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La grossesse. Points importants Sémiologie pharmaciens troisième année. La grossesse. Evénement physiologique Durée 41 SA révolus Date des DR : premier jour des dernières règles + 14 + 9 mois = date accouchement présumé Grossesse à risque <16 ans > 35 ans 800 000 naissances en 2006

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la grossesse

La grossesse

Points importants

Sémiologie pharmaciens troisième année

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

la grossesse1
La grossesse
  • Evénement physiologique
  • Durée 41 SA révolus
  • Date des DR : premier jour des dernières règles + 14 + 9 mois = date accouchement présumé
  • Grossesse à risque <16 ans > 35 ans
  • 800 000 naissances en 2006
  • Prématurité 7.5% des grossesses

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

les troubles mineurs de la grossesse
Les troubles mineurs de la grossesse

Nausées, lombalgies, pyrosis, constipation, malaises lipothymiques

jambes lourdes, troubles du sommeil, mastodynies , fatigue.

CAT : écoute attentive, explications des modifications physiologiques, petits traitements symptomatiques

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

90 des femmes ont au moins 7 consultations pendant la grossesse mais 10 sont peu ou pas suivies
90% des femmes ont au moins 7 consultations pendant la grossesse

Mais

10% sont peu ou pas suivies

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

pourquoi rep rer les grossesses risques
Pourquoi repérer les grossesses à risques?
  • Mortalité périnatale 11,2/1000 en France , (2006)
  • Mortalité maternelle: entre 9.3 et 13.2/100 000 soit 135 à 165 femmes par an 2006
  • 7% de prématurés en 2003 (augmentation de l ’âge des maternités et du travail des mères)

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

rep rer les groupes risque selon
Repérer les groupes à risque selon:
  • Les atcd familiaux de la patiente et de son conjoint
  • Les atcd personnels médicaux et chirurgicaux
  • Les atcd obstétricaux et gynécologiques
  • L’âge de la patiente
  • Le niveau socio-économique, la profession, l’origine ethnique.

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

pour chaque grossesse ant rieure bien faire pr ciser
Pour chaque grossesse antérieure, bien faire préciser
  • Le terme: risque de récidive de l’AP et des grossesses prolongées. Instaurer des mesures préventives de l’A Prématuré
  • Les pathologies associées
  • Le déroulement de l’accouchement:

rapidité ? césarienne?

  • Le poids de l’enfant
  • L’allaitement

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

examens du 1 trimestre
Examens du 1° trimestre

Obligatoires

Groupage ABO et Rhésus : 2 déterminations

Agglutinines irrégulières chez toutes les patientes

VDRL.TPHA

Protéinurie et Glycosurie

Sérologie rubéole et toxoplasmose

Recommandés

Frottis si < 3  ans

Sérologie VIH

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

la 1 chographie
La 1° échographie
  • Se fait entre 12 et 13 SA
  • Datation précise par la mesure du LCC :+ou – 3 à 5 js
  • Clarté nucale >3 mm = risque de malformations ou d’anomalies chromosomiques
  • Malformations majeures : anencéphalie
  • G. gémellaire

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

surveillance de la grossesse normale partir du 4 mois
Surveillance de la grossesse normale à partir du 4° mois

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

echographie morphologique du 2 trimestre
Echographie morphologiquedu 2° trimestre
  • G. gémellaire si non dépistée avant
  • Biométrie : céphalique (BIP), abdominale (DAT), fémorale
  • Datation : + ou – 10 js /mesure fémur
  • Étude morphologique +++
  • Bien-être fœtal : BCF, MF
  • Se fait entre 20 et 23 SA
  • Placenta

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echographie du 3 t
Echographie du 3° T
  • Se fait entre 32 et 33 SA
  • Croissance fœtale
  • Présentation de l’enfant
  • Malformations non dépistées auparavant
  • Recherche d’anomalies placentaires (P.Praevia)

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

surveillance clinique
Surveillance clinique
  • Prise de poids entre 9 et 12 kgs
  • TA prise assise < 140/90
  • Hauteur utérine : nb de mois*4 à partir du 4° mois = hauteur en cm depuis le bord supérieur du pubis au sommet de l’utérus
  • BCF au Doppler à 12 SA
  • Les modifications du col
  • La recherche d’œdèmes

