Hastane enfeksiyonlar nda sorun mikroorganizmalar
Download
1 / 102

Hastane Enfeksiyonlar?nda Sorun Mikroorganizmalar - PowerPoint PPT Presentation


  • 381 Views
  • Uploaded on

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi. Hastane Enfeksiyonlarında Sorun Mikroorganizmalar. Sunumu hazırlayan Prof. Dr. Sayın Yeşim Çetinkaya Şardan’a teşekkür ederiz. Hacettepe ÜTF İç Hastalıkları AD İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Hastane Enfeksiyonlar?nda Sorun Mikroorganizmalar' - bijan


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Hastane enfeksiyonlar nda sorun mikroorganizmalar

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi

Hastane Enfeksiyonlarında Sorun Mikroorganizmalar

Sunumu hazırlayan

Prof. Dr. Sayın Yeşim Çetinkaya Şardan’a

teşekkür ederiz.

Hacettepe ÜTF İç Hastalıkları AD

İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi


O ul diren li mikroorganizmalar
Çoğul Dirençli Mikroorganizmalar

  • Tanım: Bir veya daha fazla antimikrobiyal ilaç sınıfına dirençli olan mikroorganizmalar (genellikle bakteriler)

  • Tek antibiyotiğe direnci belirtir şekilde isimlendirilse de genellikle birden fazla ilaca dirençli

    • Metisilin dirençli S. aureus (MRSA): Tüm beta-laktamlara ve makrolidler, kinolonlar gibi birçok antibiyotiğe dirençli

    • Vankomisin dirençli enterokok (VRE): Genellikle glikopeptidlere ek olarak beta-laktamlara ve aminoglikozidlere yüksek düzey direnç


Hastane enfeksiyonlar 21 y zy l
Hastane Enfeksiyonları21. Yüzyıl

  • Hastane enfeksiyonları kısır döngüsü:

    • Altta yatan ağır hastalıklar-çoğul dirençli patojenler-yoğun antibiyotik kullanımı-dirençli mikroorganizmaların seleksiyonu-kısıtlı tedavi seçenekleri

  • Çoğul dirençli mikroorganizmalar

    • Gram-pozitif bakteriler

      • MRSA, VRE, VISA, VRSA

    • Gram-negatif bakteriler

      • Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten bakteriler (E. coli, Klebsiella spp, vb.)

      • Nonfermentatif gram-negatif basiller (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp, S. maltophilia, vb.)


Hastane enfeksiyonlar 21 y zy l1
Hastane Enfeksiyonları21. Yüzyıl

Hastane enfeksiyonları kısır döngüsünü nasıl kıracağız?

Yeni antibiyotiklerle direnç sorununun üstesinden gelmek mümkün değil

Tek Çözüm

Başarılı Enfeksiyon Kontrol Programları

El Hijyeni

Standart Önlemler ve İzolasyonlar

Enfeksiyon Kontrol Kılavuzları

Kontrollü Antibiyotik Kullanımı


O ul diren li mikroorganizmalar n klinik nemi
Çoğul Dirençli Mikroorganizmaların Klinik Önemi

  • Çoğul dirençli mikroorganizmaların etken olduğu enfeksiyonların belirti ve bulguları genellikle duyarlı patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlardakine benzer

  • En önemli sorun tedavi seçeneklerindeki kısıtlılık

  • Çoğul dirençli gram-negatif basiller hastanede yatış süresinde, mortalitede ve tedavi maliyetinde artışa neden oluyor.

  • Vankomisin direnci, enterokokkal bakteremide mortalite için bağımsız bir risk faktörü

Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC 2006.


O ul diren li mikroorganizmalar n klinik nemi1
Çoğul Dirençli Mikroorganizmaların Klinik Önemi

  • VRE enfeksiyonlarında mortalite, yatış süresi, Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatış ve tedavi maliyeti VSE enfeksiyonlarına oranla daha yüksek

  • MRSA ile kolonize hastalarda MSSA ile kolonize olanlara onala daha sık semptomatik enfeksiyon gelişiyor

  • MRSA’nın etken olduğu bakteremi, poststernotomi mediastinit ve cerrahi alan enfeksiyonlarında mortalite daha yüksek

Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC 2006.


Metisilin diren li staphyococcus aureus mrsa

Metisilin Dirençli Staphyococcus aureus (MRSA)


Hastane enfeksiyonlar nda sorun mikroorganizmalar

1881 Stafilokokların tanımlanması

1928 Penisilinin bulunması

1944 Stafilokoklarda penisilinaz üretiminin gösterilmesi

1950 Stafilokokların diğer antibiyotiklere direnç kazanması

1960 Metisilinin kullanıma girmesi

1961Stafilokoklarda metisilin direncinin ortaya çıkışı

1980 Multiple antibiyotik direnci gösteren modern metisilin-

dirençli S. aureus (MRSA) suşlarının ortaya çıkışı


Hastane enfeksiyonlar nda sorun mikroorganizmalar

Rezervuar

Kolonize veya infekte hastalar

Sağlık personeli

Hastane, huzur ve bakımevleri

Bulaşma

Sağlık personelinin elleri

Çevre (araç-gereçler vb) kontaminasyonu

Hava yoluyla yayılım, nazal taşıyıcılık


Risk fakt rleri
Risk Faktörleri

  • İleri yaş

  • Altta yatan hastalıklar

  • Nazal kolonizasyon

  • Yabancı cisimler

    • Santral venöz kateter

    • Trakeostomi

    • Nazogastrik tüp vb.

