การประชุมเชิงปฏิบัติการพัฒนางานในคลินิกผู้สูงอายุ วันที่ 23 มิถุนายน 2552 จังหวัดอุบลราชธานี

1. กรณีศึกษา : การพยาบาลผู้สูงอายุ การประชุมเชิงปฏิบัติการพัฒนางานในคลินิกผู้สูงอายุ วันที่ 23 มิถุนายน 2552 จังหวัดอุบลราชธานี ผ่องพรรณ อรุณแสง คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

2. ผู้สูงอายุ ระบบบริการพยาบาล ทีมสุขภาพ ผู้ดูแล/ญาติ พยาบาล ญาติคือผู้สูงอายุ และ ผู้สูงอายุคือญาติ คุณภาพชีวิต จิตวิญญาณ ร่ายกาย จิตใจ สังคม

3. แนวคิด ในการพยาบาลผู้สูงอายุ Age-friendly Nursing Service การพยาบาลเอื้ออาทรผู้สูงอายุ x แนวคิด Caring x เห็นใจ ให้ความอาทร

4. Age-friendly Nursing Service (AFNS) system ในการให้บริการสุขภาพผู้สูงอายุ 1. Health care providers ที่มีคุณลักษณะที่เอื้ออาทร คือ เป็นผู้ให้บริการสุขภาพผู้สูงอายุที่มีคุณภาพ มี: attitude, knowledge, skill 2. Health care service system ระบบบริการพยาบาลที่ เอื้ออาทรต่อผู้สูงอายุและเป็นรูปธรรม 3. Environment สิ่งแวดล้อมในการบริการที่เอื้ออาทร ผู้สูงอายุ สะดวก ปลอดภัยและเข้าถึงได้ง่าย หลัก 3 ประการ

5. พยาบาล: Healthcare provider • ความรู้ • การประเมินภาวะสุขภาพผู้สูงอายุได้ครอบคลุม • การพยาบาลต้องเฉพาะเจาะจงกับความสูงอายุ • ทัศนคติ • ทัศนคติต่อผู้สูงอายุ ความเข้าใจในผู้สูงอายุ • ลด Ageism /พิทักษ์สิทธิ์ของผู้สูงอายุ • ทักษะ • การเข้าถึง การสื่อสาร • การทำงานร่วม- ครอบครัว/ทีม

6. นำเสนอ กรณีศึกษา: การพยาบาลที่เฉพาะเจาะจงในผู้สูงอายุ (geriatric specific care) ในหน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ โดยใช้เครื่องมือที่เป็นนวัตกรรมที่พัฒนาขึ้นเพื่อการพยาบาล ผู้สูงอายุ คือ1. วิถีโคจรความเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ (Aging Illness Trajectory, AIT) 2. แบบประเมินการพยาบาลผู้สูงอายุ (Geriatric Nursing Assessment, GNA) AIT & GNA

7. วิถีความเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ: AIT ประวัติความเจ็บป่วย ของผู้สูงอายุ มีที่มา ที่ไป และจะต่อเนื่อง.. ความเจ็บป่วย ตั้งแต่แรกเริ่มจวบจนปัจจุบัน ตามช่วงเวลาของชีวิต ที่รวมการดูแลตนเอง การดูแลโดยครอบครัว และ การเปลี่ยนแปลงความสามารถในการทำหน้าที่ของผู้สูงอายุไว้ด้วย อดีต เส้นชีวิต ปัจจุบัน มิติทางจิตสังคม สิ่งแวดล้อมของผู้สูงอายุ จับเข่าคุยกัน

8. แบบประเมินการพยาบาลผู้สูงอายุ (Geriatrics Nursing Assessment, GNA) ประเด็นทางจิตสังคม (Psychosocial issue) ปัญหาสำคัญในผู้สูงอายุ ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Incontinence) ภาวะหกล้ม (Fall) ภาวะสับสน(Confusion) ผลข้างเคียงจากการรักษา (Iatrogenic disorders) ภาวะเสียสมดุล (Impaired homeostasis)

9. การพยาบาลผู้สูงอายุในชุมชนการพยาบาลผู้สูงอายุในชุมชน 1. กรณีศึกษา : FALL สถานการณ์ ผู้สูงอายุหญิงวัย 68 ปี หกล้ม มีแผลถลอกที่หัวเข่าทั้งสองข้าง ต้องการมาทำแผลที่ PCU “ ปีครึ่งนี่....ยายหกล้มมา 4 ครั้งแล้ว มันล้มบ่อย มาที่อนามัย . . .หมอเขาหัวขวนใส่ยาย ว่าให้ยายไม่ดี หกล้มมาอีกแล้ว มาขอทำแผลอีกแล้ว . . . ยายไม่อยากมาหาหมอเลย. . . มาให้หัวขวน . . . มาว่า . . . เขาก็แค่ทำแผลและบอกยายว่าระวังอย่าให้ล้มอีก”

