Ana Villagrá Centro de Críticos. Hospital de Sabadell avillagra@taulit

1. II CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECÀNICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIESSABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 CONTROLS MÈDICS: CRITERIS DE RETIRADA I DETECCIÓ DEL FRACÀS DE LA VMNI Ana Villagrá Centro de Críticos. Hospital de Sabadell avillagra@tauli.cat

2. DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI FRACASO DE LA VMNI • No mejoría de la acidosis respiratoria • Disminución del nivel de consciencia • Intolerancia de la VMNI • SpO2 < 85% con FiO2 elevada • No mejoría de los signos de fatiga muscular • Inestabilidad hemodinámica • Incapacidad para expectorar las secreciones II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

3. DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI Es importante la detección precoz del fracaso de la VMNI para evitar el retraso de la intubación en aquellos pacientes que la necesitan Tiempo hasta la intubación 12 vs 2½ horas Esteban A et al. N Engl J Med 2004; 350: 2452-60 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

4. DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI Contraindicaciones para el uso de la VMNI • Paro cardíaco o respiratorio • Inestabilidad hemodinámica • Incapacidad de proteger la vía aérea • Incapacidad para movilizar las secreciones • Cirugía o trauma facial • Paciente no colaborador II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

5. DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI Correcta selección de los pacientes II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

6. DETECCIÓN DEL FRACASO PRECOZ DE LA VMNI Predicción del fracaso PRECOZ & insuficiencia respiratoria aguda HIPERCÁPNICA * P < 0,05 antes de la VMNI † P < 0,05 tras 1 hora de VMNI Antón A et al. Chest 2000; 117: 828-833 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

7. DETECCIÓN DEL FRACASO PRECOZ DE LA VMNI Predicción del fracaso PRECOZ & insuficiencia respiratoria aguda HIPERCÁPNICA * P < 0,05 En la insuficiencia respiratoria hipercápnica el ventilador actúa como un músculo accesorio. Cuanto mayor sea fracaso de otros órganos, más lenta será la recuperación y menos probable el éxito de la VMNI. Carlucci A et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 874-880 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

8. DETECCIÓN DEL FRACASO PRECOZ DE LA VMNI Predicción del fracaso PRECOZ & insuficiencia respiratoria aguda HIPERCÁPNICA Confalonieri M et al. Thorax 2005; 25: 384-355 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

9. DETECCIÓN DEL FRACASO TARDÍO DE LA VMNI Predicción del fracaso TARDÍO & insuficiencia respiratoria aguda HIPERCÁPNICA • pH ≤ 7,34 y ↑ PaCO2 > 15-20%. • ↓ del nivel de consciencia y/o ↑ de la disnea. • VMNI > 48 horas y > 6 horas/día. 15-30% * P < 0,05 Estos pacientes tienen una alta mortalidad, sobre todo si se mantiene la VMNI en lugar de intubarlos (92% vs 53%) Moretti M et al. Thorax 2000; 55: 819-825 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

10. DETECCIÓN DEL FRACASO TARDÍO DE LA VMNI Predicción del fracaso TARDÍO & insuficiencia respiratoria aguda HIPERCÁPNICA Roche F et al. Crit Care Med 2010; 38: 000-000 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

11. DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI “Es posible que el aprendizaje explique parte de la mejoría en la tasa de éxitos” Laurent Brochard Carlucci A et al. Intensive Care Med 2003; 29: 419-425 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

12. DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI Predicción del fracaso PRECOZ & insuficiencia respiratoria aguda HIPOXÉMICA Domenighetti G et al. Intensive Care Med 2002; 28: 1226-1232 * P < 0,05 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

13. DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI Predicción del fracaso PRECOZ & insuficiencia respiratoria aguda HIPOXÉMICA Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-1728 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

14. DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI Insuficiencia respiratoria aguda en pacientes INMUNODEPRIMIDOS Frecuencia respiratoria y retraso en el inicio de la VNI Adda M et al. Crit Care Med 2008; 36: 2766 Imposibilidad de mantener PaO2/FiO2 > 100 o SDRA. Antonelli A et al. JAMA 2000; 283: 235-241 Hilbert G et al. N Engl J Med 2001; 344: 481-487 Adda M et al. Crit Care Med 2008; 36: 2766 SAPS II al ingreso > 50, fallo hepático, necesidad de depuración extrarrenal o vasopresores. Hilbert G et al. Crit Care Med 2000; 28: 3185-3190 Adda M et al. Crit Care Med 2008; 36: 2766 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

15. DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI Insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con ORDEN DE NO INTUBACIÓN Schettino G et al. Crit Care Med 2005; 33: 1976-1982 Levy M et al. Crit Care Med 2004; 32: 2002-2007 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

16. DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI. CONCLUSIONES • Se deben identificar los grupos de pacientes con una alta probabilidad de fracaso, que en general son aquellos: • con IRA hipoxémica con un diagnóstico diferente a IC. • que no mejoran gasométrica o clínicamente tras 1 hora de VMNI. • más graves. • con más dificultad para expectorar y/o mantenerse alerta. • Los pacientes con IRA hipercápnica tras responder inicialmente pueden presentar un fracaso tardío con una elevada mortalidad, sobre todo si se retrasa su intubación. II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

17. CRITERIOS DE RETIRADA DE LA VMNI SÍ SÍ Criterios de inclusión Criterios de exclusión IOT NO Monitorización VMNI SÍ Ajuste para ↑ confort Fracaso NO 12 horas de VMNI si tolera Desconexión VMNI Monitorización y ajuste SÍ “Off” VMNI 24 h sin fatiga Si signos de fatiga: reiniciar VMNI “Off” VMNI según tolerancia NO II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010