  • Önceden antibiyotik kullanmış olma

  • Daha önceden hastanede yatmış olma

  • Hemşirelerin iş yoğunluğu


Risk fakt rleri1
Risk Faktörleri

  • Koma

  • Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı

  • İnvaziv girişim sayısı

  • Üç hafta veya daha uzun süreli hospitalizasyon

  • Hasta ile temas sıklığı

  • Devamlı bakım ya da yanık ünitesinde yatma

  • Kolonizasyon yoğunluğu

    • MRSA ile kolonize/infekte hasta sayısı


Hastane enfeksiyonlar nda sorun mikroorganizmalar

  • MRSA enfeksiyonları > MSSA enfeksiyonları

  • Yatış süresi

  • Altta yatan hastalığın ağırlığı

  • Hastalık öncesi çok sayıda ve uzun süreli antibiyotik kullanma oranı


Hastane enfeksiyonlar nda sorun mikroorganizmalar

  • MRSA kolonizasyonu

  • Endemik ise taşıyıcıları tedavi endikasyonu yoktur.

  • MRSA taşıyıcılarının tedavisinin amacı

  • Sağlık kurumunda gelişen epidemiyi kontrol altına almak

  • Taşıyıcıda gelişen rekürren enfeksiyonları önlemek


Nazal s aureus ta y c l
Nazal S. aureus Taşıyıcılığı

  • Taşıyıcılık prevalansı çalışılan popülasyona göre değişiklik gösterir.

  • Bakteriyel adherens

    Nazal epitelyal hücrelere afinite

    Fibronektin ve lektinler

  • HLA tipleri

  • Bakteriyel faktörler


Nazal mrsa ta y c l n n tedavisi
Nazal MRSA Taşıyıcılığının Tedavisi

  • Topikal tedavi

    • Mupirocin

    • Bacitracin

  • Oral tedavi

    • TMP-SMX

    • Ciprofloxacin

    • Minocycline

    • Novobiocin

    • Rifampin

  • Topikal + oral tedavi


Hastane enfeksiyonlar nda sorun mikroorganizmalar

MRSA Enfeksiyonlarının Kontrolü Amaçlar

Hastane içi ve hastaneler arası yayılımı minimuma indirmek

Epidemilerin ortaya çıkmasını önlemek

Kontrol sistemleri geliştirirken dikkat edilmesi gerekenler:

Hastaneler arası MRSA prevalansı

Hasta popülasyonu

Kaynaklar

Endemik olgulara yaklaşım


Hastane enfeksiyonlar nda sorun mikroorganizmalar

MRSA’un epidemik ya da yüksek derecede endemik olduğu hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı

% 0,4-1

Hastanede yatan ve MRSA ile kolonize olan hastalarda MRSA enfeksiyonu gelişme oranı

% 30- 60


Hastane enfeksiyonlar nda sorun mikroorganizmalar

Avrupa’da Nozokomiyal hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı S. aureus Suşlarında Metisilin Direnci

Ülke MRSA (%)

İtalya %34,4

Fransa %33,6

İspanya %30,3

Belçika %25,1

Avusturya %21,6

Almanya %5,5

İsviçre %1,8

Hollanda %1,5

İsveç %0,3

Danimarka %0,1


Mrsa kontrol alt na al nmal m
MRSA Kontrol Altına Alınmalı mı? hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı

  • Nozokomiyal MRSA insidansı enfeksiyon kontrol programlarının etkinliğinin genel bir göstergesidir.

  • MRSA, hastane genelinde S. aureus enfeksiyonlarının insidansında artışa neden olur.

  • Morbidite ve mortalite: MRSA ile kolonize olan hastaların %30-60’ında enfeksiyon gelişir.

  • Ciddi MRSA enfeksiyonlarında tedavi seçenekleri kısıtlıdır.

    Am J Med 1999;106(5A):11S-18S.


Mrsa kontrol
MRSA Kontrolü hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı

  • Kontrol stratejisinin belirlenmesi:

    • Sorunun yaşandığı servis

    • Klinik enfeksiyonların sayısı ve türü

    • Sorunun boyutu, eski MRSA oranları

    • Kaynaklar

    • Hastanedeki antibiyotik kullanımı

  • Seçilebilecek stratejiler:

    • Minimal cevap

    • İntermediate cevap

    • Maksimum cevap (MRSA prevalansının çok düiük olduğu hastaneler için uygun):

      • Tek bir MRSA üremesinin ardından yoğun tarama ve kontrol çalışmalarının başlatılması

MRSA’nın endemik olduğu hastaneler

için uygun


Mrsa tarama k lt rleri
MRSA-Tarama Kültürleri hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı


Mrsa temas zolasyonu
MRSA hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı Temas İzolasyonu

  • Hasta tercihen tek kişilik bir odaya yerleştirilir.

  • Hastanın yerleştirilebileceği tek kişilik oda bulunmaması durumunda İnfeksiyon Kontrol Ekibi’nin önerileri doğrultusunda kohort uygulanabilir.

    • Kohort uygulanması mümkün değil ise İnfeksiyon Kontrol Ekibi’nin önerileri doğrultusunda yerleşim planı yapılır. Bu durumda temas izolasyonu uygulanan hasta ile aynı odaya yatırılacak hastalar altta yatan ciddi hastalığı olmayan ve hastanede kısa süre yatarak taburcu olması beklenen hastalar arasından seçilir.


Mrsa temas zolasyonu1
MRSA hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı Temas İzolasyonu

  • Tek kişilik veya iki kişilik odalarda yatmakta olan hastalar için oda kapısına, diğer yerlerde ilgili hastanın yatak başına (kolay görülebilecek bir yere) “Temas İzolasyonu Kartı” asılır.