10. พยาบาล PCU พยาบาลที่เข้าใจผู้สูงอายุ • เห็นแผล? • ดูแลแผล? • เห็นมากกว่าแผล และ รับรู้ สัญญาณเตือนภัย • ต้องการรู้ความเป็นมาเป็นไป เพื่อวินิจฉัยสาเหตุที่แท้จริง • มีเจตจำนงเพื่อความเป็น องค์รวม และส่งเสริมคุณภาพชีวิต "หกล้ม..มากกว่า.. หกล้ม"

11. โจทย์ หกล้ม 4 ครั้งใน 18 เดือน • ทำไมจึงหกล้ม • ล้มที่ไหน • หกล้มซ้ำซ้อนเพราะอะไร failure?

12. ความเจ็บป่วย ตั้งแต่แรกเริ่มจวบจนปัจจุบัน ตามช่วงเวลาของชีวิต ที่รวมการดูแลตนเอง การดูแลโดยครอบครัว และ การเปลี่ยนแปลงความสามารถในการทำหน้าที่ของผู้สูงอายุไว้ด้วย ปัจจุบัน อดีต มิติทางจิตสังคม สิ่งแวดล้อมของผู้สูงอายุ วิถีความเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ: AIT ประวัติความเจ็บป่วย ของผู้สูงอายุ มีที่มา ที่ไป และจะต่อเนื่อง.. Fall เส้นชีวิต

13. 67 ปี 67 ปี 68 ปี 66 ปี 6 เดือนก่อนล้มขณะยกเข่งและเอี้ยวตัวจะสวมรองเท้ามีอาการเคล็ดขัดยอกบริเวณสะโพกและด้านที่กระแทกพื้น ตรวจที่อนามัยได้ยาแก้อักเสบ/ยาทา การเคลื่อนไหวติดขัดบ้างแต่ยังกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติ • 18 เดือนก่อน เดินสะดุดขอนไม้ ล้ม มีแผลแยกที่หัวเข่า และเข่าบวมไปเย็บแผลที่รพ. ได้รับยาแก้อักเสบและฉีดยากันบาดทะยัก ตัดไหมที่อนามัย • ใช้เวลานานกว่าจะเดินได้เหมือนเดิมแต่ก็มีอาการขัดเวลาเดิน ...คิดว่าคงได้เท่านี้ เพราะสูงอายุ AIT 12 เดือนก่อนล้มในห้องน้ำ มีอาการวิงเวียนก่อนล้ม แขนซ้ายร้าว ไปร.พ เข้า เฝือกประมาณ 6 สัปดาห์ การทำกิจวัตรประจำวันยังทำได้เองปกติ เมื่อเช้าลุกมาเข้าห้องน้ำ มีอาการวิงเวียนก่อนล้ม แขนขวาถลอกและบวม ปวด จึงมาอนามัย เส้นชีวิต

14. วิถีโคจรความเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ: AIT วิถีการหกล้มของคุณยาย วิถีชีวิตของคุณยาย เส้นทางการดูแล การดูแลอย่างเข้าใจทั้งโรคและผู้สูงอายุ ตระหนักในความสูงอายุและผู้สูงอายุ

15. Chronic illness HT Drug Orthostatic Hypotension Aging Process Malnutrition Dehydration AF/VHD Low Hgb Low CO Unfamiliar Low O2 to brain Environment Eye problem FALL Movement Tremor Osteoparesis Osteoarthitis MOVEMENT Equilibrium Foot problem shoes Joint problem Geriatric consideration: =ช่วยหาสาเหตุ ก่อนจะสายไป

16. 2. กรณีศึกษา: เบาหวาน (เท่านั้นหรือ) การบันทึกแบบเดิม : มารับยาเบาหวาน (ครั้งที่.....) Hx 2 ปีก่อน refer มารับยาที่ศูนย์สุขภาพชุมชน... มาตรวจระดับน้ำตาลในเลือด และรับยา Gliben (5) 2X2 และ Metformin 1x2 ทุกเดือนมาตลอด • ชายไทยอายุ : 67 ปี สถานภาพสมรส : คู่ • รายได้ครอบครัวต่อเดือน : ประมาณเดือนละ 4,000 บาท • แหล่งประโยชน์ : คลินิก/ PCU/ รพ. ก • สิทธิการรักษา : บัตรทองยกเว้นค่าธรรมเนียม

