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DYSMORPHOSES DES MAXILLAIRES ET CHIRURGIE ORTHOGNATHIQUE

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DYSMORPHOSES DES MAXILLAIRES ET CHIRURGIE ORTHOGNATHIQUE. M. TALBI Service de Chirurgie Plastique et Maxillo-Faciale Hôpital N.-D. de Bon Secours. DEFINITION. Anomalies de dimension, de forme , ou de positions relatives des bases osseuses maxillaires, entre elles ou par rapport au crâne.

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dysmorphoses des maxillaires et chirurgie orthognathique

DYSMORPHOSES DES MAXILLAIRES ET CHIRURGIE ORTHOGNATHIQUE

M. TALBI

Service de Chirurgie Plastique et Maxillo-Faciale

Hôpital N.-D. de Bon Secours

definition
DEFINITION
  • Anomalies de dimension, de forme , ou de positions relatives des bases osseuses maxillaires, entre elles ou par rapport au crâne.
  • Se décrivent dans les trois sens de l'espace.
  • S'installent progressivement au cours de la croissance sous l'effet de facteurs héréditaires et fonctionnels.
  • Formes mineures >>> Formes majeures
les signes d appel
LES SIGNES D'APPEL :
  • Les Malocclusions dentaires.
  • Les Anomalies Morphologiques :- Prognathie ou rétrognathie mandibulaire.- Pro ou rétromaxillie.- Excès verticaux. ( le sourire "gingival")- Insuffisances verticales. ( Face courte )- Latéromandibulie.
  • Autres circonstances : Dysfonctionnements des A.T.M., Apnées du Sommeil...
le diagnostic
LE DIAGNOSTIC
  • Examen Clinique + Photographies.
  • Etude des Moulages Dentaires
  • Analyse Céphalométique sur Téléradiographie de Profil, +/- de Face. => - Siège de l'anomalie dans les trois sens de l'espace. - Importance des décalages. - Associations éventuelles.
correction chirurgicale
CORRECTION CHIRURGICALE
  • Ostéotomies Maxillaire et/ou mandibule
indication operatoire
INDICATION OPERATOIRE :
  • La chirurgie orthognathique s'adresse aux dysmorphoses constituées de l'adolescent ou de l'adulte, comportant un décalage osseux suffisamment important pour ne pas pouvoir être "camouflé" de façon satisfaisante et stable par le traitement orthodontique seul.
  • Choix des ostéotomies : difficile à systématiser : dépend de l'analyse du siège de la dysmorphose.
motivations de l intervention
MOTIVATIONS DE L'INTERVENTION
  • Indications Fonctionnelles : - Occlusion / Mastication. - Fonction des Articulations Temporo- Mandibulaires.
  • Indications morphologiques / esthétiques. En Fait : ces deux indications sont liées.
age d intervention
AGE D'INTERVENTION
  • Le plus souvent :Fin de l'adolescence, ou chez l'adulte jeune.Attendre la fin de la croissance pour les promandibulies familiales, pour les grands excès verticaux.
  • Parfois plus précoce (13 à 14 ans) : rétromaxillies ou rétromandibulies sévères.
  • Possibles chez l'adulte, moins bien supportées.
planification des etapes du traitement travail d equipe
PLANIFICATION DES ETAPES DU TRAITEMENTTRAVAIL D'EQUIPE :
  • CHIRURGIEN
  • ORTHODONTISTE : préparation des arcades dentaires très souvent nécessaire.
etude pre operatoire
ETUDE PRE-OPERATOIRE :
  • Simulation sur téléradiographie de profil : = Tracé Prévisionnel.
  • Simulation sur les modèles en plâtre montés sur articulateur : = Set - Up.=> confection éventuelle de gouttière d'intercuspidation en résine acrylique.
preparation du patient a l intervention
PREPARATION DU PATIENT A L'INTERVENTION :
  • Evaluation du profil psychologique.
  • Explications : - inconfort post-opératoire : oedème, blocage inter-maxillaire...
  • Soins de bouche préopératoires : - Brossage dentaire, bains de bouche.
  • Prémédication.(Rasage de moustache non indispensable)
l intervention
L'INTERVENTION :
  • Anesthésie Générale + Intubation Nasale.
  • Voies d'Abord : Endobuccales. >> Réalisation des OSTEOTOMIES
  • Contention : Plaques Vissées (++)ou Fil d'Acier.
  • Blocage Inter-Maxillaire : Elastiquesou Fil d'acier: Ciseaux de Bee-Bee à proximité.
  • Drains Aspiratifs pour la Mandibule.
  • Sondes Nasopharyngées +/- S. Gastrique.
  • Fronde Mentonnière : si génioplastie.
principaux types d osteotomies
PRINCIPAUX TYPES D'OSTEOTOMIES :
  • Maxillaire : Ostéotomie de Le Fort I : détache le plateau palatin de la suprastructure maxillaire. Segmentation possible en 2 à 4 fragments.
  • Mandibule :Ostéotomie sagittale des branches montantes : mouvement de "tiroir" de la portion dentée par rapport aux branches montantes.
  • Menton : Génioplastie
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Le Fort I

OSBM

Génioplastie

Ostéot. Sagittale Mandib.