  • Hasta odasına girdikten sonra hasta ile ve odasındaki yüzeylerle temas öncesinde steril olmayan, temiz eldiven giyilmeli, çıplak elle hasta temasından veya odadaki yüzeylerle temastan kaçınılmalıdır.


Mrsa temas zolasyonu2
MRSA hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı Temas İzolasyonu

  • Hasta üzerinde kirli bir alandan temiz bir alana geçerken (ter dışında diğer tüm vücut sıvı ve sekresyonları ile temas sonrasında) eldivenler değiştirilerek el hijyeni sağlanmalıdır.

  • Hasta odasını terk etmeden önce eldivenler çıkarılarak el hijyeni sağlanmalıdır.

  • El hijyeni sağlandıktan sonra hasta ile ve hasta odasındaki yüzeylerle temas edilmemelidir.


Mrsa temas zolasyonu3
MRSA hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı Temas İzolasyonu

  • Aşağıdaki durumlarda temas izolasyonundaki hastanın odasına girerken steril olmayan, temiz önlük giyilmelidir:

    • Hastanın inkontinansı veya diaresi var ise

    • İleostomisi, kolostomi, üzeri pansumanla kapatılmamış açık yara varlığında

    • Hasta sekresyonlarının personelin giysilerine sıçrama ihtimali olan her durumda

  • Odaya her giriş-çıkış için yeni ve temiz bir önlük kullanılmalıdır.


Mrsa temas zolasyonu4
MRSA hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı Temas İzolasyonu

  • Gerekli olmadıkça hasta izolasyon odası dışına çıkarılmamalıdır.

  • Hastanın transferini gerektiren durumlarda aşağıdaki önlemlerin alınması sağlanmalıdır:

    • izolasyonundaki hasta yürüyemiyor ise üzerine temiz bir çarşaf serilmiş tekerlekli sandalye veya sedye ile transfer edilmeli

    • Hastanın transfer sırasında eldiven ve/veya önlük giymesine gerek yok

    • Hasta transferini yapan kişinin hasta ile teması söz konusu değil ise eldiven ve/veya önlük giymesine gerek yoktur. Hasta ile temas ihtimali var ise bu durumda giymek üzere yanında eldiven bulundurmalıdır. Eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni sağlanmalı


Mrsa temas zolasyonu5
MRSA hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı Temas İzolasyonu

  • Temas izolasyonundaki hastalar için kullanılan tüm malzemeler (tansiyon aleti, steteskop, derece, vb.) mümkün olduğunca hastaya özel olmalı ve başka hastalar için kullanılmamalıdır.

  • Malzemelerin ortak kullanımı zorunlu ise başka bir hasta için kullanılmadan önce temizliği ve dezenfeksiyonu sağlanmalıdır.


Temas zolasyonunun etkinli i
Temas İzolasyonunun Etkinliği hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı

  • Otuzüç yataklı bir yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki MRSA salgınının kontrolü:

    • Temas izolasyonu uygulanan hastalardan diğer hastalara bulaş oranı : 0,009 bulaş/gün

    • Temas izolasyonu uygulanmayan hastalardan diğer hastalara bulaş oranı : 0,14 bulaş/gün

    • Temas izolasyonu bulaş oranını 16 kat azaltıyor.

      Am J Epidemiol 1996;143:496-504.


Mrsa kontrol programlar n n etkinli i
MRSA Kontrol Programlarının Etkinliği hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı

  • 1032 yataklı bir üniversite hastanesi, 26 yataklı dahiliye yoğun bakım ünitesi (DYBÜ)

  • 1990’ların başında MRSA oranı %40

  • DYBÜ’ne yatan hastalarda MRSA pozitifliğinin saptanması için selektif tarama:

    • MRSA prevalansının yüksek olduğu bilinen servislerden transfer edilen hastalar

    • MRSA için yüksek risk taşıyan ünitelerde yatış öyküsü

    • Son 5 yıl içinde majör cerrahi

    • MRSA ile kolonizasyon veya enfeksiyon öyküsü

      Clin Infect Dis 1998;27:543-50.


Mrsa kontrol programlar n n etkinli i1
MRSA Kontrol Programlarının Etkinliği hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı

  • Tarama kültürleri:

    • Burun + perine + aksilla (1993-1994)

    • Burun (1995-1996)

  • DYBÜ’ne ilk yatışta MRSA pozitiflik oranı %4

  • Tarama kültürleri ile saptanan olgular %55

  • Klinik örneklerden saptanan olgular %45

  • Temas izolasyonu

  • DYBÜ’de kazanılan MRSA kolonizasyonu veya enfeksiyonunda azalma (%5,6%2.6;p<0,001)

    Clin Infect Dis 1998;27:543-50.


Mrsa kontrol1
MRSA Kontrolü hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı

  • MRSA’nın endemik olduğu hastanelerde eradikasyon mümkün değil.