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

conseils hygi no di t tiques
Conseils hygiéno-diététiques
  • Alimentation: normale et équilibrée
  • Fer : à partir de 28 SA. : 30 mg de fer / jour en préventif si anémie
  • Calcium? que si absence totale de laitage
  • Vitamine D : 1 ampoule de 100 000 unités au 3° trimestre mais souvent beaucoup plus ( attention aux femmes à phototype foncée, couverte, sortant peu, obèse très carencées souvent)
  • Dents et Vue : à surveiller
  • Aménagerle travail, éviter lestrajetstrop longs en voiture
  • Conseiller le sportnon violent ( marche, natation, vélo)

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conseils alcool
Conseils : Alcool
  • pour 6 unités d’alcool / jour:

syndrome d’alcoolisme fœtal , prévalence : 1/1000 à 1/3000

  • pour 10 unités / semaine : risques ?

d’ avortements spontanés, de petit poids de naissance

  • Intoxication alcoolique aigue:

troubles du rythme fœtal

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

conseils tabac
Conseils: tabac
  • encourager son arrêt, risque proportionnel au nombre de cigarettes
  • effet délétère sans conteste
  • diminution du poids de naissance de 200 g.
  • plus de pathologies de la grossesse (Placenta praevia , Hématome retro placentaire , avortements tardifs)
  • plus d’ hospitalisations les 1° années de la vie

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

pr vention rub ole et toxoplasmose
Prévention rubéole et toxoplasmose
  • RUBEOLE

Infection rubéoleuse : 21 cas en 2002

Rubeole Congénitale malformative : 0.10 pour

100 000 naissances

2 à 10 % des femmes séronégatives

D’où l’interêt de faire la sérologie avant la grossesse pour vacciner

  • TOXOPLASMOSE

Toxo. Congénitale : 1 pour 1000 naissances soit 700 cas annuels

44, 4% des femmes en âge de procréer sont séronégatives

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toxoplasmose
Toxoplasmose
  • Dû à un parasite toxoplasma gondïi
  • Souvent inaperçu
  • Fatigue , adénopathies
  • Guérit spontanément
  • Le risque est l’atteinte fœtale ( calcifications cérébrales, choriorétinite, microphalmie, microsomie…) avec des conséquences sur le développement intellectuel si la mère contracte la toxoplasmose pendant la grossesse
  • Surveillance des femmes séro négatives mensuelle pour traiter dès l’apparition d’un virage sérologique

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

pr vention de la toxoplasmose
Prévention De La Toxoplasmose
  • Se laver les mains soigneusement après avoir manipulé de la viande saignante ou de la terre et avant chaque repas.
  • Manger de la viande très cuite.
  • Laver à grande eau tous les aliments souillés de terre, surtout s’ils doivent être consommés crus (salade verte, fraises).
  • Eviter les contacts avec les chats. Ne pas s’occuper de leur litière.
  • A l’extérieur de la maison , éviter les crudités et la viande mal cuite

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listeriose
Listeriose

Dû à Listeria monocytogene, bacille gram+

Contamination par aliment souillé : froamges, charcuterie

Signes banaux de syndrôme grippal,leucorrhées, signe sdigestifs avec fièvre au dessus de 38

Mort fœtale très fréquente par infection généralisée

Diagnostic par hémoculture ou sur prélèvements vaginaux

Traitement précoce par Amixicilline à fortes doses

Hospitalisation souvent nécessaire

Demander une consultation rapide chez toute femme enceinte fébrile

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

pr vention de la list riose
Prévention De La Listériose

Eviction des

  • Charcuteries
  • Fromages à pâte molle (enlever la croûte)
  • Produits en gelée
  • Produits fumés

Respect de la chaîne du froid

Cuisson à cœur des aliments d’origine animale

Eviter le contact entre aliments crus et aliments prêts à être mangés

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le cytom galovirus cmv
Le cytomégalovirus CMV
  • Infection dû au cytomégalovirus qui donne un tableau atypique de rhinopharyngite chez la mère
  • Peut entrainer une infection fœtale avec fausse couche spontanée
  • Pas de dépistage en France
  • Rappeler les conseils d’hygiène