Ostéot. Maxill. Le Fort I

les moyens d immobilisation
Le Blocage Intermaxillaire + fils d'acier : - Inconfortable.- Alimentation liquide.- Perte de poids.- Elocution difficile.

Ciseaux à fil d'acier toujoursà proximité. +++

Les Plaques Vissées + élastiques :- Maxillaires libres le jour.- Aliments en purée.- Elocution normale >> confort post-opératoire très amélioré.- Obligation pour le patient de remettre le blocage élastique le soir.- Contrôles rapprochés.- Pas de marge d'erreur.

LES MOYENS D'IMMOBILISATION :
preparation de la chambre
PREPARATION DE LA CHAMBRE :
  • ASPIRATION MURALE.
  • HUMIDIFICATEUR D'AIR.
  • CISEAUX A FIL D'ACIER :ÊTRE PRÊT À COUPERLES FILS D'ACIER DE BLOCAGE EN CAS DE DÉTRESSE RESPIRATOIRE OU DE VOMISSEMENTS ABONDANTS.
soins post operatoires immediats
SOINS POST-OPERATOIRES IMMEDIATS :
  • Position demi-assise.
  • Liberté des voies aériennes : - Huile goménolée +/- sondes naso-pharyngées. - Aspiration.
  • Vessies de glace.
  • Médications : antalgiques, corticoïdes, antibiotiques.
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+ Ciseaux à Fil d'acier

Si blocage inter-max

soins post operatoires suite
SOINS POST-OPERATOIRES (SUITE) :
  • Alimentation liquide à la paille dès J1.(parfois : alimentation par sonde).
  • Bains de bouche antiseptiques à partir de J1.Ne pas utiliser de compresses !Utilisation possible d'une aspiration buccale à condition de rester à distance des incisions.
  • Broxojet : à distance des incisions.
soins post operatoires suite1
SOINS POST-OPERATOIRES (SUITE) :
  • Ablation des drains à 48 h.
  • Radiographies de contrôle.
  • NFS de contrôle.
  • Ablation de la fronde mentonnière vers J3/J5.
  • Sortie : au bout de 3 à 4 jours en moyenne.
  • Visite de la diététicienne avant la sortie.
alimentation au cours des 6 8 semaines suivant l intervention deux situations
ALIMENTATION au cours des 6 à 8 semaines suivant l'intervention: DEUX SITUATIONS :
  • Patient ayant eu une osteosynthèse par plaques : levée du blocage diurne après 3 à 8 jours. Alimentation mixée. Le patient repose lui-même les élastiques de blocage le soir.
  • Patient immobilisé par ligatures + blocage au fil d'acier : maintien du BIM 4 à 6 semaines, alimentation liquide exclusive.
consultations post op
CONSULTATIONS POST-OP :
  • Contrôle 1x/sem. à 1x/2 sem. selon type OS.
  • Ablation des arcs : après 6 à 10 semaines si arcs ligaturés aux dents.
  • Finition orthodontique : souvent nécessaire.
  • Réeducation orthophonique.
  • Contrôles à 3 mois, 6 mois, 1 an, 2 ans.
les complications
LES COMPLICATIONS :
  • Hypoesthésie du territoire du V3 (nerf alvéolaire inférieur). Le + svt régressive,mais 5 à 10% de troubles définitifs.
  • Récidive (partielle) de la dysmorphose : Favorisée par : croissance résiduelle, fonctions oro-faciales, imperfections de l'articulé dentaire.
  • Hémorragie, défaut de consolidation, lésions parodontales sur ostéotomies segmentaires, dysfonction des ATM ... : sont rares.
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OSBM

avancement

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Le Fort I d'avancée 5mm, impaction post, abaissement ant;

OSBM de recul, Génioplastie réduction hauteur 6mm

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Le Fort I

OSBM

Génio

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Le Fort I d'abaissement

OSBM d'avancée mandibule

Génioplastie + Corail

conclusion
CONCLUSION
  • Interventions bien codifiées.
  • Risque de complications faible.
  • Bons résultats fonctionnels et esthétiques sous réserve d'une planification rigoureuse après concertation des différents praticiens impliqués dans le traitement.