  • Seçilmiş hasta gruplarından aktif sürveyans kültürü alarak (genellikle burun kültürü) kolonize hastaların tespiti ve temas izolasyonu ile MRSA’nın endemik olduğu hastanelerde de başarılı kontrol programları yürütmek mümkün

    • MRSA oranlarında anlamlı azalma

    • Maliyet etkin


Vankomisin diren li enterokoklar vre

Vankomisin Dirençli Enterokoklar (VRE) hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı


Enterokoklar
Enterokoklar hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı

  • Bilinen en önemli endokardit etkenlerinden biri

  • 1970’li yıllardan itibaren nozokomiyal infeksiyon etkenleri arasındaki öneminde artış

  • Hastane ortamında kolaylıkla yaşayabilen mikroorganizmalar

    • Birçok antibiyotiğe karşı intrinsik direnç

    • Tüm antibiyotiklere karşı direnç geliştirebilme (mutasyon veya genetik materyal transferi)


Enterokokal enfeksiyonlar tedavi g l
Enterokokal Enfeksiyonlar hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı Tedavi Güçlüğü

  • Beta-laktam ve glikopeptid antibiyotiklerin bakterisidal etkisine tolerans

  • Bakterisidal sinerji için aminoglikozidlerle kombine kullanım gerekli

  • Beta-laktam veya glikopeptid + aminoglikozid kombinasyonundaki antibiyotiklerden herhangi birine direnç olması durumunda sinerjistik bakterisidal etki ortadan kalkar


Enterokokal enfeksiyonlar tedavi g l1
Enterokokal Enfeksiyonlar hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı Tedavi Güçlüğü

  • Bazı merkezlerde enterokok suşlarının %50’sinden fazlasında yüksek düzeyde aminoglikozid direnci

  • Penisilinlere yüksek derecede direnç

  • Tedavide kullanılabilecek antibiyotik seçenekleri oldukça kısıtlı

  • Kısa bir süre öncesine kadar en güvenle kullanılabilen antibiyotik vankomisin


Enterokoklarda vankomisin direnci
Enterokoklarda hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı Vankomisin Direnci

  • Vankomisine dirençli ilk enterokok (VRE) suşları

    • Uttley et al. Lancet 1988;1:57-8.

    • Leclercq et al. NEJM 1988;319:157-60.

  • Kısa süre içinde diğer Avrupa ülkelerine ve Amerika Birleşik Devletleri’ne (ABD) yayılım

  • VRE’ye bağlı çok sayıda hastane epidemisi


Enterokoklarda vankomisin direnci1

D-Ala-D-Ala yerine D-Ala-D-Lac veya D-Ala-D-Ser ile sonlanan peptidoglikan prekürsörleri

VanA

VanB

VanC

VanD

VanE

VanG

Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707.

McKessar SJ. Antimicrob Agents Chemother 2001;44:3224-8.

Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

Enterokoklarda Vankomisin Direnci


Hastane enfeksiyonlar nda sorun mikroorganizmalar

Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25. peptidoglikan prekürsörleri


Vankomisin diren li enterokoklar vre1
Vankomisin Dirençli Enterokoklar peptidoglikan prekürsörleri(VRE)

  • VanA tipi direnç

    • E. faecalis, E. faecium

    • Vankomisin MİK: >64 mg/l, Teikoplanin MİK: > 16 mg/l

    • VanA gen kümesi, Tn1546

      Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707.

      Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.


Vankomisin diren li enterokoklar vre2
Vankomisin Dirençli Enterokoklar peptidoglikan prekürsörleri(VRE)

  • Van B tipi direnç

    • E. faecalis, E. faecium

    • Vankomisin MİK: 4-1000 mg/l, Teikoplanin MİK: < 0,5 mg/l

    • Genellikle kromozom üzerinde, transfer edilebilir.

      Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707.

      Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.


Vankomisin diren li enterokoklar vre3
Vankomisin Dirençli Enterokoklar peptidoglikan prekürsörleri(VRE)

  • VanC tipi direnç

    • E. gallinarum, E. casseliflavus/E. flavescens

    • Vankomisin MİK: 2-32 mg/l, Teikoplanin MİK: < 0,5 mg/l

    • İntrinsik

    • Kromozomal

    • Transfer edilemez

      Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707.

      Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.


Vankomisin diren li enterokoklar vre4
Vankomisin Dirençli Enterokoklar peptidoglikan prekürsörleri(VRE)

  • VanD tipi direnç

    • E. faecium

    • Vankomisin MİK: 128 mg/l, Teikoplanin MİK: 4 mg/l

    • Trasfer edilemez

      Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707.

      Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.


Vankomisin diren li enterokoklar vre5
Vankomisin Dirençli Enterokoklar peptidoglikan prekürsörleri(VRE)

  • VanE tipi direnç

    • E. faecalis

    • Vankomisin MİK: 16 mg/l, Teikoplanin MİK: 0,5 mg/l

    • Transfer edilemez

      Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707.

      Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.


Vankomisin diren li enterokoklar vre6
Vankomisin Dirençli Enterokoklar peptidoglikan prekürsörleri(VRE)

  • VanG tipi direnç

    • E. faecalis

    • Vankomisin MİK: 12-16 mg/l, Teikoplanin MİK: 0,5 mg/l

    • Transfer edilemez.

      McKessar SJ. Antimicrob Agents Chemother 2001;44:3224-8.


Vankomisin diren li enterokoklar
Vankomisin Dirençli Enterokoklar peptidoglikan prekürsörleri


Vankomisin diren li enterokoklar1
Vankomisin Dirençli Enterokoklar peptidoglikan prekürsörleri


Vre epidemiyoloji
VRE-Epidemiyoloji peptidoglikan prekürsörleri

  • NNIS verilerine göre ABD’de nozokomiyal VRE infeksiyonlarının oranı:

    • 1989: %0,3

    • 1993: %7,9

    • 1997: %15

  • NNIS YBÜ’lerinde VRE:

    • 1998:%22,6

    • 1999:%25

    • 2003:%28,5

      Murray BE, Malathum K. Drug Resist Updates 1999;2:224-43.


Vre epidemiyoloji abd
VRE-Epidemiyoloji (ABD) peptidoglikan prekürsörleri

Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.