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pr vention du cmv
Prévention du CMV
  • 1 seule donnée validée: efficacité des mesures de prévention pour les jeunes mères de famille et professions à risque (médical..)
  • Se laver souvent les mains
  • Si contact avec un jeune enfant, surtout si il fréquente une collectivité
  • Ne pas utiliser ses ustensiles de repas
  • Ne pas utiliser ses affaires de toilette
  • Ne pas l’embrasser sur la bouche
  • Se laver les mains à chaque change

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h patite c et grossesse
Hépatite C et grossesse
  • Risquequasi nul de transmission du VHC à l’enfant , si absence d’ARN viral détectable chez la mère
  • Risque faible mais non nul et variable selon la charge virale, de 5.6 % à 36%
  • Accouchement / voie naturelle possible
  • Allaitement maternel à déconseiller
  • Chez le n-né, recherche d’ARN du VHC à 6 mois

Réfce: conférence de consensus Hépatite C 1997

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le spina bifida
Le spina bifida
  • Trouble du développement de al gouttière neurale
  • Qui peut affecter les méninges, la moelle épinière, le rachis, la peau
  • Diagnostic fait à la naissance ou lors des échographies
  • La gravité dépend des lésions osseuses et surtout neurologiques
  • Anomalies de fermeture du tube neural = 700 grossesses en France

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pr vention primaire du spina bifida
Prévention primaire du spina bifida
  • Recommandé actuellement (enrichissement systématique en a. folique des farineux dans certains pays)
  • Supplémenter / a. folique CCD 0.4 mg/ jour en principe un mois avant la conception et jusqu’à 10 SA pour toutes les femmes
  • Apport alimentaire insuffisant : légumes verts, foie abats, agrumes

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pr vention secondaire du spina bifida
Prévention Secondaire du spina bifida
  • Risque de récidive élevé : 3 % après un cas
  • Supplémenter par a.Folique 4 mg , 1 mois avant et durant 2 mois après la conception
  • Diminution du risque de 70 %

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

pr vention du spina bifida si traitement pileptique
Prévention du spina bifida si traitement épileptique
  • Risque élevé de 1 à 2 %
  • Supplémenter par a. folique 0.4 à 4 mg/jour durant la même période
  • Diminution du traitement épileptique (a.valproïque)

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le d pistage de la trisomie 21
Le Dépistage De La Trisomie 21

Incidence de la trisomie 21 :1/700 naissances

Le calcul du risque de trisomie 21 se fait selon 3 critères :

  • L’âge de la patiente : > 38 ans :le risque est de 1/250
  • La mesure de la clarté nucale au 1° trimestre
  • Le dosage des marqueurs biochimiques

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l chographie dans le d pistage de la trisomie 21
L’échographie dans le dépistage de la trisomie 21
  • Doit être faite entre 11 et 13 SA
  • Mesure la clarté nucale qui doit être < 3 mm
  • Sensibilité de 66 %
  • Complémentaire avec le dosage des marqueurs
  • Opérateur dépendant

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le dosage des marqueurs biochimiques
Le Dosage Des Marqueurs Biochimiques
  • Obligatoirement proposé entre 14 et 17 SA révolues
  • Permet une évaluation d’un risque exprimé en pourcentage
  • Une amniocentèse sera proposée si le risque est > 1/250
  • Sensibilité : 70 %
  • On dose :B HCG, AFP, + ou – uE3
  • Possibilité de les réaliser à 12 semaines actuellement si écho faite par médecin certifié.

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les limites du d pistage de la t 21
Les limites du dépistage de la T 21
  • La valeur prédictive positive est de 1%

Sur 100 tests classés à risque, 1 enfant sera trisomique

  • La valeur prédictive négative est de 99 %

Sur 100 tests classés négatifs, 99 le sont vraiment mais un test négatif cache une trisomie

  • 11 trisomies 21 détectées pour 916 tests positifs

Grand nombre d’amniocentèses inutiles

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que retenir sur ce d pistage
Que retenir sur ce dépistage ?
  • Détection possible de 87 % des T 21 L ’amniocentèse provoque 0,7% de FC
  • Expliquer +++
  • Passer d’un dépistage collectif à un dépistage individualisé
  • Accompagnement indispensable des futurs parents
  • Nécessité d’un débat pour évaluer ce dépistage

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d pistage du diab te
Dépistage du diabète

