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Isolement du patient neutropénique. Annelise RAILLON DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009. Introduction. Risque neutropénie =infection 0 à 40% DC liés aux infections Infection= urgence thérapeutique Risque élevé si PNN < 500/mm³ Risque dépend: Profondeur Durée

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Presentation Transcript
isolement du patient neutrop nique

Isolement du patient neutropénique

Annelise RAILLON

DESC Réanimation médicale

Saint Etienne Juin 2009

introduction
Introduction
  • Risque neutropénie =infection
  • 0 à 40% DC liés aux infections
  • Infection= urgence thérapeutique
  • Risque élevé si PNN < 500/mm³
  • Risque dépend:
    • Profondeur
    • Durée
    • Chimio/corticoïdes/immunosuppresseurs
    • Immunodépression associée
introduction3
Introduction
  • 3 problématiques liées à la neutropénie:
    • Infection nosocomiale(cathéter/ Cocci Gram+)
    • Neutropénie fébrile courte,
    • Neutropénie chronique ( BMR, champignons)
  • Mesures préventives :
    • Isolement,
    • DDS,
    • Antibioprophylaxie
d finitions
Définitions
  • Neutropénie: PNN<1500 /mm3
  • Neutropénie sévère si < 500/mm3
  • Population à risque infectieux croissant :
    • R1:Pas de neutropénie
    • R2: Neutropénie courte (<500, < 7j)
    • R3: Neutropénie longue (<500 pendant 7 à15j, ou sévère <100)
      • 2 sous groupes en fonction du risque aspergillaire
    • R4: Neutropénie longue (<500, >15j) ou allogreffe
isolements
Isolements
  • Objectif: diminuer les infections nosocomiales et la mortalité
  • Précautions standards: pour tous les malades
  • Hygiène des mains
    • Ports de gants
    • Matériel à usage unique
    • Circuits linges/déchets
    • +/- isolement air/ contact/gouttelettes

Isolement septique (patients porteurs de BMR) ≠ isolement protecteur (patients immunodéprimés)

CDC : Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 1996 and 2007

CDC: Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care facilities, 2003

isolement technique
Isolement technique
  • Hygiène des mains entrée/sortie (SHA)
  • Tenue: Masques, surblouses, charlottes..
  • Gestes
  • Bionettoyage
isolement g ographique
Isolement géographique
  • Chambre+ sanitaire individuels, porte fermée, sur pression, filtration, taux renouvellement air >20vol/h
  • Signalisation adaptée
  • Déplacements limités, organisés et protégés
  • Matériel et instruments à usage unique ou dédié
  • Éviction sujets contagieux
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Standard, options et recommandation pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie.Bulletin du Cancer, volume 87, numéros 7-8, juillet/août 2000 Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC).

  • Pas de validation de l'isolement protecteur.
  • CLIN (neutropénie, le risque aspergillaire )(accord d'experts).
  • Traitement de l'air:
    • R2= non
    • R3/R4: (risque aspergillaire):
      • filtresHEPA (High Efficiency Particulate Air)
      • surpression positive de la chambre d'au moins 15 pascals
      • flux d'air dirigé balayant le lit du patient
      • taux de brassage au minimum égal à 20 renouvellements/heure
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R2/R3/R4: Isolement Gouttelettes

  • Traitement de l’eau: pas de standart
    • R2: eau de niveau 1
    • R3/R4: eau de niveau 2
  • R3 /R4: eau de boisson = eau bouillie ou embouteillée.
  • Consensus: exclusion des laitages et fromages frais, des produits laitiers non stérilisés, des fruits et légumes crus à peau fine, des viandes crues, des charcuteries, des fruits de mer, du pain artisanal ( fruits à peau épaisse, épices, poivre, thé, tisane, potages lyophilisés riches en spores aspergillaires chocolats instantanés, bonbons.) (avis d’experts)
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Isolement protecteur quand PNN<1000/mm³ (Afort)

  • Isolement spécifique du patient hémato comprend:
    • chambre individuelle
    • Un isolement protecteur complet (A faible pour surblouse et masque, pas de consensus pour le reste)
    • Un traitement d’ air à haute efficacité (Afort) en pression positive
    • un sas (Afaible)
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Recommendations Regarding Mold Infections

  • Rénovation: zone spécifique (AIII)
  • Adequate capacity to minimize fungal spore counts:high-efficiency (>90%) particulate air (HEPA) filtration (140,178,179) (BIII);
  • directed room airflow (i.e., positive air pressure in patient rooms in relation to corridor air pressure) so that air from patient rooms flows into the corridor (180) (BIII);
  • correctly sealed rooms, including correctly sealed windows and electrical outlets (140) (BIII);
  • high rates of room air exchange (i.e., >12 air changes/hour) (140,178) (BIII); and
  • barriers between patient care and renovation or construction areas (e.g., sealed plastic) that prevent dust from entering patient care areas and that are
  • impermeable to Aspergillus species (175,179) (BIII).
  • Additionally, HSCT centers should be cleaned with care, particularly after hospital renovation or construction, to avoid exposing HSCT recipients and candidates to mold spores (174,176) (BIII).
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Etude rétrospective (1993-2003), 322 patients

3 cohortes: - isolement « bulle » + hautes doses Ig

- isolement en chambre seule/ filtre HEPA + hautes doses Ig

- isolement en chambre seule/ filtre HEPA + faible doses Ig

Résultats: pas de différence sur le taux d’infection, le taux de survie ou de rejet mais durée neutropénie plus courte, médicaments immunosuppresseurs différents, durée

KT plus courte. Recommande arrêt « bulle » en raison du coût et de l’absence de différence.

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Revue de la littérature + questionnaire pratique européenne + étude de 3 ans modification type isolement (isolement strict/ pas d’isolement)

Pas de consensus sur protocole de soins/ isolement

Isolement ne sert à rien si il n’y a pas des mains propres et sèches

L’isolement protecteur n’est pas fondé sur les preuves.

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6 études prospectives: résultats discordants

    • Moins d’infections : Lévine 1973, Schimpf 1975
    • Pas de différence sur les infections: Rodriguez 1978, Lohner 1979, Nauseef 1981, Pizzo 1989
  • Russel, Lancet 1992 :
    • 50 greffes, pas d’isolement mais ATBprophylaxie
    • Pas de décès par infection
    • Taux de mortalité à 100 jours (8%) et 22 mois (18%) : pas de différence avec isolement strict
conclusion
Conclusion
  • Etudes anciennes souvent rétrospectives (méthodologie discutable)
  • Pas de consensus clair
  • Intérêt d’une installation d’air sans aspergillus a démontré son efficacité (filtre HEPA)
  • Isolement + DDS + filtre HEPA +ATBprophylaxie
  • Études sur l’impact de la qualité de vie ( impact psychologique)