Vre epidemiyoloji1
VRE-Epidemiyoloji peptidoglikan prekürsörleri

  • ABD’de hastanede yatmakta olan hastalarda VRE ile intestinal kolonizasyon oranı oldukça yüksek (%5-%18)

  • Avrupa’da bu oran daha düşük

  • Avrupa’da hastane dışındaki popülasyonda VRE taşıyıcılığı %2-12

  • ABD’de hastane dışında VRE taşıyıcılığı yok.


Vre epidemiyoloji2
VRE-Epidemiyoloji peptidoglikan prekürsörleri

  • Avrupa’da VRE önemli bir nozokomiyal enfeksiyon etkeni değil (<%3)

  • İngiltere

    • 1987: 1 merkez

    • 1998: 136 merkez

  • Birçok Avrupa ülkesinden bildirilen VRE salgınları

    • İsveç, Polonya, İtalya, Almanya, Finlandiya, Yunanistan, Hollanda, Türkiye

      Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.


Hastane enfeksiyonlar nda sorun mikroorganizmalar

Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25. peptidoglikan prekürsörleri


Vre epidemiyoloji3
VRE-Epidemiyoloji peptidoglikan prekürsörleri

  • Avoparcin: Hayvan yemlerine eklenen bir glikopeptid antibiyotik

  • Avoparcin kullanımı:

    • Danimarka nüfusu 5,2 milyon

    • 1994’de tüketilen vankomisin 24 kg

    • 1994’de tüketilen avoparcin 24.000 kg

  • Avoparsin kullanımının yasaklanması

    • 1995: Danimarka ve Noveç

    • 1996: Almanya

    • 1997: Avrupa Birliği

      Wegener HC. Antimicrob Agents Chemother1998;42:3049.


Vre epidemiyoloji4
VRE-Epidemiyoloji peptidoglikan prekürsörleri

  • Bazı enterokok genogrupları spesifik bir virulans faktörü nedeniyle daha kolay yayılma özelliğine sahip (esp geni)

  • esp geninin saptanması epdemik suşların epidemik olmayan suşlardan ayrılmasında faydalı olabilir.

    Baldassarri L, et al.Lancet 2001;357:2001-6.

    Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.


Vre t rkiye
VRE-Türkiye peptidoglikan prekürsörleri

  • İlk olgu: Akdeniz Üniversitesi Hastanesi

  • GATA

  • İstanbul

  • Ankara

  • İzmir

  • Bursa

    Vural T, et al. ANKEM Dergisi 1999;13(1):1-5.

    Öngen B, et al. ANKEM Dergisi 1999;13(4):501-5.

    Başustaoğlu et al. Emerg Infect Dis 2001;7(1):160-1.

    Özakın C et al. Hastane infeksiyonları Dergisi 2002:4

    Arda B, et al. Hastane infeksiyonları Dergisi 2002:4

    Çolak et al. JAC 2002;50:397-401.


Vre risk fakt rleri
VRE-Risk Faktörleri peptidoglikan prekürsörleri

  • Yoğun bakım hastaları

  • Uzun süre hastanede yatan tüm hastalar

  • Altta yatan önemli bir hastalığı olan tüm hastalar (kronik böbrek yetmezliği, malignansi, organ transplantasyonu, vb.)

  • Artmış APACHE II skoru

  • Önceden antibiyotik kullanmış olma

  • Oral ve İV vankomisin kullanımı


Vre risk fakt rleri1
VRE-Risk Faktörleri peptidoglikan prekürsörleri

  • Antianaerobik etkinliği olan antibiyotiklerle tedavi

  • VRE ile kontamine olmuş tıbbi aletlere maruz kalma (örneğin elektronik termometreler)

  • Bilinen bir VRE olgusunun yakınında yatma

  • Aynı çalışma periyodu içinde VRE’li bir hastaya bakım veren bir hemşire tarafında bakım verilmesi


Risk fakt rleri multivariate analiz sonu lar
Risk Faktörleri peptidoglikan prekürsörleriMultivariate Analiz Sonuçları

  • Vankomisin kullanımı

  • Uzun süreli hospitalizasyon

  • Yoğun bakım ünitesinde uzun süre yatma

  • Üçüncü kuşak sefalosporin kullanımı

  • Enteral beslenme

  • Kolonizasyon yoğunluğu

    • Bir YBÜ’de VRE ile kolonize hasta oranı %50’nin üzerine çıktığında diğerhastalara VRE bulaşma riski artar

      Mayhall CG. Infect Control Hosp Epidemidol 2002;23(8):420-3.

      Cetinkaya Y et al. Clin Infect Dis 2002;35:935-42.


Risk fakt rleri multivariate analiz sonu lar1
Risk Faktörleri peptidoglikan prekürsörleriMultivariate Analiz Sonuçları

  • Karaciğer transplantasyonunu takiben cerrahi reeksplorasyon ihtiyacı

  • Sukralfat

  • Antasitler

  • Hastane içinde bir servisten diğerine transfer edilme

    Mayhall CG. Infect Control Hosp Epidemidol 2002;23(8):420-3.

    Cetinkaya Y et al. Clin Infect Dis 2002;35:935-42.


Vre kolonizasyon enfeksiyon
VRE peptidoglikan prekürsörleriKolonizasyon-Enfeksiyon

  • VRE sorunu olan merkezlerde hastaların çoğunda sadece kolonizasyon mevcut.

  • Kolonize/enfekte hasta oranı:10/1’e kadar çıkabilir.

  • Enfeksiyonlar sıklıkla altta yatan ağır bir hastalığı olan, genel durumu ileri derecede bozuk hasta grubunda ortaya çıkar.

