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  1. CasoClínicoTrombólise no TEP agudo Marcelo Jacó Rocha AmbulatórioCirculaçãoPulmonar e DoençasIntersticiais - Hospital de Messejana-Fortaleza Professor UniChristus

  2. Introdução • Doençacomum e fatal • 98 casos/100.000 pessoas-ano • Em 2006, 247.000 internaçõespor TEP EUA • 3adoença cardiovascular maiscomum • 3acausa de morteempacientesinternados NEJM 2008;358:1037 Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628

  3. Introdução • Mortalidade de 10% em 3 meses • Responsávelpor 10%-15% de todososóbitoshospitalares • 20-30% dos óbitosrelacionadosàgravidez e parto • 100.000 mortes/anosEUA • Diagnósticoemapenas 20% dos casos Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830 Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769

  4. Internaçãopor TEP Pacientes internados com TEP Ano Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628

  5. Incidência de TEP TEP/100.000 indivíduos Idade (anos) Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628

  6. Mortalidade do TEP e idade TEP fatal/TEP total (%) Idade (anos) Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628

  7. Fisiopatologia • Principal determinante da mortalidade: função do VD • O quedetermina a função do VD? - Tamanho dos trombos - Isquemiamiocárdicapersistente (sobrecarga) - Doença cardiovascular preexistente - Outrascomorbidades Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830 Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769

  8. Fisiopatologia Obstrução arterial pulmonar  Pressão arterial pulmonar • Disfunção do ventrículo direito • Distúrbio V/Q NEJM 2008;358:1037

  9. Fisiopatologia Demanda O2 do miocárdio Isquemia/infarto do miocárdio Desvio SIV paraesquerda Pré-carga do VE Choquecardiogênico e óbito Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830 Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769

  10. Avaliaçãoinicial • Qual a probabilidade de TEP? • - Escorede Wells • - D-dímero • Rx de tórax • AngioTC de tóraxoucintilografia V/Q ouarteriografia • Doppler de MMII N Engl J Med 2008;358:1037

  11. Grupo de risco • Identificação do grupo de maiorrisco de morte • Urgêncianaidentificação: mortepor TEP ocorreprecocementeapós a internação • Iniciartratamentoprecocemente • Prioridade: choquee hipotensãosustentada - Mortalidadede 30 - 70% Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830 Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769

  12. Identificação do grupo de maiorrisco Ecocardiograma:disfunção de VD VE VD Sobieszczyk P. CIrculation 2012;126:1917-1922

  13. TC de tórax:disfunção de VD VD normal VD aumentado Relação do diâmetro VD/VE <1: VPN de 100% paracomplicações Van der Meer RW et al. Radiology 2005; 235: 798-803

  14. Identificação do grupo de maiorrisco • BNP e Pro-BNP - Elevadoem 50% dos casos - Aumenta o risco de morte (OR: 7,6) - Baixos VPN e VPP • Troponina - Elevadaem 50% dos casos - Aumenta o risco de morte (OR: 5,2) - Baixos VPP e VPN Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830 Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769

  15. Estratificação de risco TEP Hemodinamicamenteestável • Ecocardiograma • TC de tórax • Troponina • BNP • PESI • VD nl (Eco e TC) • Biomarcadores - • Disfunção de VD • Biomarcadores + Baixa morbi-mortalidade Maior mortalidade Sanchez O. Am J RespirCrit Care Med 2010;181:168-173

  16. CasoClínico • Pacientesexofeminino, 38 anos • Dispnéiaprogressivahá 2 semanas • Dorpleuríticadireitahá 2 dias • Procurouemergênciaporperda do nível de consciência no banho • Fatores de risco - Uso de anticoncepcional oral (metrorragiadisfuncional) - Cirurgiaginecológicahá 5 semanas (incontinênciaurinária) - Imobilidadehá 3 semanas (fratura de fíbula-robofoot)

  17. CasoClínico • Estado geralcomprometido • Máperfusãoperiférica, sudoresefria • FC: 130 bpm; PA: 80x50 mmHg; SaO2: 88% (AA) • ECG: taquicardiasinusal • Ecocardiograma: - PSAP 48 mmHg com dilatação do ventrículodireito • Suspeita de TEP - Heparina 80 UI/Kg EV bolus - Heparina 18 UI/Kg/h EV - Expansãovolêmica com cristalóide - Oxigênio

  18. TC de tórax

  19. TC de tórax

  20. TC de tórax

  21. TC de tórax

  22. TC de tórax

  23. CasoClínico • Troponinade 0,22 g/L (< 0,16 g/L ) • NT-ProBNP de 2.450 pg/mL (< 400 pg/mL) • Qual a conduta? - TEP com choque - Disfunção VD - Aumento NT-ProBNP e troponina • TEP maciço?

