h

tractament ii
TRACTAMENT II

P.A. Greus (complicacions sistèmiques de les P.A.):

  • Insuficiencia respiratoria aguda.
  • Insuficiencia renal aguda.
  • Shock.
  • Sepsis.
  • CID.
  • Hipoglicèmia.
  • Hipocalcèmia.
  • Hemorragia gastrointestinal.
  • Encefalopatia pancreàtica.
  • Derrame pleural.
tractament iii
TRACTAMENT III

Cal aplicar les mesures bàsiques i controlar:

  • Estabilització hemodinàmica (PVC): Una P.A. greu correspond a una cremada del 30% de la SCT.
  • Vigilància funció renal/ respiratòria/ hepatobiliar.
  • Suport nutricional:

- Nutrición enteral en quant sigui possible. Evita la traslocació bacteriana i manté l´absorció-

- Nutrición parenteral

tractament iv
TRACTAMENT IV
  • Tractament de les complicacions:

- Profilaxi antibiòtica en PA necròtiques:

1.- Els germens causants més frequents són BGN d´origen intestinal, Staphylococ Aureus, anaerobis, candides…

2.- Imipenem 500mg/8h 15 dies ó Quinolones + Metronidazol.

- Infeccio establerta: abcesos, cateters, orina..), cal actuar igual que en altres pacients.

- Punció abscessos

  • En Pancreatitis biliar:

- Antibioticoteràpia

- CREP en les primeres 72h (en el nostre centre es realitzen preferentment DM, DX i DJ ) en P.A .greus amb clars parametres de colostasi.

tractament quir rgic
TRACTAMENT QUIRÚRGIC
  • Hemorragia pancreàtica  abdomen agut.
  • Perforació budell.
  • Necròsi extensa.
  • Infecció precoç de la necròsi.

(No sempre, a valorar estat general del pacient).

  • Abscés que no es pot drenar de forma percutànea.
avaluaci del pron stic
AVALUACIÓ DEL PRONÒSTIC

Un cop fet el diagnòstic i iniciat el tractament, cal establir uns criteris que ens orientin sobre la gravetat i el pronòstic:

- Criteris de Ramson: severitat ≥ 3

- Apache II , preveuen la gravetat d´un procés, molt usat a serveis d’UCI: ≥ 8.

- Criteris de Glasgow: ≥3

- Criteris de Balthazar (segons TAC)

- Serologies: PCR a les 48h (120 mg/l és limit entre lleu i severa) és un bon indicador evolutiu i de rebrots.

criteris de glasgow
CRITERIS DE GLASGOW

En les primeres 48 horas

- Leucocits > 15000/mm3

- Glucemia > 180 mg/dl

- Urea > 45mg/dl

- paO2 < 60mmHg

- Ca sèric < 8mg/dl

- Albumina < 3.2g/dl

- LDH > 600 UI/l

- GOT i/o GPT > 200UI/l

slide26

PANCREATITIS AGUDA EN S. UCIES DE L'HOSPITAL DE SABADELL

ALGORITME

TRIATGE INFERMERIA

arribada d'un pacient amb dolor abdominal agut/sub agut

Estat general

Constants

AP (Colelitiasis, altres PA, altres)

Pacient estable

hemodinamic.

BEG

NO

SI

NO

SI

NIVELL I

Àrea mèdica

NIVELL II

Àrea mèdica

Altres episodis

Antecedents patologics

SI

NO

SI

NO

PRIORITAT III

PRIORITAT IV

VISITA MÈDICA NIVELL I

VISITA MÈDICA NIVELL II

slide27

PANCREATITIS AGUDA EN S. UCIES DE L'HOSPITAL DE SABADELL

ALGORITME

VISITA MÈDICA NIVELL I

Pacient amb BEG/estable

HC

Exp. Física

Sospìta de PA

SI

NO

- Remarcar a l'HC:

- Constants

- EECC:

- RX Tórax

- RX Abdomen

- Inici del tarctament

Temps d’evolució

Enol/Fàrmacs/tóxics

Tolerància Oral

Comentar

cirurgia

SI

Litiasis Biliar Coneguda

Litiasis Biliar Coneguda

NO

Analitica

Analitica

CK/Tropos

CK/Tropos

SI, Inespecifiques

ECG

Alteracions

ECG

Actuar segons criteri d'Orientació

NO

SI, Especifiques

Confirmat

diagnòstic

NO

SI

SI

Altre

diagnòstic

- Pancreatitis aguda lleu

- Ingrés digestiu (4 planta) / CIR (biliar)

- Tractament

- ECO en les 1res 24h.

(fer arribar la petició,

comentar amb el radiòleg)

- Analitica de control per calcular

criteris de gravetat

NO

Revaloració

Consultar cirurgia

ECO

TAC urgent

slide28

PANCREATITIS AGUDA EN S. UCIES DE L'HOSPITAL DE SABADELL

ALGORITME

VISITA MÈDICA NIVELL II

Pacient amb MEG/inestable/AP Greus

HC

Exp. Física

SI

NO

Sospìta de PA

- Comentar amb cirurgia

- Remarcar a l'HC: temps d'evolució.

Enol/fàrmacs/tóxics.

Litiasis Biliar

- Constants: especial FR

- EECC: a l'analitica: Gaso arterial

- Via central. PVC

- Sonda Vesical

- RX Tórax post via central

- Inici del tarctament

Actuar segons criteri d'Orientació

Confirmat

diagnòstic

NO

SI

Altre

diagnòstic

SI

Estabilització

NO

NO

SI

Revaloració

ECO

TAC urgent

Ingrés

Digestiu

(+/- complicació respiratòria)

UCI

Comentar

UCI

slide29

REFERÈNCIES BIBLIOGÀFIQUES

  • Carballo Alvarez L. Tratamiento enfermedades grastroenterológicas Asociación española de

gastroenterologia.

- Etxebaria D, Pueyo Royo A. Servicio Navarro de Salud , Libro electrónico de temas de UCIAS

  • Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, Banks PA. Acute pancreatitis: bench to the bedside.

Gastroenterology 2007 Mar;132(3):1127-51.

  • Patiño JF, Quintero GA.. Protocolo de manejo de Pancreatitis biliar . Dep de Cir , Fundación

Santa Fé de Bogotá, 2000.

- Puig Diví V, Calvet X. Pancreatitis aguda. Intranet CSPT, 2007

  • Puig Diví V, Guarner L. Protocols diagnòstics en patologia digestiva Servei d’aparell digestiu

Vall´Hevron, 1998

  • Ramson JHC, Rifking D et al. Prognostic signs and the role of operative management in

acute pancreatithis. Surg.Gynecol Obstet, 1974

- Repiso Ortega A, Martin Perez I. Manual de protocolos y actuación en UCIAS para residentes

- Sanchez Zarate J, Medicrit, 2004 Mayo vol 1 nº 1

  • Vergara Olivares JM, Buforn Galiana A, Rodriguez Serrano C. Simposio Atlanta Criterios

PA 1992, Conferencia Consenso Pamplona 2004

  • Tot tractament té com a primera premisa no perjudicar al pacient, no hi ha pitjor maltracte que el NO diagnòstic, cal activar doncs el grau de sospita