  • Sağlıklı kişilerde kolonizasyon ciddi bir enfeksiyon riski oluşturmaz.


Vre rezervuarlar
VRE-Rezervuarlar peptidoglikan prekürsörleri

  • Avrupa ülkelerinde hayvanlarda ve hospitalizasyon öyküsü olmayan insanlarda VRE ile Gİ kolonizasyon sık (hayvan yemlerine avoparcin eklenmesi)

  • ABD’de en önemli rezervuar hastanede yatmakta olan hastalardaki gastrointestinal (Gİ) sistem kolonizasyonudur.

  • VRE kolonizasyonunu saptamak için en güvenilir yol Gİ sistemin araştırılmasıdır.


Vre rezervuarlar1
VRE-Rezervuarlar peptidoglikan prekürsörleri

  • Perianal sürüntü kültürlerinin duyarlılık ve özgüllüğü rektal kültürlerinki kadar yüksek.

  • VRE, sıcak, soğuk ve diğer ortam koşullarına dirençli, cansız yüzeyler üzerinde uzun süre yaşayabilir.

  • VRE ile enfekte ve/veya kolonize hastaların odalarındaki yüzeyler ve tıbbi cihazlar sıklıkla kontamine olur.


Vre rezervuarlar2
VRE-Rezervuarlar peptidoglikan prekürsörleri

  • Diyaresi olan hastaların odasında kontaminasyon daha yoğun.

  • VRE kolonizasyonu taburculuğu takiben haftalar ya da aylar boyunca devam edebilir.

  • Önceden VRE-pozitif olduğu bilinen hastalar yeniden hastaneye yattıklarında önemli bir rezervuar oluşturur.


Vre bula yollar
VRE-Bulaş Yolları peptidoglikan prekürsörleri

  • En önemli bulaş aracı sağlık pesonelinin elleri

  • VRE ile kontamine olmuş tıbbi cihazlar ve yüzeylar


Vre tedavi se enekleri
VRE-Tedavi Seçenekleri peptidoglikan prekürsörleri

  • Antibiyotik kombinasyonları

  • Dalfopristin-quinupristin

  • Linezolid

  • Everninomisin

  • Henüz klinik kulanıma girmeyen antibiyotikler

  • DİRENÇ


Vre korunma ve kontrol
VRE-Korunma ve Kontrol peptidoglikan prekürsörleri

Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) önerileri

  • Uygun vankomisin kullanımı

  • Hastane personelinin eğitimi

  • Mikrobiyoloji laboratuvarının etkin kullanımı

  • Kontrol önlemlerine uyulması

    Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105-13.


Hastane enfeksiyonlar nda sorun mikroorganizmalar

Vankomisin kullanımının uygun olduğu durumlar: peptidoglikan prekürsörleri

  • Beta-laktam antibiyotiklere dirençli gram-pozitif mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonlar

  • Beta-laktam antibiyotiklere karşı ciddi alerji

  • Metronidazole yanıt vermeyen veya çok ağır seyreden antibiyotiğe bağlı ishal olguları

  • Enfektif endokardit profilaksisi (AHA önerileri)

  • MRSA veya MRSE oranlarının yüksek olduğu merkezlerde protez cihaz implantasyonu içeren majör cerrahi girişimler

    Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105-13.


Vankomisin kullan m ndan ka n lmas gereken durumlar
Vankomisin Kullanımından Kaçınılması Gereken Durumlar: peptidoglikan prekürsörleri

  • Rutin cerrahi profilaksi

  • Febril nötropenik hastaların empirik tedavisi

  • Kan kültürlerindeki tek bir MRSE üremesi

  • Periferik veya santral venöz kateteri olan hastalarda profilaktik kullanım

  • Gİ sistemin selektif dekontaminasyonu

  • Empirik olarak başlanan vankomisin tedavisine kültürde beta-laktam dirençli mikroorganizma izole edilmemiş olmasına rağmen devam edilmesi


Vankomisin kullan m ndan ka n lmas gereken durumlar1
Vankomisin Kullanımından Kaçınılması Gereken Durumlar: peptidoglikan prekürsörleri

  • Antibiyotiğe bağlı ishalin primer tedavisi

  • MRSA kolonizasyonunun eradikasyonu

  • Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde rutin profilaksi

  • Devamlı ambulatuar diyaliz veya hemodiyaliz uygulanan hastalarda rutin profilaksi

  • Böbrek yetmezliği olan hastalarda beta-laktamlara duyarlı enfeksiyonların tedavisi

  • Vankomisin içeren solüsyonların irrigasyon amacıyla ya da topikal olarak kullanılması


Korunma ve kontrol
Korunma ve Kontrol peptidoglikan prekürsörleri

Eğitim programı

  • Yayılımın önlenmesinde büyük önem taşır

  • Konsültan ve asistan doktorlar, hemşire, öğrenci, laboratuvar personeli, eczacı, temizlik işlerinden ve hasta bakımından sorumlu diğer tüm personeli kapsayacaksüreklieğitim

  • VRE’nin önemi (maliyet, tedavi güçlüğü, vb.), epidemiyoloji ve kontrol önlemleri


Korunma ve kontrol1
Korunma ve Kontrol peptidoglikan prekürsörleri

Mikrobiyoloji Laboratuvarının Rolü

  • Tüm kontrol çalışmaları laboratuvardan gelen sonuçlara göre yönlendirilir.