Pas de consensus sur un dépistage systématique : 2 à 4 % des patientes ont un diabète gestationnel

Rechercher les FDR +++

  • Obésité ou IMC > 30 avant grossesse
  • Atcd familiaux de DNID
  • Atcd d’accouchements de gros enfants
  • Glycosurie en cours de grossesse
  • Atcd d’hyperglycémie lors de la prise d’OP ou de grossesse précédente
  • Âge > 35 ans
  • Prise de poids importante au cours de la grossesse

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les tests de d pistage du diab te
Les tests de dépistage du diabète
  • Test de O Sullivanà 26 SA: Glycémie 1 heure après prise de 50 g. de glucose à faire à 26 SA.

Si elle est >=1,40 (7,8) , faire une HGPO (en pratique rarement utile)

  • Test OMS : 75 g. de glucose ,glycémie 2h après. Si > 1,40 g/l , diabète gestationnel

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d pistage de l infection urinaire
Dépistage de l’infection urinaire
  • Faire une bandelette urinaire à 16 ou 17 SA
  • Faire 1 dépistage / mois si groupe à risque
  • atcd d’infection urinaire haute
  • cystite durant la grossesse,
  • diabète, HTA
  • Tt les bactériuries asymptomatiques, soit > 105 germes/ ml

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la visite post natale
La visite post-natale
  • Obligatoire dans les 2 mois
  • Ex. général et orienté (thyroïde)
  • Ex. gynécologique : seins, vulve, périnée
  • Recherche d’une incontinence d ’effort +++ (10 % d’IUE définitives)
  • Contraception
  • Vaccin anti-rubéolique
  • Ecoute, vécu de la grossesse et accouchement

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les troubles psychiatriques du post partum
Les Troubles Psychiatriques Du Post-partum
  • Le baby-blues ou syndrome du 3° jour
  • Les dépressions mineures
  • Les psychoses puerpérales et dépressions majeures

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le baby blues
Le baby-blues
  • Fréquent: 30 à 80 %
  • Début: entre le 3° et le 6° jour
  • Dure quelques jours
  • Pleurs, asthénie, humeur instable
  • Corrélé avec les troubles anxiodépressifs de la fin de grossesse
  • Nécessite une écoute chaleureuse
  • Évolue vers une dépression moins d’1 fois sur 10

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les psychoses puerp rales et d pressions majeures
Les psychoses puerpérales et dépressions majeures
  • Début : dans les 3 premiers mois
  • Peu fréquentes: 1 pour mille naissances
  • Corrélé avec: - primiparité

- statut marital :non mariée

- césarienne

- atcd de PMD +++

- situation conjugale et sociale difficile

- état de santé précaire de l’enfant

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les d pressions mineures
Les dépressions mineures
  • Début : dans l’année qui suit
  • Fréquence: 5 à 20 %
  • Corréléavec :

- âge < 20ans

- baby blues sévère

  • signes dépressifs durant la grossesse

- évènements stressants

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a retenir
A retenir
  • Une focalisation parfois excessive sur le fameux baby blues
  • Une vraie nécessité de dépistage des troubles psychologiques en fin de grossesse
  • Un suivi attentif des jeunes accouchées, isolées au niveau affectif et (ou) social

S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

important
Important
  • Evaluer la qualité du lien mère- enfant
  • La qualité du lien père -mère et la place de l’enfant
  • Rassurer sur la capacité à être mère, père et donner des conseils ou des adresses de lieux d’aide
  • Ne pas juger
  • Ne pas banaliser trop vite

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endometrite une complication post accouchement
Lochies abondantes , nauséabondes, caillots

Persistance gros utérus mou et douloureux

Fièvre 38°, 39°

Douleurs pelviennes

Prélèvement bactériologique

Antibiothérapie

Diagnostic différentiel : rétention placentaire

Adresser en consultation rapidement

ENDOMETRITEune complication post accouchement

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documents
Documents
  • Décret 92-143 du 14/02/1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et post natal
  • Arrêté du 30/09/1997 relatif au consentement de la femme enceinte à la réalisation des analyses mentionnés à l’article R 162-16-1
  • Le Goaziou MF. Médecin généraliste et suivi de grossesse EMC 2002;3-1375.
  • HAS: Comment mieux informer les femmes enceintes.Avril 2005

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