  24. Definição • TEP maciço - TEP agudo com hipotensãosustentada (PAS < 90 mmHg ouqueda ≥ 40 mmHg por 15 min ounecessidade de drogavasoativa) - TEP agudo + ausência de pulso - TEP agudo + bradicardiasintomática • TEP submaciço - TEP agudo + disfunção de VD ounecrosemiocárdica • Avaliação da disfunção do VD: TC de tórax, ECO, ECG, pro-BNP • Avaliação da necrosemiocárdica: troponina Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830

  25. Tratamento • Guidelines e artigos de revisãosobre o tratamento e manejo do paciente com TEV • Dúvidasnautilização de terapiasavançadas • Trombolítico • Trombóliseporcateter Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830

  26. Tratamento do TEV • Anticoagulação plena - Heparina de baixo peso molecular SC - Fondaparinux SC - Heparinanãofracionada EV ouSC • Trombolítico - Reduçãopassivavshidróliseativa da fibrina (fibrinólise) • Vantagens do trombolítico - Resoluçãorápida dos sintomas - Diminuição da lesãomiocárdica do VD - Melhora da tolerânciaaoexercício • Risco: sangramento Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830

  27. Trombolítico no TEP:sangramento • Sangramentomaior: 13% • Sangramento SNC: 1,8% • Local de sangramento - Desconhecido - 45% - TGI – 30% - Retroperitoneal – 15% Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830 Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769

  28. Trombolítico no TEP:sangramento • Fatores de risco - Uso de drogavaso-ativa (OR 115) - Câncer (OR 16) - DM (OR 9,6) - INR  (OR 6) Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830 Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769

  29. Trombolítico no TEP:evidências • 13 ensaiosclínicosrandomizados (sembenefício) • Análise do subgrupo comTEP maciço - Redução TEP recorrenteoumorte (19% vs 9% - OR 0,45) - NNT: 10 - Aumentonaincidência de sangramentonãomaior Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830 Wan S. Circulation 2004;110:744-749

  30. Trombolítico no TEP:evidências • Ensaiosclínicospequenos • Viés de seleção • Melhoramaisrápidanaperfusão e função do VD - Movimento da parede do VD (39% vs 17%) - Diminuição da áreadiastólica final do VD - Melhoraabsolutanaperfusão (14% vs1,5%) - Melhorahemodinâmicapulmonar - Melhoranatrocagasosa Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769 Goldhaber SZ et al. Lancet 1993;341:507-511

  31. Trombolítico no TEP:outrasindicações? • Hipoxemia grave • TEP extensopela TC ou V/Q • Trombomóvelemcâmarasdireitas • Forâmen oval patente • Ressucitaçãocardiopulmonar • Disfunção de VD semchoque (TEP submaciço)

  32. Trombolítico no TEP:evidências • Diminui a mortalidade e complicações no TEP maciço • TEP submaciço?

  33. Heparin Plus Alteplase Compared With Heparin Alone in Patients With Submassive Pulmonary Embolism • Estudorandomizado com 256 pacientes • Heparina/placebo vsheparina/alteplase • Mortalidade: 2,2% vs 3,4% (p=ns) • Escalonamento do tratamento: 24% vs 10% (p=0,004) - Drogavasoativa: 5,8% vs 2,5% (p=ns) - Trombólisesecundária: 23% vs 7,6% (p<0,05) • Indicações de trombólisesecundária - Choquecardiogênicoouhipotensão (8) - Piora dos sintomasou IRA (24) Konstantinides S. NEJM 2002;347:1143-1150

  34. Trombolítico no TEP submaciço Heparina + alteplase • Sangramentomaior: 3,6% (placebo) vs 0,8% (alteplase) Heparina + placebo Probablidade de sobrevidasem o desfechoestudado Dias após a randomização Konstantinides S. NEJM 2002;347:1143-1150