  • Hızlı ve doğru sonuç

  • Mikrobiyoloji laboratuvarı-enfeksiyon kontrol bölümü arasında iyi iletişim

  • VRE’nin bir kez izole edildiği her hastanede tüm örneklerden üreyen enterokokların vankomisin duyarlılığı yönünden test edilmesi

  • Moleküler biyolojik yöntemler


Vre s rveyans k lt rleri
VRE peptidoglikan prekürsörleriSürveyans Kültürleri

  • Gastrointestinal kolonizasyonu saptamaya yönelik olmalı

  • Başarılı bir VRE kontrol programının en önemli bölümlerinden biri

  • Sınırlı (her yeni VRE olgusu ile aynı odada yatmakta olan hastaların taranması) ya da geniş kapsamlı sürveyans

  • Seçici besi yeri kullanılması


Kontrol nlemleri
Kontrol Önlemleri peptidoglikan prekürsörleri

  • Erken taburculuk

    • Hastanın klinik durumu uygunsa alınması gereken ilk önlem

  • Sıkı temas izolasyonu

  • El hijyeni

  • Aktif sürveyans

  • Odalar arasında eşya ve tıbbi malzeme transferinin önlenmesi

  • Yüzey ve dezenfeksiyonu

  • Hasta kayıtlarının işaretlenmesi


S k temas zolasyonu
Sıkı Temas İzolasyonu peptidoglikan prekürsörleri

  • Hasta tercihen tek kişilik bir odaya yerleştirilir.

  • Hastanın yerleştirilebileceği tek kişilik oda bulunmaması durumunda Enfeksiyon Kontrol Ekibi’nin önerileri doğrultusunda kohort uygulanabilir.

    • Kohort uygulanması da mümkün değil ise Enfeksiyon Kontrol Ekibi’nin önerileri doğrultusunda yerleşim planı yapılır.


S k temas zolasyonu1
Sıkı Temas İzolasyonu peptidoglikan prekürsörleri

  • Tek kişilik veya iki kişilik odalarda yatmakta olan hastalar için oda kapısına, diğer yerlerde ilgili hastanın yatak başına (kolay görülebilecek bir yere) “Sıkı Temas İzolasyonu Kartı” asılır.

  • Hasta odasına girerken steril olmayan, temiz eldiven ve önlük giyilmelidir.

    • Odaya her giriş-çıkış için yeni ve temiz bir önlük kullanılmalıdır.

  • Hasta üzerinde kirli bir alandan temiz bir alana geçerken (ter dışında diğer tüm vücut sıvı ve salgıları ile temas sonrasında) eldivenler değiştirilerek el hijyeni sağlanmalıdır.


S k temas zolasyonu2
Sıkı Temas İzolasyonu peptidoglikan prekürsörleri

  • Hasta odasını terk etmeden önce eldivenler ve önlük çıkarılarak göre el hijyeni sağlanmalıdır.

  • Önlük çıkarıldıktan ve el hijyeni sağlandıktan sonra hasta ile ve hasta odasındaki yüzeylerle temas edilmemelidir.

  • Kullanılan eldivenler ve önlük oda dışına çıkarılmamalıdır.

  • Tek kullanımlık eldiven ve önlükler tıbbi atık olarak ortamdan uzaklaştırılmalıdır.

  • Kumaş önlükler her kullanım sonrasında sıcak su ve deterjanla yıkandıktan sonra tekrar kullanıma sunulmalıdır.

    • Diğer çamaşırlarla birlikte yıkanabilir, ayrı yıkamaya gerek yok


S k temas zolasyonu3
Sıkı Temas İzolasyonu peptidoglikan prekürsörleri

  • Gerekli olmadıkça hasta izolasyon odası dışına çıkarılmamalıdır.

  • Hastanın transferini gerektiren durumlarda diğer hastalara bulaş riskini ve ortam kontaminasyonunu minimum düzeyde tutmak amacı ile aşağıdaki önlemlerin alınması sağlanmalıdır:

    • Hasta yürüyemiyor ise üzerine temiz bir çarşaf serilmiş tekerlekli sandalye veya sedye ile transfer edilmeli

    • Hastanın transfer sırasında eldiven ve/veya önlük giymesine gerek yok

    • Hasta transferini yapan kişi eldiven ve önlük giymelidir. Eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni sağlanmalı


S k temas zolasyonu4
Sıkı Temas İzolasyonu peptidoglikan prekürsörleri

  • Sıkı temas izolasyonuna birer hafta arayla alınan üç perirektal veya gaita kültürü sonucu negatif bulunana kadar devam edilir.

  • Sıkı temas izolasyonundaki hastalar için kullanılan tüm malzemeler (tansiyon aleti, steteskop, derece, vb.) mümkün olduğunca hastaya özel (veya kohorttaki hastalara özel) olmalı ve başka hastalar için kullanılmamalıdır.

    • Malzemelerin ortak kullanımı zorunlu ise başka bir hasta için kullanılmadan önce temizliği ve dezenfeksiyonu sağlanmalıdır.


Kontrol nlemleri1
Kontrol Önlemleri peptidoglikan prekürsörleri

  • Aktif sürveyans:

    • VRE riski yüksek olan hastalar için aktif sürveyans programı

      • Haftada bir kez perirektal kültür veya gaita kültürü: Seçici base yeri kullanılmalı

      • Sürveyans için PCR da kullanılabilir: Daha hızlı sonuç, daha pahalı

    • Vaka bulunduğu sürece haftada bir sürveyansa devam edilir

    • Dört hafta üst üste VRE-pozitif vaka çıkmaması durumunda sürveyans sıklığı azaltılır (ayda bir)


Kontrol nlemleri2
Kontrol Önlemleri peptidoglikan prekürsörleri

  • Yüzey temizliği ve dezenfeksiyonu:

    • Hasta odasında bulunan elle sık temas eden ve/veya vücut sıvı/salgıları ile kirlenen tüm yüzeyler her vardiyada en az bir kez temizlenip dezenfekte edilmelidir.

