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HTA Et Risque résiduel

B. Legallicier – Service de Néphrologie. HTA Et Risque résiduel. Bibliographie du 11/03/2014. L’HTA : vaisseaux et organes cibles. Altérations vasculaires Dysfonction endothéliale, remodelage et hypertrophie, fibrose et athérosclérose. Altérations tissulaires

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HTA Et Risque résiduel

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  1. B. Legallicier – Service de Néphrologie HTA Et Risque résiduel Bibliographie du 11/03/2014

  2. L’HTA : vaisseaux et organes cibles Altérations vasculaires Dysfonction endothéliale, remodelage et hypertrophie, fibrose et athérosclérose Altérations tissulaires Apoptose, fibrose et remodelage, ischémie Hypertension Facteurs génétiques FRCV Environnement Les causes D’HTA D’après Weir et col. Am J Hypertens 1999 ; 12:205S-235S Timmermans et col. Pharmacol Rev 1993 ; 45(2):205-251

  3. Devant tout patient hypertendu • Existe-t-il une cause ou des facteurs de résistance au traitement médical ? • Quel est le retentissement sur les organes cibles ? Quels sont les objectifs du traitement ? • Quel est le risque vasculaire du patient et quels autres FRCV doit-on prendre en compte ?

  4. Données françaises récentes • Prévalence de l’HTA : 31% (2006/2007) en augmentation depuis 1990 • Gradient Nord – Sud • Homme : 34.5% versus Femme : 27.8% • <50% après 50 ans, >70% après 70 ans • Femme > Homme après 75 ans • Traités 82%, équilibrés 50%, résistants 10% Etude MONA LISA 2007, ENNS 2006-2007

  5. Une baisse constante de la mortalité cardiovasculaire depuis 10 ans Mise en pratique de la médecine fondée sur les preuves

  6. Bénéfice thérapeutique et abaissement PAS / PAD 17.1/ -0.9 19.7/ 5.7 22.0/ 10.0 25.9/ 16.7 Wang et al Hypertension 2005;45:907-13

  7. L’Hypertension artérielleChoix du traitement initial HTA métabolique ARA2, IEC HTA vasculaire HTA familiale ARA2, IEC, BB AC, Diu AC, Diu 40 ans 50 ans 60 ans

  8. The lower, the better ? Mise en évidence de courbe en J dans l’insuffisance rénale chronique et le diabète

  9. OBJECTIFS TENSIONNELS Obtenir une pression artérielle Inférieure à 140/90 mmHg Après 80 ans, une PAS < 150 mmHg

  10. Risk Risque résiduel : Même traité, un hypertendu reste plus à risque qu’un normotendu Risque CV Hypertendu traité 140 mmHg Pression artérielle

  11. Blacher et al., J. Human Hypertension 2009, 1-8

  12. Risque résiduel Quels en sont les déterminants ? L’HTA masquée L’observance Le rapport vallée/Pic La PA nocturne La PA diastolique La variabilité tensionnelle La pression centrale La fonction endothéliale et la microcirculation

  13. Vérifier les chiffres de PApar automesure ou par MAPA

  14. Association fixe vs association libre sur l’observance du traitement Wanovich et al. Am J Hypertens 2004 ; 17 : 223A.

  15. Association fixe vs association libre sur la persistance au traitement Persistence with single-pill combination therapy vs concurrent two-pill therapy in patients with HTN Lisinopril/HCTZ (n=1,644); lisinopril + diuretic (two pills; n=624)Statistical significance (p<0.05) seen at Months 6 and 12 Dezii. Manag Care 2000 ; 9 (Suppl) : 2–6.