  35. Trombolítico no TEP submaciço • Sembenefícionamortalidade • Benefícionamorbidade

  36. Moderate Pulmonary Embolism With ThrombolysisMOPETT Trial • 120 pacientes com TEP moderado - Envolvimento > 70% artériapulmonar D ouesquerda - Envolvimento > 70% de 2 oumaisartériaslobares • Dose reduzida do trombolíticovsheparina - rtPA 50 mg (> 50Kg) - rtPA 0,5 mg/Kg (< 50Kg) M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277

  37. Moderate Pulmonary Embolism With ThrombolysisMOPETT Trial M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277

  38. Moderate Pulmonary Embolism With ThrombolysisMOPETT Trial • 120 pacientes com TEP moderado - Envolvimento > 70% artériapulmonar D ouesquerda - Envolvimento > 70% de 2 oumaisartériaslobares • Dose reduzida do trombolíticovsheparina - rtPA 50 mg (> 50Kg) - rtPA 0,5 mg/Kg (< 50Kg) M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277

  39. Moderate Pulmonary Embolism With ThrombolysisMOPETT Trial • HAP em 28 mesespeloecocardiograma - 16% vs 57% • HAP + TEP recorrenteem 28 meses - 16% vs 63% • Semsangramento M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277

  40. Moderate Pulmonary Embolism With ThrombolysisMOPETT Trial PAP sistólicapeloecocardiograma TrombóliseHeparina Admissão 50 mmHg 51 mmHg 48h 34 mmHg * 41 mmHg* 28 meses 28 mmHg * 43 mmHg* * p<0,05 M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277

  41. Trombolítico no TEP submaciço:qualdesfechoavaliar? • Mortalidadeem 30 dias no TEP semchoque: 0,9% • Mortalidadeem 30 dias no TEP submaciço: < 3% • Se a trombólisediminuirem 30% a mortalidade do TEP submaciço: Mortalidade de 3% Redução de 30% Mortalidade de 2,1% • Avaliar outros desfechos? Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830

  42. Trombolítico no TEP submaciço:PEITHO trial • Tenecteplasevs placebo no TEP submaciço - Disfunção VD pelo Eco ouangioTC de tórax + troponina • Objetivoprimário: morteoucolapsohemodinâmico com 7 dias • Objetivossecundários: - Segurança da tenecteplase - Desfechosclínicosem 180 dias - Incidência de hipertensãopulmonarem 180 dias • N: 1.000 pacientes Am Heart J 2012;163:33-38

  43. CasoClínico • TEP maciço • Decididopelatrombólisemedicamentosa comrTPA(Actylise) 10 mg em bolus e 90 mg em 2h • Melhora da taquicardia e da hipoxemiaapósinfusão da medicação

  44. CasoClínico • Novo choque com palidezcutâneo mucosa após 4 h da medicação • Queda da hemoglobina e distensão abdominal • US abdome: provável hematoma subcapsularhepático • Laparotomiaexploradora - Sangramentosubcapsularhepáticovolumoso - Provávelhemangioma • Suspensão da heparinapor 72h

  45. Filtro de veia cava inferior

  46. CasoClínico • Alta com warfarinaapós 8 dias de internação • Normalização do ecocardiograma, troponina e NT-ProBNP

  47. Trombolítico no TEP:Dosagem • Estreptoquinase 250.000 dose de ataquepor 30 min e 100.000 U/h por 12-24h Regime acelerado: 1,5 milhãopor 2h • Alteplase 100 mg por 2h Regime acelerado: 0,6 mg/Kg em 15 min Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769

  48. Trombolítico no TEP:contraindicaçõesabsolutas • Históriade hemorragiaintracraniana • Neoplasia, aneurismaou MAV de SNC • Trauma cerebral significativo • Sangramentointernoativo • Distúrbio de coagulação • Cirurgiacranianaouintraespinhalnosúltimos 3 meses • AVC nosúltimos 2 meses Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830

  49. Trombolítico no TEP:contraindicaçõesrelativas • Sangramentointernorecente • Cirurgiaoubiópsiarecente • Trauma recente, incluindoRCP • Punçãovenosa de sítionãocompressível • Hipertensãonãocontrolada • Retinopatiadiabética • Gravidez • Idade > 75 anos Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830

  50. Antithrombotic Therapy and Prevention of thrombosis, 9thedACCP Chest 2012;141:419s