    • YBÜ’lerde hasta odasının dışında kalan alanlarda da benzer uygulama yapılmalıdır.

    • Ortam temizliği ve dezenfeksiyonunun etkinliğini kontrol etmek için elle sık temas eden yüzeylerden kültür alınmalıdır.

    • Ortam kültürleri haftalık sürveyans kültürleri ile birlikte alınmalı, sonuçları servis personeli ve temizlik ekibi ile paylaşılmalıdır.


Kontrol nlemleri3
Kontrol Önlemleri peptidoglikan prekürsörleri

  • VRE-pozitif bir hastanın taburculuğunu veya başka bir servise transferini takiben odasındaki elle sık temas eden ve/veya vücut sıvı/salgıları ile kirlenen tüm yüzeyler temizlenip dezenfekte edilmeli ve elle sık temas eden yüzeylerden kültür alınmalıdır.

    • Tercihen ortam kültürlerinin temiz olduğu görülene kadar odaya yeni hasta kabul edilmemelidir.

    • Kültür sonuçlarını beklemek mümkün değil ise oda iki kez temizlenip dezenfekte edildikten sonra yeni hasta alınmalıdır.


Kontroll antibiyotik kullan m
Kontrollü Antibiyotik Kullanımı peptidoglikan prekürsörleri

  • VRE sorunu olan bir hastanede kontrollü antibiyotik kullanımı :

    • Sefotaksim, vankomisin ve klindamisin kullanımı için infeksiyon hastalıklarının onayı

    • Sonuçlar: Önce Sonra

      Sefotaksim kullanımı 1597 252

      Klindamisin kullanımı 876 172

      Vankomisin kullanımı 540 358

      Klinik kültürler (hasta/ay) 5,4 3,3

      Sürveyans kültürleri %47 %15

      Clin Infect Dis 1996;23:1020-5.



O ul diren li gram negatif basiller

Çoğul Dirençli 2002;23(8):420-3.Gram-Negatif Basiller


Gsbl ta yan bakterilerin klinikte yaratt sorunlar
GSBL Taşıyan Bakterilerin Klinikte Yarattığı Sorunlar 2002;23(8):420-3.

  • Özellikle YBÜ’lerde epidemiler

  • Geniş spektrumlu penisilinler, aztreonam, 3. ve 4. kuşak seaflosorinlere karşı çapraz direnç gelişimi

  • Eş zamanlı kinolon ve aminoglikozid direnci

  • Laboratuvar tanısında sorunlar

  • Yüksek mortalite

Clin Infect Dis 2001;32:1162.


Gsbl ta yan bakterilerle kolonizasyon in risk fakt rleri
GSBL Taşıyan Bakterilerle Kolonizasyon İçin Risk Faktörleri

  • YBÜ’de yatma

  • Yakın zamanda geçirilmiş cerrahi

  • İnvaziv işleme maruz kalma

  • Hastanede uzun süre yatma

  • Geniş spektrumlu beta-laktam veya diğer antibiyotiklerin kullanımı

  • Nötropeni

N Engl J Med 2005;352:380.


Gsbl sentry 13 000 e coli izolat 1997 1999
GSBL: SENTRY Faktörleri>13.000 E. coli izolatı (1997-1999)

Clin Infect Dis 2001;32:S94.


Gsbl sentry 4 000 k pneumoniae izolat 1997 1999
GSBL: SENTRY Faktörleri>4.000 K. Pneumoniae izolatı (1997-1999)

Clin Infect Dis 2001;32:S94.


O ul diren li nonfermentatifler benzerlikler
Çoğul Dirençli Nonfermentatifler FaktörleriBenzerlikler

  • Tümünde artan sıklık

  • Benzer risk faktörleri

    • YBÜ’de yatma

    • Altta yatan hastalığın ciddiyeti

    • İnvaziv işlemler

    • Önceden antibiyotik kullanımı

  • Horizontal bulaş ve klonalite

    • Çevre kontaminasyonu (Cansız yüzeyler)

    • Yüzeylerde uzun süre canıl kalma

    • Sağlık çalışanlarında kolonizasyon

    • Kolonize ve infekte hastalar

  • Mortalite artışı


O ul diren li gram negatif basiller risk fakt rleri

Yaş Faktörleri

Hastanede yatış süresi

YBÜ’ye yatış öyküsü

Böbrek yetmezliği

İmmünsupresyon

Nötropeni

Hematolojik malignansi

Solid organ nakli

Kemik iliği nakli

AIDS

Geçirilmiş cerrahi

Antibiyotikler*

Sınıf/Sayı/Süre

Santral venöz kateter

Üriner kateter

Daha önceden kolonizasyon

Başka bir kaynağa maruz kalma*:

Enfekte/kolonize hasta

Cansız yüzey

Sağlık çalışanı

Çoğul Dirençli Gram-Negatif BasillerRisk Faktörleri

*Değiştirilebilir faktörler


O ul diren li gram negatif basiller kontrol
Çoğul Dirençli Gram-Negatif Basiller FaktörleriKontrol

  • Sürveyans kültürleri

    • Birden fazla vücut bölgesinden alınması gerekli (periraktal, orofaringeal, endotrakeal, inguinal, yara)

    • Standart bir yöntem tanımlanmaış

    • Sonderece emek yoğun

  • Temas izolasyonu

  • Kohort uygulaması (hasta, hemşire, doktor)

  • Ortam temizliği ve dezenfeksiyonu

  • Kontrollü antibiyotik kullanımı