17. พยาบาลคลินิกผู้สูงอายุ • องค์รวม • ปัญหาสำคัญของผู้สูงอายุ • ปัญหาเรื้อรัง • หลากหลายโรค Age-freiendly Nursing Service: AIT & GNA

18. ความเจ็บป่วยตั้งแต่แรกเริ่มจวบจนปัจจุบัน ตามช่วงเวลาของชีวิต ที่รวม การดูแลตนเอง การดูแลโดยครอบครัว และ การเปลี่ยนแปลงความสามารถในการทำหน้าที่ของผู้สูงอายุไว้ ปัจจุบัน อดีต มิติทางจิตสังคม สิ่งแวดล้อมของผู้สูงอายุ วิถีโคจรความเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ แค่เบาหวาน? เส้นชีวิต

19. 61 ปี 64 ปี 65 ปี วิถีโคจรความเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ (Aging - Illness Trajectory: AIT) 6 ปีก่อน Dx. เบาหวานและรับรักษาต่ออย่างเนื่องที่ รพ. ก ควบคุมน้ำตาลในเลือดได้ ~131-166 มก%Hgb A1C 9.0 2 ปีก่อน refer มารับยาที่ PCU B รับยา Gliben (5) 2x2 และ Metformin 1x2 ต่อเนื่องทุกเดือนควบคุมน้ำตาล~130 - 210 มก% Hgb A1C 8.2 - 8.9 4 ปีก่อนรับรู้ ว่าเป็น HT แต่ยังไม่ต้องใช้ยา ในวัยหนุ่มสุขภาพแข็งแรงมาตลอดปฏิเสธโรคประจำตัว เส้นชีวิต • ดื่มเหล้าและเบียร์ มาตั้งแต่อายุ 20 ปีอายุมากขึ้น ดื่มน้อยลงแต่ยังดื่มอยู่เกือบทุกวัน • เป็น DMยังดื่มเบียร์ครั้งละ 1 ขวด ตอนเย็นเกือบทุกวัน ปัจจุบันยังดื่มอยู่ประมาณ 3 - 5 ครั้ง/สัปดาห์ • สูบบุหรี่ตั้งแต่วัยหนุ่ม เลิกมาประมาณ 20 ปีแล้ว แก่แล้วเจ็บ

20. 67 ปี 67 ปี 67 ปี 66 ปี วิถีโคจรความเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ (Aging - Illness Trajectory: AIT)(ต่อ) 1 ปีก่อน ท้องเสียบ่อยครั้ง รักษาที่ PCU หลายครั้งแต่ไม่หายขาด เอาอุจจาระไปตรวจ พบเชื้อE.Hist ได้ยาปฏิชีวนะมารับประทานจึงหาย ปัจจุบันไม่มีอาการผิดปกติ 6 เดือนก่อน ปัสสาวะลำบาก ไม่พุ่งเป็นลำ ไม่มีปวดแสบ ไปตรวจที่รพ. ก วินิจฉัยว่าเป็นต่อมลูกหมากโต ให้ยามารับประทาน อาการดีขึ้น จึงมารักษาต่อที่ PCU ได้รับยาต่อเนื่องอีก 2 สัปดาห์ อาการดีขึ้น จึงไม่ได้รับยาต่อ เนื่องจากคิดว่าไม่ต้องกินยาอีก และคิดว่ามาตรวจที่ PCU ต่อเนื่องอยู่แล้ว 4 - 6 เดือนก่อน มีอาการอ่อนเพลียเหนื่อยง่าย มีหายใจเร็ว มักมีอาการเมื่อทำงาน คิดว่าสูงวัย รับยาทุกเดือน วันนี้มารับยาเบาหวาน เส้นชีวิต