  16. Une révolution au quotidienpour les hypertendus

  17. Une efficacité sur 24h Tous les antihypertenseurs ne sont pas équivalents Rapport vallée/pic 8 AM 12AM 16PM 20PM 24PM 4AM 8AM Antihypertenseurs avec T/P < 60 % Antihypertenseurs avec T/P = 60-90 % Antihypertenseurs avec T/P = 75-100 % Baisse tensionnelle 24h après administration mm Hg Telmisartan Lercanidipine Périndopril Amlodipine Captopril Enalapril Ramipril Irbesartan Olmesartan Losartan Aliskiren

  18. heures 55% Ramipril Olmesartan Efficacité sur 24 heures Périndopril Trandolapril Telmisartan : 100%

  19. Il est important de respecter la PAD Messerli FH et al. Ann Int Med 2006

  20. Une baisse de la PAS nocturne avec respect de la PAD ΔPAS = - 2,2 mmHg Amlodipine/périndopril Aténolol/thiazide Ambulatory blood pressure monitoring predicts cardiovascular events in treated hypertensive patients – an Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial substudy Dolan E; J Hypertens 2009 (Ascot ABPM)

  21. UK-TIA trial Lancet 2010

  22. Importance d’être efficace pour réduire la variabilité Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010 Mar 13;375(9718):895-905.

  23. systolique élevée et altérations vasculaires 4. Cruickshank K. Circulation. 2001;106:2085-2090.

  24. The Conduit Artery Functional Evaluation (CAFE) Study in ASCOT

  25. 60% 40% 60% Artérioles Grosses Artères Coeur Ejection systolique Stockage systolique et éjection diastolique 50% 50% 50% Artérioles Grosses Artères Coeur SUJET NORMAL SYSTOLE DIASTOLE RIGIDITE ARTERIELLE London G, Guerin A, J Hypertens, 1999

  26. Une baisse significative de la pression centrale Pression brachiale systolique Pression centrale systolique Différence de pression centrale : - 4,3 mm Hg (P<0.0001) périndopril The CAFE investigators. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.

  27. Une baisse significative de la pression centrale périndopril périndopril The CAFE investigators. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.

  28. La microcirculation Cause ou conséquence de l’HTA ? Normotendus Hypertendus Raréfaction artériolocapillaire observée chez l’hypertendu au niveau de l’avant bras Sullivan J. Hypertension. 1993

  29. Microcirculation et l’HTA Du remodelage artériel à la raréfaction artériolocapillaire Elévation de la PA : dilatation Hypertrophie de la media et rétrécissement de la lumière obstruction Disparition artériolaire et raréfactioncapillaire Prewitt et al. 1990; Hanssen-Smith et al, 1996 ; Gobé et al, 1997

  30. Perfusion tissulaire et pression artérielle De Jongh RT, Serné EH, Ijzerman RG. Et al. Impaired microvascular function in obesity. Implications for obesity associated Microangiopathie, Hypertension and Insulin Resistance. Circulation 2004;109:2529-2535.

  31. Rétablir une microcirculation Artériolo-capillaire efficace • par l’exercice physique • la correction des facteurs derisque • certains traitements anti-hypertenseurs

  32. Rétablir une microcirculation efficace ? Fonction endothéliale et perfusion (Doppler) Capillaroscopie

  33. shear stress shear stress ANG II ET-1 AT2 PGs EDHF NO ETA cGMP Dilatation Contraction ACTIVATION ENDOTHELIALE Et MICROCIRCULATION HYPERTENSION NORMOTENSIVE ANG II AT1 force / signal transduction

  34. B. Legallicier – Service de Néphrologie Conclusion Devant tout patient hypertendu • Existe-t-il une cause ou des facteurs de résistance au traitement médical ? • Quel est le retentissement sur les organes cibles ? • Quel est le risque vasculaire du patient et quels autres FRCV doit-on prendre en compte ? • La stratégie thérapeutique choisie prend-elle en compte le risque résiduel ?

  35. Stratégie anti-hypertensive Avant 65 ans Après 65 ans Après 80 ans 1ère ligne 2ème Ligne 3ème ligne 4ème ligne 5ème ligne b-bloquant si indication cardiaque, diurétiques de l’anse si IRC

  36. HTA résistante Une 5ème ligne de traitement… b-bloquant a-bloquant Centraux Vasodilatateur direct

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