21. แนวคิด Age-friendly Nursing Service : บทบาทพยาบาลในการประเมิน Vital signs: T 36.70 c (AX), P 68 ครั้ง/min, R 28 ครั้ง/min, BP 160/90 mmHg ท่านั่ง แขนข้างขวา นั่งพัก 5 นาที 130/80 mmHg Weight/ height:น้ำหนัก 70 Kg สูงประมาณ 166 cm. General appearance: วัยสูงอายุ รูปร่างอ้วน เวลาพูดต่อเนื่องหรือมีกิจกรรมต่อเนื่อง มีทีท่าเหนื่อย หายใจค่อนข้างเร็ว puffy face การเดินปกติแต่ค่อนข้างเชื่องช้าและ ไม่มีอาการสั่น ให้ความร่วมมือดี พูดคุยและตอบคำถามได้ความดี เวลาพูดเสียงคล้ายคัดจมูก (สอบถามบอกว่าปกติ)

22. มิติทางจิตสังคม องค์รวม-ให้เวลา-หาปัจจัย • ผู้รับบริการอาศัยอยู่กับภรรยา (อายุ 60 ปี) ซึ่งเป็นเบาหวานและ หลานชาย (ลูกของลูกชายคนเล็ก) มักมีปัญหาทะเลาะเบาะแว้งกับภรรยา (2 รุ่นวัยข้ามรุ่น ผู้ดูแล เป็นผู้สูงอายุด้วยกัน) • มีบุตรด้วยกัน 3 คน ทุกคนมีครอบครัวแล้ว มีสุขภาพสมบูรณ์ดี และสามารถดูแลครอบครัวของตนเองได้ ยกเว้นลูกชายคนเล็ก ที่เล่นแต่การพนันและดื่มเหล้า • ผู้รับบริการเป็นประธานชมรมสัจจะออมทรัพย์ ไม่มีอาชีพและ รายได้ที่แน่นอน (ใช้เงินที่เก็บออมไว้) ลูกชายและลูกสาวจะช่วยค่าใช้จ่าย ในบ้านบ้าง • ทั้งคู่มีความเครียดเรื่องลูกชายคนเล็ก และกังวลที่ทั้งคู่อายุมากขึ้น แต่ ยังมีหนี้สิน อีกทั้งต้องดูแลหลานที่เล็กอยู่

23. พยาบาลคลินิกผู้สูงอายุพยาบาลคลินิกผู้สูงอายุ บทบาท • ดำรงภาวะสุขภาพ • ส่งเสริมภาวะสุขภาพ • ป้องกันการเกิดโรค • ค้นหาโรคและสิ่งจะทำให้การทำหน้าที่ร่างกายเสื่อมถอยแต่เนิ่น ๆ • ส่งเสริมการอยู่อย่างผาสุกและเป็นอิสระ • บำบัดรักษาโรคที่รักษาได้แต่เริ่มต้น • ควบคุมโรค • ป้องกันภาวะแทรก ซ้อนและป้องกันภาวะทุพพลภาพ ***** ไวต่อความสูงอายุ ตระหนักในวิถีโคจรความเจ็บป่วย

24. Early detect:จับทางโรคร่วม?........DM/ความสูงอายุ Heart and vascular: • PMI 6 th ICS left MCL, no thrill, no heaving, Heart rate irregular (หายไปบางจังหวะ ประมาณ 4-5 จังหวะใน 1 นาที) • at rest > after activity, • Heart rate at rest 68 bpm & 88-92 bpm after activity, • Normal S1 and S2, ejection systolic murmur?, no abnormal heart sound Abdomen: Fatty abdomen Kidney: OK Eyes: OK มีอะไรมากกว่าเบาหวาน

25. วิเคราะห์ปัญหา : Problem list • Uncontrolled DM: • Prostate gland hyperplasia (uncorrected): • Stress: social support • R/O Arrhythmia? & prevention complication : • Referred ตรวจตา??? ยาเดิม Cardura (2) 1x hs Family assessment ASA 1x OD วิเคราะห์ปัญหาโดยมีความเข้าใจในความสูงอายุ

26. แบบประเมินการพยาบาลผู้สูงอายุ (Geriatrics Nursing Assessment, GNA) ประเด็นทางจิตสังคม (Psychosocial issue) Geriatric problem ภาวะเครียด แบบวัดภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุ (TGDS)  ปกติ ภาวะสับสน(Confusion) ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่(Incontinence) ประเมินภาวะเสี่ยงต่อ การหกล้ม  เสี่ยง  ไม่เสี่ยง ภาวะหกล้ม (Fall) • ประเมินด้านสติปัญญาและ การรับรู้ (TMMSE) • มี  ไม่มี ประวัติ  ไม่มี  มี ภาวะเสียสมดุล (Impaired homeostasis) ผลข้างเคียงจากการรักษา (Iatrogenic disorders) ยาที่ใช้เป็นประจำ Gliben (5) 2 X 2 Metformin 1 x 2 • Uncontrolled DM • Prostate gland hyperplasia (uncorrected) • R/O Arrhythmia? & prevention complication

27. แบบประเมินการพยาบาลผู้สูงอายุ (Geriatrics Nursing Assessment, GNA) ประเด็นทางจิตสังคม (Psychosocial issue) 4. STRESS/ดื่มเหล้า เยี่ยมบ้านเชิงรุก ภาวะหกล้ม (Fall) ภาวะสับสน(Confusion) ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Incontinence) มี ภาวะเสียสมดุล (Impaired homeostasis) ผลข้างเคียงจากการรักษา (Iatrogenic disorders) ยาที่ใช้เป็นประจำ Gliben (5) 2 X 2 Metformin 1 x 2 • Uncontrolled DM • Prostate gland hyperplasia (uncorrected) • R/O Arrhythmia? & prevention complication ปัญหาใหม่ ASA & Cardura

28. บทเรียนรู้ • การประเมินภาวะสุขภาพผู้สูงอายุที่มารับยารักษาโรคเรื้อรังเป็นประจำเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากความสูงวัย+ ความเจ็บป่วย อาจจะมี ภาวะแทรกซ้อนหรือมีความก้าวหน้าของโรคที่จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนการรักษาพยาบาลที่เหมาะสม • การประเมินภาวะสุขภาพผู้สูงอายุที่ดี ต้องสะท้อนทั้งโรคและทั้งคน อย่างเป็นองค์รวม ที่สำคัญต้องต่อเนื่อง และไวพอที่จะสะท้อนปัญหาสำคัญของผู้สูงอายุ • แบบบันทึกทางการพยาบาล AIT และ GNA • เป็นคำตอบที่สอดคล้อง & ทำได้ไม่ยาก

29. บทเรียนรู้ • วิถีโคจรความเจ็บป่วย (AIT) • ช่วยค้นหาทั้งโรคและประสบการณ์ความเจ็บป่วย ทำให้รับรู้สุขภาพของผู้สูงอายุโดยผ่านสายตาของผู้สูงอายุเอง ทำความเข้าใจ ความเป็นคนทั้งคนและโลกของผู้รับบริการ ทำให้อยู่กับความเป็นจริงที่เป็นข้อจำกัดของตัวบุคคล เวลา และทรัพยากร • ช่วยค้นหาโรคและสิ่งจะทำให้ การทำหน้าที่ร่างกายเสื่อมถอย แต่เนิ่น ๆ (early detect) สอดประสานไปถึงการป้องกันโรคและการส่งเสริมสุขภาพ • เพิ่มคุณค่าความสัมพันธ์ รู้รากเหง้า เข้าใจคน ช่วยค้นปัญหา

30. บทเรียนรู้ • GNA สะท้อน ปัญหาสำคัญของผู้สูงอายุที่พยาบาลผู้สูงอายุ • ต้องเฝ้าระวังและให้การดูแล • ไวต่อความสูงอายุ • ช่วยค้นหาคัดกรองปัญหาที่อาจเกิดในผู้สูงอายุ • เป็นแนวทางในการป้องกันการเกิด • ประมวลภาพอย่างองค์รวม และเข้าใจความสัมพันธ์ของปัญหาทั้งหมดในผู้สูงอายุ การพยาบาลที่เฉพาะเจาะจงต่อปัญหาสำคัญผู้สูงอายุ

31. ครั้งที่ตรวจ..... Progress nursing note Problemlist 1 ,2,3 การแก้ไข.... ครั้งที่ตรวจ..... Progress nursing note Problemlist 1 ,2,3 การแก้ไข.... ครั้งที่ตรวจ..... Progress nursing note Problem list 1 ,2,3 การแก้ไข.... เส้นชีวิต การบันทึกที่ต่อเนื่อง

32. บทเรียนรู้ • AIT และ GNA ทำให้เกิด Geriatric specific care • การบันทึก AIT และ GNA ทำให้งานพยาบาลผู้สูงอายุที่ทำปรากฏเป็นรูปธรรม เห็นบทบาทการดูแลที่ชัดเจนและเป็นหลักฐานที่สะท้อนการเป็น health provider ที่มีคุณภาพ รู้ทางโรค รู้ทางคน จนมีทางเลือก

33. กรณีศึกษา: การพยาบาลที่เอื้ออาทรต่อผู้สูงอายุ

34. หนังสืออ้างอิง สวัสดี